挤压伤及挤压综合ppt课件

定义
挤压伤是指躯干、四肢等人体肌肉丰富的部位
受重物挤压一段时间后，筋膜间室内的肌肉缺血、 变性、坏死，组织间隙出血、水肿，筋膜腔内压 力升高。临床上表现为受压部位的肿胀、感觉迟 钝，运动障碍，以及肌红蛋白血症和一过性肌红 蛋白尿。当病人受压部位解除外部挤压后，而出 现全身微循环障碍，由于肾小球滤过率降低，肾 小管阻塞、变性、坏死，出现肌红蛋白尿、高血 钾和急性肾功能衰竭为主要特征的临床征候群称 为挤压综合症。
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挤压综合征的临床表现
• 全身一般情况 • 肌红蛋白尿 • 尿量
早期尿量明显减少，每日尿量少于400ml为无 尿；少于100ml为尿闭。尿比重升高，尿液呈酸 性。如果没有并发严重高血钾症、氮质血症或其 他严重合并症，约一周左右进入多尿期，尿比重 下降，最后可固定在1.010左右。挤压部位发生 感染、坏疽，或并发全身感染时，已进入多尿期 的病人又可复转到少尿期，或者不出现多尿期。 部分病人即使进入多尿期，也可以因为严重的全 身感染、尿毒症、全身多脏器衰竭及抢救不及时 而死亡。
常由肾脏排泄，潴留于血中产生中毒症状，严重者BUN上 升迅速可达25mmol/24h
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病史
• 肢体肿胀程度与挤压持续时间、挤压物的重量有关。应注 意询问患者肢体受压的范围和挤压时间，肢体解除压迫后 肿胀时间和肿胀程度，受伤后病人的精神状态、有无意识 障碍、有无恶心、呕吐。观察尿量及尿色。红棕色、深褐 色或茶色尿应高度怀疑肌红蛋白尿。
• 神经 筋膜腔内肌肉肿胀最明显部位的神经受压、缺血， 范围与肌肉损伤范围一致
• 肾脏 发生挤压综合征时，肾脏肿大，肾切面皮质苍白、 潮湿、发亮、增厚，髓质呈暗红色。显微镜下观察整个肾 单位及间质均有充血、水肿和渗出
• 其他脏器的病理变化 主要表现为脏器组织细胞间质水肿、 弥散性小出血灶
• 挤压综合征还可合并脂肪栓塞、DIC和多器官功能衰竭 （MSOF），出现相应的全身与局部脏器的病理变化
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病因
• 四肢创伤 • 肢体受重压 • 血管损伤后肢体缺血坏死 • 身体自压 • 烧伤 • 医源性损伤
一类为处置失当 另一类为治疗措施的并发症
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病理解剖学变化
• 皮肤 挤压部位的皮肤紧张、发亮
• 肌肉 受挤压的肌肉挫伤、淤血
• 血管 毛细血管广泛损伤，管壁内皮破损，平滑肌纤维断 裂
肌肉缺血时间对病程的影响
缺血２－４小时便发生肌肉功能障碍。 正常体温条件下，肌肉完全缺血６小时，肌细胞便出现坏死。因
此，当肌肉持续受压６小时以上时，即便没有挤压伤，也会出现 缺血性损伤。
肌肉缺血４－８小时，即可发现明显的肌红蛋白尿，循环恢复３ 小时后达最高峰，可持续１２小时。
肢体持续缺血１２小时以上，神经、肌肉发生不可逆性病理损害。
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发病机制
挤压伤及挤压综合征的病理基础为缺血、再灌注 损伤。是以受压部位肌肉组织的缺血、变性、坏 死为基本病理变化，继而组织间隙出血、水肿， 筋膜腔室内压升高。当局部压迫解除后，组织发 生再灌注损伤，最后导致急性肾功能衰竭。
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臀部挤压伤
臀部挤压伤常见于臀部挤压、殴打伤后，
也可见于长时间自重压迫，如服用过量安 眠药长时间昏睡。主要症状为臀部皮肤红 斑、硬结、肿胀及疼痛，下肢无力，活动 受限。被动屈髋时引起剧烈疼痛。如果坐 骨神经受到挤压，可出现神经支配区域感 觉障碍，肌力减退，跟腱反射减弱或消失。
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• 关于筋膜腔切开减压的临界组织压力值，尚未形 成一致意见。实验研究报告引起筋膜间隔内组织 变性、坏死的组织压力值相差较大。可能与实验 模型、实验方法和测压手段不同有关系。目前临 床用作筋膜腔切开减压的参考值指标为：（1） 组织压达到30mmHg以上。（2）组织压比舒张压 低20—40mmHg。但临床应根据患者全身情况、局 部症状与体征，结合筋膜腔内压力测定值，尤其 是动态变化结果，适时掌握手术指征。
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前臂挤压伤
前臂分为背侧和掌侧筋膜腔，掌侧挤压伤
多见。前臂掌侧筋膜腔内包括前臂屈肌、 旋前圆肌、尺动脉、桡动脉、正中神经和 尺神经。挤压伤时出现屈拇、屈指无力， 被动伸拇、伸指时引起疼痛。筋膜腔内压 力明显增高时出现正中神经和尺神经症状， 手掌侧感觉减退。
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小腿挤压伤
小腿有四个筋膜腔，前侧筋膜腔称胫前筋膜腔，此筋膜腔 内的重要结构有伸拇、伸趾肌，胫前肌，腓深神经，胫前 动脉。小腿前侧筋膜腔受，腔内压力增高，主要表现为小 腿前外侧皮肤紧张、压痛、红肿、水疱，伸拇、伸趾困难， 被动屈曲各趾时引起小腿前外侧剧烈疼痛。皮肤感觉障碍 区主要位于第1、2锗骨间。足背动脉搏动正常或减弱，筋 膜腔内压力明显增高时足背动脉搏动消失；外侧筋膜腔主 要结构有腓骨长肌、腓骨短肌、腓浅神经。受伤时足踝外 翻受限，被动内翻足引起疼痛。小腿压痛和皮肤紧张区域 位于腓骨外侧；后侧分为浅筋膜腔和深筋膜腔。浅筋膜腔 内主要结构为小腿三头肌，临床表现为小腿后侧肿胀、压 痛，足踝屈曲，被动背伸踝关节时小腿后侧疼痛并有阻抗； 深筋膜腔主要结构有屈趾肌、胫后肌，胫后神经和胫后动 脉。压痛点位于小腿内侧，跟腱与胫骨内侧缘之间。小腿 后侧深压痛，足趾屈曲，被动伸趾时引起疼痛，麻木区位 于足底内侧。
临床分型
伤后伴有肌肉缺血坏死，并不一定发 生挤压综合征，只有在肌肉缺血坏死 的容量达到一定程度时，才发生典型 的临床经过。因此，有人按伤情转复、 骨筋膜室肌肉受累的容量和相应的化 验检查结果不同，将挤压综合征分为 三级：
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• 高钾血症 血钾浓度＞5.6mmol/L • 氮质血症 • 代谢性酸中毒 • 高血磷、低血钙
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大腿挤压伤
大腿筋膜腔容积较大，髂胫束较坚韧，而肌间隔
和大腿深筋膜对筋膜腔内组织的限制作用较弱， 临床挤压伤发病率相对较低。股四头肌筋膜腔由 股外侧肌与股二头肌之间的外侧间隔和股内侧肌 与内收肌群间的内侧肌间隔，连接阔筋膜，围绕 股四头肌而形成。由于大腿筋膜腔的解剖特点， 腔内压力升高相对缓慢，神经挤压症状常不明显， 常见的症状有大腿前侧疼痛，局部肿胀，皮肤张 力大，病变可局限于一侧肌肉。膝关节屈曲受限， 被动屈膝时，大腿前侧剧痛。
• 近年来自身体重压迫，手术体位压迫，过量服用安眠药致 长期昏睡，手术时上气压止血带，小夹板、石膏固定，应 用抗休克裤等引起的挤压伤及挤压综合征的报道较多。对 这类病人应了解肢体受压程度及持续时间。医源性因素应 了解使用情况，压力大小，与临床症状、体征的关系，正 确判断病情。另外，软组织钝挫伤、肌腱撕脱伤，亦可导 致挤压伤，应引起临床医生的警惕。
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பைடு நூலகம்
上臂挤压伤
上臂挤压伤较少见，多系重物压迫或因服用过量
的安眠药、中毒等身体自压所致，上臂内侧肌间 隔和外侧肌间隔将上臂分为前、后两个筋膜腔。 前侧筋膜腔内有肱二头肌喙肱肌、肱肌、肱桡肌、 桡侧伸腕长肌的起始部。肱动脉、肱静脉、贵要 静脉、正中神经、桡神经都穿过上臂前侧筋膜腔。 受挤压伤时，出现上臂前侧的肿胀、疼痛，肘关 节呈半屈曲位，上臂前侧皮肤张力高、压痛，被 动伸肘时上臂屈侧剧痛。挤压、缺血严重时可累 积正中神经和桡神经，出现其支配区域的感觉、 运动障碍。后侧筋膜腔内有肱三头肌、肱深动脉、 尺神经。挤压伤时出现上臂后侧肿痛，肘关节活 动受限，被动屈肘时上臂后侧剧痛。
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筋膜腔内压力的测量
• 筋膜腔内压力升高是挤压伤后组织一系列 病理改变的结局，也是决定临床诊断、治 疗及判定预后的重要指标。近年来，各国 学者研究设计了多种测量筋膜腔内压力的 方法，临床较常用的有穿刺测压法，此法 操作简便，设备简单，但受各种因素的影 响，误差较大；灯芯纤维导管测压法、裂 隙导管测压法测量准确性较高，可连续测 压、但设备昂贵。
• 细胞代谢障碍 挤压综合征时，维持细胞膜电位的“钠 泵”功能障碍，影响细胞内、外离子的转运，细胞内水钠 离子、氯离子增加，钾离子由细胞内漏出
• 能量代谢障碍
蛋白质不断分解 高血糖症
• 高血钾 挤压坏死的肌肉释放大量的钾离子，肾功能障碍 时，钾排出受阻，出现高钾血症
• 高血磷 • 氮质血症 组织破坏和创伤后高分解代谢产生的氮不能正
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病理生理变化
• 代谢性酸中毒 由于肾功能障碍，酸性代谢产物排出受 阻，在体内堆积、体内缓冲机制不能代偿时，血液PH值下 降，出现代谢性酸中毒
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挤压伤及挤压综合症
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