2021年中心静脉导管纤维蛋白鞘的组织病理学特点及发生机制的研究进展

中心静脉导管纤维蛋白鞘的组织病理学特点及发生机制的研究进展

欧阳光明（2021.03.07）

段青青张丽红王保兴

摘要：所有类别的中心静脉通路装置，其中心静脉内导管表面都有纤维蛋白鞘形成，是由内皮细胞、平滑肌细胞和胶原蛋白组成的膜状物，可直接导致导管失功。其发生机制目前主要存在两种观点：第一种观点认为，纤维蛋白鞘是血液中的蛋白沉积于导管表面，继发血栓机化而形成。第二种观点认为纤维蛋白鞘的形成是静脉壁中的平滑肌细胞和内皮细胞，对导管成分和相关血栓的一种生物学反应，而不单纯是非细胞成分的沉积和血栓形成。了解其组织病理学成分和发生机制可指导临床预防纤维蛋白鞘的发生，保证透析导管的通畅。

关键词：中心静脉导管；纤维蛋白鞘；组织病理学；发生机制随着经济发展、医疗保险的普及，终末期肾脏病患者得以依赖血液净化长期存活，建立良好的血管通路是进行血液净化治疗的前题。在等待动静脉内瘘成熟的过程中，以及不能建立有效动静脉内瘘的透析患者，中心静脉插管成为患者赖以生存的惟一通路。K/DOQI指南指出：目前21%终末期肾病患者应用中心静脉导管作为透析通路。90年代资料统计，每年约有三百至四百万条中心静脉管路系统建立[1,2]。目前我国终末期肾病血液透析的患者中，中心静

脉临时导管、带cuff的中心静脉导管均已广泛使用。研究已证实，所有类别的中心静脉通路装置，包括有皮下隧道和没有皮下隧道的导管，皮下埋植及由周围静脉插入的中心静脉导管，其中心静脉内都有导管周围覆盖物，即纤维蛋白鞘形成[3,4,5]。纤维蛋白鞘可以直接导致中心静脉导管失功能，并是中心静脉狭窄的重要危险因素，故引起国内外广泛关注。

本文旨在对纤维蛋白鞘的组织病理学成分和形成机制进行总结和整理，为纤维蛋白鞘的预防和治疗提供理论依据和方法。

1纤维蛋白鞘的概述：

纤维蛋白鞘是包裹于中心静脉导管表面，由细胞成分和非细胞成分组成的膜状物。它起始于导管与静脉壁的接触点，并与静脉壁紧密相联，即使导管拔出也不易被移除。据报道在

首次置管发生管路功能障碍的患者中，由纤维蛋白鞘引起的在置管一周约占1.3%，平均跟踪调查98天后约占75%[6,7]。

纤维蛋白鞘在置管24小时后，在导管和静脉壁接触点开始形成，然后沿管壁延伸，达到

作者单位：050051 石家庄，河北医科大学第三附属医院肾内科段青青与张丽红对本文有同等贡献，均为第一作者

通信作者：王保兴050051 石家庄，河北医科大学第三附属医院肾内科Email:wbxing2011@

管壁全长约需要5-7天的时间[8,9]。纤维蛋白鞘可以导致血栓形成，管路功能障碍，继发感染，导管拔除及拔除后肺栓塞等一系列并发症，是危害导管功能，造成管路失功的最主要原因[7]。

2纤维蛋白鞘的组织病理学成分：

关于纤维蛋白鞘的组织病理学成分，是一个存在争议的问题。

早在1971年，一篇对55名锁骨下静脉插管患者尸体解剖的研究，首次对纤维蛋白鞘的组织病理学成分进行了报道。该篇文章认为纤维蛋白鞘的组成成分主要为血液中纤维蛋白的沉积，强调没有内皮化和组织化的证据[8]。随后有一些相关短期研究支持该观点[10-13]。进入19世纪90 年代对该问题又有了一系列新的实验研究。

1995年对52只大鼠的研究报道，所有导管的血管内部分表面都有鞘形成，由内皮细胞、平滑肌细胞、成纤维细胞和大量胶原纤维组成，并证实鞘的内皮细胞存在于鞘的血管管腔侧，并与静脉穿刺点处血管自身的内皮细胞层相连续[14]。

1996年O’Farrell 等人[15]对15只大鼠进行硅树脂导管颈静脉插管。分别对置管3，7，60天的大鼠进行组织病理学研究，应用HE 染色，masson’s trichrome染色及PTAH染色。发现早期在静脉导管插入点形成红色血栓，其中含有纤维蛋白成分；7天后，血栓开始部分机化；60天后血栓完全机化，成为成熟的鞘，由大量纺锤样成纤维细胞和胶原蛋白组成，不含有纤维蛋白成分，是一种致密的、半透明的纤维结缔组织。该研究认为，所谓的“纤维蛋白鞘”仅在早期含有纤维蛋白成分，而成熟后不含该成分。含纤维蛋白的血栓易碎裂，能被溶栓剂溶解，而成熟的鞘是致密的纤维结缔组织，不能被溶栓剂溶解。因此认为3-7天为血栓形成阶段，是进行早期预防和干预的治疗窗。但该研究样本量较小，标本染色种类较少，时间间隔窗设计不甚合理，具有一定的局限性。

1998年Xiang DZ等人[9]对123只大鼠颈静脉插管进行了6个月的观察研究。应用了扫描电镜、透视电镜和免疫组织化学染色，对标本的组成成分进行全面的研究，确认了平滑肌细胞的参与。该研究将大鼠分为三大组，穿刺后立即拔管观察组，插管观察组，拔管后观察组。穿刺后立即拔管观察组可见，1-3天时，静脉导管穿刺处有静脉壁内皮缺失，并有附着血栓形成，7天后，静脉壁内皮再生，血栓完全消失。插管观察组可见，置管3天内，在静脉穿刺点与导管之间有血栓形成，成为静脉壁与导管的连接桥梁；在置管7天后，逐渐有平滑肌细胞从损伤的静脉壁通过血栓桥向导管侧迁移，这些圆胖的合成型平滑肌细胞分泌胶原蛋白，于此同时，血栓桥内有新生微血管形成，置管9天静脉壁内皮细胞沿血栓桥爬行，覆盖整个血栓表面，逐渐形成了由平滑肌细胞和胶原蛋白为主体，由内皮细胞覆盖表面，沿导管壁向远端生长的鞘。随时间延长，鞘中平滑肌细胞和微血管逐渐减少，平滑肌细胞由合成型逐渐转化成功能型，内皮细胞由立方活跃型，逐渐转化为扁平静止型，胶原蛋白逐渐增多。拔管后观察组可见，拔管后10个月，鞘仍牢固的附着在静脉壁上，鞘内可有少量血凝块。该研究强调平滑肌细胞迁移是鞘形成的关键步骤。认为鞘是一种结构稳定的组织，不会被血流和机体的纤溶系统破坏。该研究提出插管组在导管中下段新的接触点可以有第二个纤维蛋白鞘或有附壁血栓形成，与插管入口处纤维蛋白鞘无连续性。该实验不仅应用了光镜，还应用了扫描电镜、透视电镜和免疫组织化学染色，对标本分层次研究，样本量较大，分组和时间间隔较合理，首次对拔管后鞘的转归进行了观察，提出了