微创冠状动脉搭桥术历史

微创冠状动脉搭桥术历史、现状和前景

一、历史

50年代后期在体外循环技术尚未得到广泛应用之前,冠状动脉外科手术包括冠状动脉内膜剥脱、冠状动脉节段性切除、以大隐静脉和乳内动脉为移植物冠状动脉旁路移植术是在跳动的心脏上进行的,1967年Kolessov在不用体外循环心脏跳动下将左胸廓内动脉与前降支作吻合。但早期的不停跳冠状动脉搭桥术遇到三方面的困难,第一,靶血管的移动影响了精确的血管吻合;第二,来自侧枝循环的血液影响了手术视野;第三,在搬起心脏作底部血管吻合时,血流动力学不稳定。人工心肺机的发明和晶体液冷停跳心肌保护的研究,使心脏外科医生在静止、松软、无血环境下进行心内操作和冠状动脉搭桥术。1967年Favaloro 成功地应用大隐静脉作主动脉—右冠状动脉旁路手术,奠定了现代冠状动脉搭桥术的基础,使体外循环心脏冷停跳冠状动脉搭桥术在过去的三十多年成为一种安全易行的常规手术,并取得了良好的短期和长期的疗效。体外循环冠状动脉搭桥术仍具有内在的缺点,手术死亡和术后并发症主要和体外循环有关。虽然在八十年代心肌保护有了较大的发展,冷血和温血停跳对心肌有更佳的保护作用,但主动脉阻断仍然对缺血的心肌有缺血损伤。体外循环能激活补体系统引起全身炎症反应,造成重要器官损伤。凝血因子的消耗可引起出血并发症。对粥样硬化的主动脉插管、钳夹和微栓可引起脑中风。另外,常规冠状动脉搭桥术的麻醉和手术过程复杂,一次性耗材多。从理论上说,冠状动脉旁路手术并不需要打开心腔,不需要阻断肺循环血流,所需要的只是一个相对稳定和无血的血管吻合环境,完全可以通过药物控制心跳和暂时阻断冠状动脉血流来达到。九十年代早期,二项发展促进了冠脉搭桥术式的改进。一是胸腔镜技术在胸部手术的应用;二是八十年代Benetti和Buffolo二位学者在南美二个心脏中心成功地进行非体外心脏不停跳搭桥手术(Off-Pump CABG, OPCAB),并取得1000例的临床经验。1995年Benetti在胸腔镜辅助下取下左乳内动脉(LIMA),通过左胸小切口,进行冠脉直接吻合(Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass Grafting, MIDCABG)。从此,微创冠状动脉搭桥术引起了越来越多心脏外科医生的兴趣, 并推动了这一领域外科技术和器械的发展,先后有Benetti 应用CTS? ,

Jasen 应用 Octopus? , Cohn 应用 Genzyme? 冠状动脉血管固定器进行微创冠状动脉搭桥术。

二、手术适应症和禁忌症

从理论上说,所有病人均适应微创冠脉搭桥术,尤其适用于高龄(≥70岁)、心功能低下(EF<40%)、肝肾功能不良、升主动脉钙化、有出血倾向、中风后遗症等体外循环高危患者。Subramanian认为微创冠状动脉搭桥术比较理想的对象为:(1)目标血管直径≥2mm;(2)血管严重阻塞但有丰富的侧枝循环;(3)血管无弥漫钙化;(4)左心功能不良;(5)再次搭桥患者;(6)对MIDCABG而言,胸壁较薄,肋间隙较宽。相对禁忌症为:(1)心肌内血管;(2)弥漫钙化血管,直径<1.5mm;(3)巨大左心室合并肺动脉高压;(4)术中血流动力学不稳定。现在一般认为非体外循环冠脉搭桥术的适应症更为广泛,除去有暴露血管困难的病人,均可行OPCAB。MIDCABG适用于单支血管病变,主要是左乳内动脉与前降支的吻合,也可适用于对角支和右冠近端病变(应用右乳内动脉)。OPCAB适用于多支血管病变,包括回旋支和后降支。由于转至外科手术的患者多数有多支血管严重狭窄,故OPCAB较MIDCABG开展更为普及。

三、手术技术

MDCABG采用肋间、胸骨旁、部分胸骨劈开等小切口,通常8—10cm,直视下或胸腔镜辅助下取下左乳内动脉蒂,用血管固定器固定前降支,将左乳内动脉与前降支作直接吻合。OPCAB采用前胸正中切口,胸骨全部劈开。通常肝素剂量为1-

1.5mg/Kg,维持ACT在

200-300秒之间。对于OPCAB,先进行左乳内动脉与前降支的吻合,这样心脏才能耐受进一步的牵引和压迫。然后依次完成对角支、回旋支和后降支的血管重建。放置心包牵引缝线,将手术床头低脚高位(Trendelburg)并向右倾斜,可满意地显露、固定回旋支和后降支,此时血压可能下降,需麻醉师配合补充容量和应用升压药物,使收缩压维持在100mmHg以上。在阻断、切开右冠状动脉时,房室结血供受到影

响,心率减漫,应准备提高心率药物或起搏器。作在部分钳夹升主动脉作近端吻合口时需麻醉师控制性降压,收缩压在85-90mmHg左右。

使用冠脉腔内阻断器和分流管可减少冠状动脉切口出血,向两侧牵引能显露切缘便于缝合,并能防止缝至后壁。分流管还可保证吻合口远端的血流灌注,减少心肌缺血。术中应用β—阻滞剂(艾司洛尔)和钙通道抑制剂(硫氮卓酮)减慢心率,也有助于减少靶血管运动幅度,便于血管吻合。

术中应注意保持病人的体温在36℃以上,包括室内温度,静脉补液和冲洗液的加温,并应用变温毯,否则术中有发生室颤的危险。手术台上应常规备好除颤器和体外循环插管。在作微创冠状动脉搭桥术的起步阶段,应准备体外循环机并预充和排气。

四、临床疗效

微创冠状动脉搭桥术可取得常规冠脉搭桥术相同的疗效,有些中心甚至优于常规搭桥术。术后病人恢复快,少数病人可在手术室拔管,ICU时间仅数小时,住院时

间缩短至3~4天。出血输血少,60%~70%的患者术后不需输血。医疗费用下降可下降30%~50%。微创冠脉搭桥术手术死亡率为0~2.3%。Pfister(9)报道245例MIDCAB

和318例OPCAB,死亡率为1.5%,1996年后降为0.5%,围术期心梗发生率为0.5%,中风发生率仅为0.2%。Puskas 将51例多支血管微创搭桥与248例常规搭桥病人进

行病例匹配,作前瞻性研究,结果为微创组无手术死亡,而常规组死亡率达1.6%,微

创组无中风、围术期心梗、出血等手术并发症,平均术后3天出院,输血量减少50%,医疗费用下降1/3,26例患者术后冠脉造影,血管通畅率95.5%(41/43),所有乳内动脉保持通畅。对于体外循环高危病人,微创冠状动脉搭桥术能降低手术死亡率和并发症发生率。Arom将3171例冠心病人分成低危(预计死亡率<2.6%)、中危(预计死亡率2.6%-9.9%)和高危(预计死亡率>10%)三组,OPCAB与常规CABG的手术死亡率均为3.4%,在低危险病人和中等危险病人组也无明显差别,但在高危病人组两者差异

非常明显,分别为7.7% 和28.8%, p = 0.008。Rizzo报道高危患者微创搭桥组预

计手术死亡率为6.1%,但实际无死亡,而低危患者常规搭桥组实际死亡率为2.4%。