等级医院评审章节解读PPT课件

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参照中国医院协会网站（http://accident.zgkw.cn/）建立
院级报告系统。并将不良事件上报率作为医院科室质控指
标。
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数据库的建立：最好是Acess数据库，便于录入 、查询。Excel数据库应付检查。
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主要针对医院申请的各项科研项目，体现在使用医 疗技术中的伦理介入，能提供知情同意书的样张。
PDCA是英语单词Plan(计划)、Do(执行)、 Check(检查)和Action(处理)的第一个字母，PDCA
循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环 不止地进行下去的科学程序。
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PDCA结果表达
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PDCA意义
持续改进 落实、考核 基本要求
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第一章至第六章获得通过条件
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各章节的条款分布
二级综合医院评审细则
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第四章 医疗质量安全管理与持续改进
（部分条款解读与材料准备建议）
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医院评审卫生部相关文件
2012-01-13《二级综合医院评审标准（2012年版）》 通知 卫医管发【2012】2号
2012-05-31《二级综合医院评审标准（2012年版）实 施细则》的通知卫办医管发【2012】57 号
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条款格式
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条款格式
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条款特点
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谁来评？实行专家负责制、组长负责制
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如何评？
• 现场查看 • 资料查阅 • 病案检查 • 专业理论与技术操作考核 • 人员访谈 • 患者追踪 • 系统追踪
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第四章 医疗质量安全管理与持续改进
以医疗质量与安全为核心，全面构架医疗 质量与安全管理框架，梳理医院内部管理 职责，对重点科室、重点人员、重点流程 给予明确要求，确保医疗质量与安全。
批准的项目，或同意不设置的项目。 判定原则是要达到“A-优秀”，必须先符合“B-良
好”档的要求，要达到“B-良好”档，必须先符合 “C-合格”档的要求。 与过去的千分制表达方式不同
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PDCA简介
PDCA循环又叫戴明环，是美国质量管理专家戴明博 士首先提出的，它是全面质量管理所应遵循的科学 程序。既质量计划的制订和组织实现的过程。
医院科室的医疗质量管理责任体系
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质量管理体系架构图
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医院质量管理委员会组织体系
医院质量 与安全 管理委员会
医疗质量 管理
委员会
医院感 染管理 委员会
病案 管理 委员会
输血 管理 委员会
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药事管理 与药物 治疗学 委员会
护理质 量管理 委员会
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2012年5月31日以后的科室治疗管理重点要增加“ 非计划手术”，“住院超过30天管理”，科室“临
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提供个人申请材料（要有支撑材料如开展的例数， 效果等）
建立Access或Excel数据库。
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参照中国医院协会，逐步建立单病种管理信息系统。
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重点病历准备
❖ 医疗技术项目病历 ❖ 临床路径(CP)病历 ❖ 单病种管理病历 ❖ 疑难危重、重点手术病历 ❖ 死亡(自动出院)、输血病历 ❖ 在院（运行）病历
共23节 141条 322 款核心条款13
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第四章 医疗质量安全管理---二十三节
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核 心 条 款（重点）
为保持医院的医疗质量与患者安 全，对那些最基本、最常用、最易 做到、必须做好的标准条款，且若 未达到合格以上要求，势必影响医 疗安全与患者权益的标准，列为“ 核心（重点）标准”!
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） 4.19.3.2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼
吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮 肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★） 4.23.5.1采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类 ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码。（★）
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4.6.8.3有“非计划再次手术”的监测、原因分 析、反馈、整改和控制体系。（★）
4.8.2.1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术 规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合 指征，实行“危重程度评分”。（★）
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第四章 质量安全管理--核心条款
4.18.5.1有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度（★ ） 4.18.5.2对血库领出血液进行检查核对。（★） 4.18.5.5有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范（★
床路径管理”等内容。
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科室使用管理工具质控举例
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注意事项：各委员会要以. 医院正式文件的形式发文2。8
各委员会会议记录要标准化，包括会议时间、地
点、主持人、参加人员签名，原始记录等。最好
有会议照片，增加原始材料的真实性。
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各项质量管理制度编印成册。 制度的修订和更新要有出处（如新的规章制度发
医疗技术分类 手术分级管理 《医疗技术临床应用管理办法》卫医政发〔2009〕18号
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第四章 质量安全管理--核心条款
4.3.5.1对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有 创技术操作的卫生技术人员的授权制度。（★）
4.6.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨 论，制订手术治疗计划或方案。（★）
在制定新增的委员会（如医院质量与安全管理委员 会）；制度（ 4.5.6.5 对住院时间超过30天的患者进 行管理与评价★；PDCA材料准备）等等注意2012-0531 这个时间节点。
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2012版标准特点
指导医院加强日常管理与质量持续改进 注重内涵管理和过程管理 评审重点：以医疗品质和医疗服务作为评审的重点围
布后作相应更新，病历书写规范等）。
培训要有计划，签到，课件等原始记录。
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各专业制定符合本院实际的操作规范。不
能照搬卫生部操作规范。如无MRI，纤支镜Βιβλιοθήκη Baidu
等。
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医院“三基”培训考核计划、原始成绩。
现场评审仍然采用抽考的形式，计算平均
成绩。
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重点在于医疗不良事件的知晓和报告流程。管理部
门有不良事件的汇总、分析、反馈及改进措施。
绕“质量、安全、服务、管理、绩效”，体现“以病 人为中心。 评价方法：体现追踪检查法理念：个案追踪，系统追 踪。采取查阅资料、访谈医院员工和患者、现场查看 、抽考医院员工等形式。
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评审表达方式
评审采用A、B、C、D、E五档表达方式 A-优秀 B-良好 C-合格 D-不合格 E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未