脊髓损伤的康复治疗进展

脊髓损伤的康复治疗进展
脊髓损伤（SCI）是指由于各种原因引起的脊髓结构、功能的损害，造成损伤水平以下运动、感觉、自主神经功能障碍。

据流行病学调查，外伤性脊髓损伤的发病率因各国情况不同而有差别，发达国家比发展中国家发病率高。

美国发病率为20/100万—45/100万，患病率为900/100万。

中国北京地区的调查资料显示，年发病率为68/100万左右。

各国统计资料显示脊髓损伤均以青壮年为主，年龄在40岁以下者约占80%[1]。

鉴于脊髓损伤的高发病率，及其造成的四肢瘫、截瘫等严重影响患者的日常生活自理能力，降低患者的生活质量，给其家庭和社会带来沉重负担。

脊髓损伤的防治刻不容缓，其康复治疗更是重中之重。

作者针对脊髓损伤的康复治疗进行综述，旨在对康复治疗在脊髓损伤中的实际应用及进展进行归纳总结。

1 SCI康复评定
SCI后如何最大限度地恢复肢体残存功能,提高患者的生活质量,建立站立或行走功能,减少并发症,是康复治疗的重要内容,也是对SCI患者治疗的重要环节[2]。

因此SCI在进行康复治疗前，进行系统完善的的SCI康复评定，详细了解患者的损伤程度和神经损伤平面，运动功能、感觉功能、ADL能力的情况及患者功能恢复的预测。

这样才能制定完善的康复训练计划，最大限度使患者康复。

2 关于SCI康复治疗的一些现状和进展
2.1肌力训练
SCI后由于肌肉的失神经支配和肌肉失用导致的肌肉萎缩和肌力减退，使其功能康复受到影响。

通过合理的持之以恒的肌力训练延缓和减少肌肉萎缩，恢复肌力。

肌力训练的目标是使肌力达到3级以上。

目前已证实每周规则功能性电刺激诱导的下肢踏车运动能明显增加SCI患者下肢肌肉的横截面积和肌肉组织与脂肪组织的比率，可使肌力更好地恢复。

另外有研究发现B2受体激动剂和功能性电刺激合用不仅能够延缓和减少肌肉萎缩，而且能够增加肌肉的做功能力。

有学者认为药物和电刺激相结合可能是未来完全性SCI患者肌力恢复的研究发展方向之一[3]。

2.2步行功能的康复
步行功能的恢复主要靠正确合理地应用步行矫正器训练。

行走时要求上体正直、步伐稳定、步速均匀。

过去胸段及胸段以上的完全性截瘫患者大部分终生是靠轮椅活动，只有L1水平以下的完全性截瘫经过训练才有获得站立及实用性步行的可能。

近年来由于康复工程、康复生物力学、康复训练、康复器械，特别是步行矫正器的发展与进步，使T4以下的截瘫患者站立起来，并具有实用性步行能力,使患者回归社会及参与社会活动成为可能[4]。

目前步行矫正器主要分有、无助动功能两种类型，减重步行训练装置应用使SCI患者步行训练变得更容易；近年来我国的往复式截瘫步行器，是在路易斯安那型往复式步态矫正器的基础上，结合国人体型和英国设计的ARGO自动解锁功能而自行设计的，经临床初步使用，效果良好；由于SCI患者有氧能力明显下降，此乃SCI患者步行功能康复的重要限制，最近较多学者提出在SCI康复的过程中应加强提高有氧能力的训练[5]。

2.3心理康复
SCI给患者在精神上带来了难以描述的痛苦，而且SCI患者伤后一部分患者会出现严重的焦虑和抑郁，并且维持很长一段时间，此阶段患者会出现心理和行为倒退。

因此心理治疗是非常有必要的。

康复工作绝不仅限于功能训练，还要强调患者在心理社会方面的适应。

目前常用的康复心理治疗方法有：①支持性心理治疗：通过治疗者对患者的指导、劝解、鼓励、安慰和疏导的方法来支持和协助患者处理问题；②行为疗法和操作条件技术：帮助患者消除和建立某种行为及用奖励—强化法和处罚—消除法矫正儿童的不良行为；③认知疗法：发掘错误的认知，加以分析、批判，代之以合理现实的认知，从而解除患者痛苦，使之更好地适应现实环境；④社会技能训练：用于矫正各种行为问题和增进社会适应能力；⑤生物反馈法：通过现代生理科学仪器，训练患者学习利用反馈信息调整自身的心理、生理活动，使疾病得到治疗和康复[6]。

Craig AR等研究发现约30%的SCI患者到伤后2年，其焦虑和抑郁评分仍处于较高水平，故主张在康复期应对患者进行心理支持。

Ashley R等对28例SCI患者在伤后进行集体认知行为治疗，发现在伤后两年治疗组与对照组比较焦虑和抑郁症状表现明显较轻，且此项治疗可能早期中断心理紧张和焦虑的恶性循环，使患者配合其他治疗，促进其早日康复[7]。

2.4大、小便功能障碍的康复
SCI不仅严重损害了患者的运动和感觉功能，而且使其排尿和排便括约肌功能发生障碍，形成神经源性膀胧和神经性大肠，严重影响患者的生活质量，同时可能继发感染，最终可能导致肾功能衰竭。

对于储留型排尿功能障碍者的尿道管理，普遍认为采用间歇性清洁导尿不会增加尿道感最常用的尿道管理方法之一。

近年来有学者发现用阻止神经肌肉接头处乙酞胆碱的释放的肉毒素A和辣椒毒素能明显提高膀胧逼尿肌与膀胧括约肌的协同性，同时也能够调整肠道功能，促使排便功能康复。

Brindley一进行置人电极的电刺激研究，将微型电极或微型芯片直接置于S2-S4前根，在配合进行骸神经后根切断可获得良好的排尿、排便效果，目前这一方法被认为是治疗SCI患者排尿功能障碍最理想的方法[8]。

3 SCI并发症的处理
SCI并发症的发生不仅影响康复治疗的效果及进程，还严重影响患者的生活质量，甚至威胁到患者的生命。

因此并发症的防治不仅有助于提高患者的健康状况，而且是康复治疗的前提。

积极防治并发症在脊髓损伤康复中具有重要意义。

3.1深静脉血栓
SCI患者由于长期卧床、静脉内血流停止、高凝、血管壁受伤等原因，肢深静脉血栓的发病率相当高。

据报道，SCI损伤患者中，深静脉血栓的发生率为40%--100%。

如果血栓脱落则可导致肺栓塞，致死率在 1.7%-4.7%，为此最近有较多学者提出医务人员应提高对下肢深静脉血栓危害性的认识，并对SCI瘫痪患者进行预防，可根据病情给予一定量的阿司匹林、双密达莫、肝素、低分子肝素等药物，也可采用其他干预措施(如:按摩、穿弹力袜、间隙性气垫加压等)以防止下肢深静脉血栓形成[9]。

3.2压疮
压疮是指局部皮肤长时间受压或受摩擦力与剪切力后，受力部位出现血液循环障碍而引起局部皮肤和皮下组织缺血、坏死。

处理压疮的关键就是重在预防。

尤其对于已经发生压疮的，应预防其他部位发生新的压疮以及预防已愈合的压疮的复发。

减轻压迫是预防压疮的关键，又是治疗的先决条件。

可采取的预防措施：①定时变换体位：应防止患者某一部位长时间持续受压。

一般采取交替仰卧、侧卧等体位的变换。

卧位变换体位的时间不超过2小时；坐位时应间隔20-30分钟用双手撑起身体，使臀部离开坐垫30秒，以改善受压部位的血液循环。

②选择良好的坐垫和床垫；③改善全身的营养状况：保证摄入的营养全面均衡，多进食维生素C、锌的食物，防止负氮平衡及贫血的发生。

④皮肤护理：保持皮肤的清洁和干燥，每天检查皮肤，注意避免皮肤反复受摩擦及牵拉。

⑤向患者及家属进行防治压疮的教育[10]。

3.3尿路感染
脊髓损伤患者由于长期导尿或有残余尿者，易导致尿路感染。

持续性导尿者，需加闭合式冲洗引流装置，用1∶1000呋喃西林冲洗液250毫升或庆大霉素16万单位加入250毫升生理盐水中，每天冲洗膀胱1-2次。

急性期可持续放尿，以预防尿路感染和防止膀胱过度充盈；急性期后，应每3-4小时放尿一次，以训练膀胱功能，防止膀胱挛缩。

未置导尿管者，应注意外生殖器的清洁，可用3%双氧水或肤阴洁洗液涂擦外阴部及尿道口，每日数次。

有尿路感染者应及时选用有效抗生素予以控制[11]。

3.4痉挛[12,13]
痉挛是上运动神经元病损后，由于脊髓和脑干的反射亢进而出现的肌张力异常增高的症候群。

目前采用的治疗措施：①减少加重痉挛的不当处理和刺激；②物理治疗：采取徒手牵
拉肌肉辅以肌电生物反馈与功能性电刺激降低痉挛，结合冷疗、热疗、水疗缓解痉挛；③药物治疗：包括肌肉松弛剂巴氯芬、丹曲林、替扎尼定及主要用于靶肌肉和小肌群的局部注射药肉毒毒素和巴氯芬等；④手术治疗：当痉挛不能用药物和其他方法缓解时，可考虑手术治疗。

通过破坏神经通路某些部分，而达到缓解痉挛的目的。

4 不足和展望
综上所述，目前SCI的康复治疗越来越全面，越来越有效及先进。

而且合理地综合利用多种康复治疗手段治疗SCI，更见疗效，也已经成为康复治疗发展的一种趋势还有很多。

我们知道还有很多SCI患者不能完全地康复，这些不仅是对患者心理有不可磨灭的影响，对其家庭和社会也都有一定的负担。

当然这些影响和所谓的负担因人和康复程度而异。

但我们应该相信随着当今社会的不断进步，随着医学领域的不断高速发展以及医学基础研究的不断深入，不久的将来，SCI患者的康复治疗会有进一步的突破性的进展，从而使SCI患者不仅能够重新站起来，而且重新成为真正意义上的正常人。

而且近年来，神经组织和细胞移植已经广泛用于脊髓损伤后的神经再生和功能恢复。

由于在获取提供移植的各种神经组织和神经细胞研究上的不断发展,使在临床上用神经组织和细胞移植治疗脊髓损伤的前景变得广阔。

5 参考文献
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[2]王传英,肖宛平,李庆波.脊髓损伤的治疗及康复进展[J].神经损伤与功能重建,2006,11,1(4):247.
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[4]张光铂.脊柱脊髓损伤治疗与康复进展[J].解剖与临床,2002,7(4):178.
[5]吴军发,胡永善,吴毅.脊髓损伤的康复治疗进展[J].中国康复医学杂志,2001,16(6):378.
[6]南登崑.康复医学[M].第4版.北京:人民卫生出版社,2011,3:149-151.
[7]吴军发,胡永善,吴毅.脊髓损伤的康复治疗进展[J].中国康复医学杂志,2001,16(6):378.
[8]吴军发,胡永善,吴毅.脊髓损伤的康复治疗进展[J].中国康复医学杂志,2001,16(6):378.
[9]吴军发,胡永善,吴毅.脊髓损伤的康复治疗进展[J].中国康复医学杂志,2001,16(6):377.
[10]郑樱,周红俊,刘根林,郝春霞,张缨,王一吉,康海琼,卫波.脊髓损伤并发症的预防和治疗[J].中国康复理论
和实践,2008,7,14(7):617.
[11]付嘉环,张欣伟,梁红梅.留置导尿病人如何预防尿路感染[J].中国社区医师(综合版),2005,(23).
[12]李艳芳.早期综合康复治疗对脊髓损伤并发症的影响[J].浙江临床医学,2008,6,10(6):782.
[13]南登崑.康复医学[M].第4版.北京:人民卫生出版社,2011,3:271-274.。