肝下下腔静脉阻断在肝切除术中控制出血的临床应用

肝下下腔静脉阻断在肝切除术中控制出血的临床应用

隋承军;杨甲梅

【摘要】如何有效地控制肝切除术中出血一直是肝胆外科领域研究的热点。肝脏

有流入道和流出道两套血管系统，对肝脏的血流控制包括对流入道和流出道血流的控制。控制流入道出血有许多简单而有效的方法，而如何有效地控制流出道出血一直是个难题。学者们创立了许多方法，包括全肝血流阻断、选择性全肝血流阻断等，但是这些方法都存在一定的弊端，只在特定的患者中被采用。有学者发现通过降低中心静脉压可减少肝切除术中肝静脉系统的出血，但是对其有效性仍存在争议。近年来，有文献报道在第一肝门阻断的同时，阻断肝下下腔静脉即可有效减少肝切除时来自肝静脉系统的出血。此方法相对于其他控制肝脏流出道出血的方法都简单易行，在肝切除术中有很高的应用价值。本文对肝下下腔静脉阻断在肝切除术中应用的现状进行讨论，对其减少肝切除术中出血的有效性及安全性进行总结和评价。%Bleeding control is quite important during liver surgery.Bleeding during hepatectomy is mainly derived from inflow and outflow tract of liver.Many methods are available for occluding in-flow blood while bleeding control of outflow tract remains problematic.Total hepatic vascular exclu-sion (THVE)and selective hepatic vascular exclusion (SHVE)may reduce bleeding from hepatic veins,but their applications are limited because of high complication rates and handling difficulties. Low central venous pressure is believed to reduce bleeding from a backflow of hepatic veins during transection by some surgeons,but its effectiveness remains controversial.In resent years,several au-thors reported that blood loss during hepatectomy could be reduced by clamping infra-hepatic

inferior vena cava (IVC).This method is simpler and safer than others for controlling a backflow bleeding of hepatic veins.It reduces blood loss effectively during hepatectomy.This paper reviewed the applica-tion of infrahepatic IVC clamping for bleeding control during liver surgery.

【期刊名称】《腹部外科》

【年(卷),期】2014(000)002

【总页数】5页(P75-79)

【关键词】下腔静脉阻断;肝切除术;中心静脉压

【作者】隋承军;杨甲梅

【作者单位】200438 上海，第二军医大学东方肝胆外科医院特需治疗一科、肝移植科;200438 上海，第二军医大学东方肝胆外科医院特需治疗一科、肝移植科【正文语种】中文

【中图分类】R6

肝切除术是治疗肝脏良、恶性肿瘤的主要方法之一，由于肝脏的血供非常丰富，术中大出血一直被认为是肝切除术中严重的并发症之一，更是决定预后的重要因素[1-2]。因此，在肝切除术中有效地控制出血一直是肝胆外科领域研究的热点。肝脏的血管系统比较复杂，有包括门静脉和肝动脉的流入道和肝静脉的流出道两套系统，即通常所说的第一肝门和第二肝门(第三肝门)，因此对肝脏的血流控制就包括对流入道和流出道血流的控制[3]。控制流入道出血的方法有许多[4]，目前国内最常用的是Pringle法[5]，即阻断肝十二指肠韧带(第一肝门)内的门静脉和肝动脉的

全部入肝血流，可采用常温下持续性阻断或间歇性阻断。在入肝血流阻断下，肝切除术中的出血主要来源于流出道的肝静脉系统，即肝静脉和肝短静脉的反流出血[6-7]。因此，学者们创立了许多控制流出道出血的方法，包括全肝血流阻断(total hepatic vascular exclusion, THVE)[8]、选择性全肝血流阻断(selective hepatic vascular exclusion,SHVE)[9-10]以及半肝血流完全阻断[11]等，但是这些方法都

存在一定的弊端，且操作上具有一定的难度，只在特定的患者中被采用[12-13]。1998年，Belghiti等[14]发现肝脏流出道的出血和中心静脉压(central venous pressure,CVP)密切相关，降低CVP可以减少切肝过程中的出血。之后，又有许

多学者报道了降低CVP可以减少肝切除术中肝静脉系统的出血[15-17]。CVP的

降低可以通过麻醉干预来实现，包括限制液体的入量，应用利尿剂，联合应用血管舒张剂(如硝酸甘油)[18]，吗啡[19]，以及减少呼吸机的潮气量[20]等。但是通过

药物干预增加了麻醉管理的复杂性，并且有时很难调整和逆转。限制液体量会引起血流动力学的不稳定，尤其是在术中出现快速严重出血的病例，不但可能会影响组织的供氧，还可能损害诸如肾脏等器官的功能[21]。

近年来，应用第一肝门入肝血流阻断联合肝下下腔静脉(inferior vena cava, IVC)

阻断以减少肝切除术中流出道的出血报道较多。肝下IVC阻断法提供了一种不需

要限制全身液体量的降低CVP的方法，避免了麻醉干预的副作用，而且操作简便，效果显著，十分便于推广应用。

一、技术方法

肝下IVC阻断操作十分便捷，进入腹腔探查后，在完成肝脏游离或者是前入路法

不游离肝脏的情况下，先放置第一肝门的阻断带，进行肝脏离断前，再于肝9段

下方显露肝下IVC右侧壁，于右肾静脉开口上方切开覆盖于肝下IVC表面的腹膜，用血管钳钝性分离IVC右侧壁和后壁的疏松组织，然后带过一线带环绕IVC，用

乳胶管收紧线即可阻断肝下IVC (图1)。