癫痫外科临床新进展

癫痫外科临床新进展

【摘要】癫痫（epilepsy）是一种慢性脑部疾病，由于它具有长期性，反复发作性，难治性等特点[1]，确诊为癫痫将给患者和家庭带来沉重的经济和心理负担。近几十年来，由于疾病谱在逐渐发生改变，癫痫发病率有所增加，癫痫已成为神经系统的第二大疾病，是危害较大的常见病症。虽然经过长期的临床科研和实践，药物治疗已经取得很大的进展，但是仍然有20%的患者经药物治疗无效，需要外科手术治疗才能缓解，甚至治愈。近年来随着各种检查手段的发展和高科技在临床的运用，癫痫的外科治疗取得长足的进步。但仍然需要我们的临床医生及科研工作者不断的努力，攻克癫痫这一大难题。下面主要从癫痫的病因，发病机制，诊断及外科治疗等方面阐述癫痫外科的临床新进展。

【关键词】癫痫；外科

【中图分类号】r651.11【文献标识码】a【文章编号】1004-7484（2012）14-0071-02

1 癫痫的病因

癫痫不是一个独立的疾病，而是一组疾病或综合征，引起癫痫的病因非常复杂，过去习惯按病因将癫痫分为原发性（特发性）和继发性（症状性）两大类[2]。①原发性癫痫：主要有遗传因素所致，可为单基因或多基因遗传，药物治疗效果较好；②继发性癫痫：病因比较复杂，主要是由各种原因的脑损伤所致，物疗效较差。主要病因有：

1.1 遗传：家系调查结果显示，特发性癫痫近亲中患病率为2%～6%，明显高于一般人群的0.5%～1%。特发性癫痫具有不同的遗传方式，如儿童期失神癫痫为常染色体显性遗传，婴儿痉挛症为常染色体隐性遗传。

1.2 脑损伤：在癫痫病灶内，利用微电极记录到单个神经元在发作期间出现高电压细胞膜去极化，即发作性去极化漂移（pds），将近发作时，pds后超极化不再发生，代之以高频率的动作电位群，并通过突触联系和强直后易化作用诱发外围及远处的神经元同步

放电。这种发作性痫性活动是由生理，生化诸多因素综合产生，涉及到细胞膜结构缺损，细胞内外离子含量异常，兴奋性氨基酸或神经递质增多，以及抑制性神经元功能的减退。

2 癫痫的发病机制

癫痫的发病机制非常复杂，迄今尚未完全阐明。但不管何种原因引起，其电生理改变是一致的，即表现大脑神经元异常的过度性同步放电[3]。

3 癫痫的诊断

癫痫的临床诊断最重要的仍然是依据来自病人及可靠目击者所提供的详细病史，再辅以脑电图上出现棘波，尖波，棘-慢复合波等痫性异常波即可确诊[4]。但由于某些病人于夜眠时发作，或无可靠的目击者提供病史，同时常规脑电图的痫性波出现率仅30%～40%，因此给癫痫的诊断带来了困难。随着科学技术的发展，出现了许多提高脑电图阳性率，查出癫痫的病因，明确痫性病灶的部位

等先进手段。

3.1 脑电图：为提高脑电图的阳性率，晚近应用的动态脑电图可24小时连续记录，比常规脑电图记录时间延长了72倍以上，特别是在自然条件下，又有睡眠时的记录，所以更易获得癫痫波[5，6]。近年出现的录像脑电图更提供了患者临床发作的图像和同步脑电图异常放电的资料，对明确癫痫发作起更大作用。

3.2 单光子发射断层扫描（spect）：由于脑实质对放射性核素的高摄取，故可发现高血流灌注而引起放射性核素的浓集。在发作期定位率可高达97%，其对海马硬化的敏感性为70%，颞叶外癫痫的敏感性为60%，但spect所显示的病灶远远超过癫痫源区的范围[7]。

3.3 正电子发射断层扫描（pet）：它是把含有核素的化学物质作示踪剂，根据脑组织对放射性核素的摄取量不同来测定其代谢率，从而显示异常的脑组织。一般发作时呈高代谢，发作期间呈低代谢，其分解率高于spect，对颞叶癫痫敏感性高，特别对海马硬化敏感性高达100%但发作间期的低代谢范围往往超过脑电图病灶和病理学检查范围。

3.4 磁共振波谱检查法（mrs）：是一种新型功能影像学方法，其原理是不同药物在不同磁场强度下各有独特的核磁共振现象。mrs不需要给予放射性核素，但需用特定的药物，通过质子像来分辨不同脑区能量代谢的变化。特别对颞叶癫痫有海马硬化引起的双侧不对称很容易检出。

3.5 脑磁图（meg）：脑电周围存在着电磁场，对这种生物磁场加以记录就是meg。它是利用超导量子干涉仪来进行测定的，能检查颅内三维的正常和病理的电流，且比eeg更敏感，特别对皮质下活动的观察，可提供关于癫痫灶中电流的位置，深度和方向等精确的空间信息。meg对癫痫灶的定位比pet更精确，且能分辨原发灶和继发灶[7]。

上述诊断技术的进步，使癫痫灶定位更为精确，从而使外科手术能更加准确，完整地切除病灶，也为立体定向放射治疗（υ-刀）提供精确的靶点，使创伤减低至最低度，这也是近年来癫痫外科得以迅猛发展的重要基础。

4 外科治疗

癫痫的治疗发展较快，特别是药物治疗方面进展迅速，临床上传统的药物治疗仍是主要的治疗手段。尽管如此，在癫痫患者中仍然有20%的病人长期药物治疗无效，其中部分可经外科治疗缓解，甚至治愈。癫痫外科治疗的适应证包括药物难治的顽固性癫痫，局灶性癫痫以及引起癫痫症状并可切除的脑病变。手术目的是切除致痫灶，阻断癫痫放电的传导途径，强化脑的抑制机构和切除病变组织。目前主要的外科手术方法：

4.1 一般外科手术治疗：目前治疗局灶性癫痫最基本的方法为病灶切除术。引起癫痫的常见病灶包括肿瘤，avm，外伤后脑膜脑粘连，结核球，寄生虫等，通过对这些病灶的切除往往能控制癫痫发作。随着ct，pet，spect，mrs，meg等检查手段以及各种定位

电极的临床应用，使局灶性癫痫的术前定位诊断得到提高，加上术中皮层电极的监测，局灶性癫痫的治疗效果得到提高[8]。①大脑半球切除术：适应于婴儿偏瘫伴顽固性癫痫，脑面血管瘤病，一侧脑穿通畸形伴癫痫的病人。但经典的大脑半球切除术因同侧巨大残腔易并发颅内出血，含铁血黄素沉积症，现已少用。取而代之的有改良大脑半球切除术和功能性大脑半球切除术。②胼胝体切开术：适用于额叶癫痫，多灶性癫痫，婴儿偏瘫及一些无定位灶的癫痫有效。目前多主张一期采用胼胝体前部切开术，无效时再二期手术切开胼胝体后部。

4.2 癫痫的立体定向手术：对手术适应证及靶点的选择尚无一致意见，许多手术的效果也还不肯定，包括杏仁核毁损术，forel-h 区毁损术，海马毁损术，穹隆毁损术，内囊毁损术，多靶点联合毁损术等[9]。

4.3 癫痫的放射外科治疗：最初发现伴有癫痫发作的脑血管畸形和胶质瘤病人，经υ-刀治疗或局部放疗后，完全消失或数量减少；sun等人则在大鼠实验证实，单剂量（10—40gy）的立体定向照射能减少海马癫痫的发作[9]。

4.4 慢性小脑电刺激术：1973年cooper发现刺激小脑对大脑，延髓及脊髓神经活动产生明显的抑制作用，并可实验性慢性癫痫和大脑皮质诱发活动，于是首创慢性小脑电刺激治疗癫痫获得成功。刺激小脑皮质可诱导浦肯野细胞抑制性放电，通过脑干网状结构经丘脑到达大脑皮质，从而抑制大脑皮质痫样放电[10]。此法适应于