糖尿病肾病的诊治

✓ GFR＜60 ml/min/1.73m2 (GFR分期的3a期到5期)
GFR降低
KDIGO CKD Work Group. Kidney Int Suppl 2013; 3(1):1-150.
慢性肾脏病的分期
• 按照蛋白尿水平分为A1-A3 • 按照GFR分为G1-G5
预后：绿色：低风险（如没有其他肾病标准，则无CDK）；黄色：风险轻 度增加；橙色：高风险；红色：极高风险 2012KDIGO慢性肾病评估与管理临床实践指南
目录
糖尿病肾病的治疗
➢ 生活方式干预 ➢ 控制血糖 ➢ 控制血压 ➢ 纠正脂质代谢紊乱 ➢ 肾脏替代治疗 ➢ 其他
糖尿病肾病的治疗
➢ 生活方式干预 ➢ 控制血糖 ➢ 控制血压 ➢ 纠正脂质代谢紊乱 ➢ 肾脏替代治疗 ➢ 其他
生活方式干预
• 总能量摄入30–35 kcal/kg/d。 • 非透析者每日蛋白质摄入量约0.8g/kg/d；开始透析者
推荐首选ACEI或ARB类药物治疗.
• 治疗包括生活方式干预，口服药物
• 推荐以ACEI或ARB为基础的联合降压 方案，钙拮抗剂、小剂量利尿剂、选 择性β受体阻滞剂)
糖尿病肾病的治疗
➢ 生活方式干预 ➢ 控制血糖 ➢ 控制血压 ➢ 纠正脂质代谢紊乱 ➢ 肾脏替代治疗 ➢ 其他
血糖控制目标
非妊娠成人糖尿病患者： HbA1c< 7.0%
如无显著低血糖或其他治疗相关不良反应，部分患者可采用较严格的HbA1c 目标 （如< 6.5%），包括糖尿病病程较短、仅接受生活方式改变或二甲双胍治疗、预期 寿命较长或无显著CVD 的患者。
糖尿病肾病的诊断分为病理诊断和临床诊断,肾脏病理被认为是诊断金标准
慢性肾脏病的诊断标准
• 肾脏结构或功能异常超过3个月:
肾损害标志 (一个或更多)
✓ 白蛋白尿 [AER≥30 mg/24h; ACR≥30 mg/g(≥3 mg/mmol)] ✓ 尿沉渣异常 ✓ 肾小管功能紊乱导致的电解质及其他异常 ✓ 组织学检测异常 ✓ 影像学检查有结构异常 ✓ 肾移植病史
糖尿病肾病的定义与诊断
2014年美国糖尿病协会(ADA)与NKF达成共识
认为DKD是指由糖尿病引起的慢性肾病 主要包括 ：肾小球滤过率(GFR)低于60 (ml/min/1.73） 白蛋白／肌酐比值(ACR)高于30 mg/g持续超过3个月。
糖尿病性肾小球肾病(diabetic omerulopathy) 专指经肾脏活检证实的由糖尿病引起的肾小球病变。
ADA. Diabetes Care. 2018;41(Supplement 1):S1-S159.
CDS关于血压控制的推荐
糖尿病一般推荐
糖尿病肾病推荐
• 目标<130/80mmHg
• 老年或伴严重冠心病的糖尿病患者， • 对伴高血压且UACR 30 ~300mg/g的糖尿病患者，
可采用相对宽松的降压目标值
• 而西方发达国家则主要以糖尿病 作为ESRD的主因
Nat Rev Nephrol. 2013 Sep;9(9):523-8.
糖尿病肾病患者低血糖风险高
重度低血糖的风险 （发生率比）
有和无糖尿病的患者发生低血糖的风险
9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
+CKD / + Di糖ab尿e病tes
– CKD / + D糖ia尿be病tes
高血压 脑血管并发症 心血管并发症 下肢血管并发症
眼部并发症
肾脏并发症
神经并发症
T1DM T2DM 合计
9.1% 34.2% 31.9% 1.9% 13.2% 12.2% 4.0% 17.1% 15.9% 2.6% 5.2% 5.0% 20.5% 35.7% 34.3%
22.5% 34.7% 33.6%
险的影响。主要终点为非致死性心梗、非致死性卒中和心血管死亡
Papademetriou V, et al. Kidney Int. 2015. 87(3):649-659
糖尿病肾病患者死亡风险升高
10年死亡发生率 (95% CI)
额外增加的风险
70 60 50 40 30 20
4.1%
10 0
无肾脏疾病
17.8%
白蛋白尿
23.9%
47.0%
GFR受损
白蛋白尿合并 GFR受损
无糖尿病 无慢性肾病
Afkarian, et al. J Am Soc Nephrol. 24:302-308, 2013
目录
早期诊断CKD 显著减少进展为终末期肾病的可能
研究对象
• N=121395 • 年龄≥18 • T2DM合并CKD
44.9% 61.8% 60.3%
全国住院糖尿病患者慢性并发症及其相关危险因素10年回顾性调查分析，中国糖尿病杂志, 2003. 11(4): p. 5-10.
糖尿病肾病是导致ESRD的主要原因
• 中国慢性肾病患病人群约1.2亿， 约占10.8%
• 根据中国肾病数据系统结果，肾 小球肾病是ESRD的主要原因 （57.4%），其次为糖尿病肾病 （16.4%）、高血压（10.5%）、 囊性肾病（3.5%）
Hale Waihona Puke Baidu
+ CKD / – D糖ia尿be病tes
– CKD / – D糖ia尿be病tes
Moen MF, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 4(6):1121–1127, 2009. Weir MA, et al. Nephrol. Dial. Transplant. 26(6):1888–1894, 2011 .
对于有严重低血糖病史、预期寿命有限、有严重微血管或大血管并发症、有较多的 伴发病，或糖尿病病程较长的患者，即使接受糖尿病自我管理教育、血糖监测和有 效剂量的多种降糖药物治疗（包括胰岛素），可能仍难以达到血糖控制目标的患者， 较宽松的HbA1c 控制目标（如< 8%）也许是合理的。
ADA. Diabetes Care. 2018;41(Supplement 1):S1-S159. 中国2型糖尿病防治指南（2017年版）
《糖尿病肾病防治专家共识（2014年版）》 ADA. Diabetes Care. 2018;41(Supplement 1):S1-S159.
糖尿病肾病的筛查
• 当eGFR<60时，还应注意筛查慢性肾脏病的并发症
ADA. Diabetes Care. 2018;41(Supplement 1):S1-S159.
糖尿病肾病的综合管理
目录
新版糖尿病地图：全球糖尿病形势严峻
2017年中国糖尿病患者数全球No. 1，达1.144亿
IDF Diabetes Atlas --- eighth edition 2017
我国糖尿病肾病发病率高
该研究在中国除香港、澳门、西藏、台湾等4个地区以外的 30 个省市自治区， 纳入住院糖尿病患者 24,496 例（男性 12,706 例，女性 11,790 例）。
• National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2012
糖尿病肾病患者的治疗的临床需求
有效
安全
药物经肾 排泄少
• 2013年版中国 2型糖尿病防 治指南
eGFR下降时降糖药物的剂量调整
糖尿病肾病防治专家共识(2014年版)
糖尿病肾病的治疗
➢ 生活方式干预 ➢ 控制血糖 ➢ 控制血压 ➢ 纠正脂质代谢紊乱 ➢ 肾脏替代治疗 ➢ 其他
糖尿病肾病的定义与诊断
糖尿病肾病是由糖尿病引起的肾脏损伤
➢ 传统观念 DN(diabetic nephropathy)
➢ 新概念 ✓ 2007年美国肾脏病基金会(NKF)制定了肾脏病生存质量指导指 南，简称NKF／KDOQI
✓ 该指南建议：DKD(diabetic kidney disease)取代DN。
蛋白摄入量适当增加 • 钠盐摄入<5gNaCl，应个体化。
• 戒烟。 • 每周2-3次以上的有氧运动、对抗运动。 • 避免肥胖。肥胖CKD患者建议中度减轻体重（5-
10％体重）以预防肾脏疾病进展。
Nutrients 2017, 9, 824;doi:10.3390/nu9080824 《糖尿病肾病防治专家共识（2014年版）》中华糖尿病杂志, 2014, 6(11): 792-799
(1)大量白蛋白尿
(2)糖尿病视网膜病变伴任何一期慢性肾脏病
(3)在10年以上糖尿病病程的l型糖尿病中出现 微量白蛋白尿
《糖尿病肾病防治专家共识（2014年版）》中华糖尿病杂志2014年11月第6卷第11期
糖尿病肾病的筛查
• 首次筛查始于 ✓ 1型糖尿病诊断后5年 ✓ 2型糖尿病诊断确立后 • 此后应每年筛查糖尿病肾脏疾病 • 筛查应包括 ✓ 尿白蛋白排泄率(ACR/AER) ✓ 血清肌酐水平估计肾小球滤过(eGFR) ✓ 如有CKD，需进行分期
• 应避免应用不同RASI的联合治疗
• 应用ACEI、ARB类或利尿剂，应监测血肌酐、血钾水平
• 糖尿病患者如果血压正常、尿白蛋白/肌酐比值（＜30 mg/g）正常及eGFR正常，不推荐应用ACEI或ARB作为糖 尿病肾脏疾病的一级预防。
ACEI或ARB类药物临床上经常用于存在蛋白尿但无高血压的患者，但目前没有相关的临床试 验证实其是否可以改善肾脏结局。
ADA关于血压控制的推荐
糖尿病一般推荐
• 血压目标<140/90mmHg • 治疗包括生活方式干预，口
服药物(通常包括RASI)
糖尿病肾病推荐
• 血压目标<140/90mmHg；糖尿病肾病患者CKD进展风险 及CVD风险增加时，对于部分患者更低的血压目标也许是 合适的。
• 糖尿病+高血压患者，当尿白蛋白/肌酐≥300 mg/g或 30~299 mg/g或eGFR<60时推荐ACEI或ARB治疗。
•肾脏疾病与胰岛素抵抗相关，且晚期CKD可减少胰岛素的降解 •尽管清除率更低，肾脏疾病患者通常需要更高的胰岛素剂量
常见的口服治疗药物主要通过肾脏清除2
•这些药物用于治疗T2DM合并肾功能不全患者时，需避免副作用发生 •中-重度CKD患者(3–5期）的风险最高
• 1、《糖尿病肾病防治专家共识 （2014年版）》中华糖尿病杂
糖尿病肾病患者心血管风险高
主要终点
非CKD组
CKD组
事件率/年(事件数) 事件率/年(事件数)
次要终点
非致死性心梗
卒中
非致死性卒中
全因死亡
CVD死亡 血运重建/非致 死性心衰
重大冠脉事件
心衰
HR
CKD组相对非CKD组的HR
(95%CI)
CKD组更优
非CKD组更优
ACCORD队列T2DM患者，6506例基线时无CKD，3636例符合CKD标准。评估CKD对该研究人群心血管风
白蛋白尿的定义
✓ UAE或ACR为常用评价指标，其中ACR更稳定且检测方便。 ✓ 尿蛋白排泄率受多种因素影响，需3-6个月内复查，3次结果中
至少2次超过临界值，且排除影响因素，可做诊断。
《糖尿病肾病防治专家共识（2014年版）》中华糖尿病杂志2014年11月第6卷第11期
糖尿病肾病的临床诊断标准
患者
研究方法
• 回顾性观察性研究， Logistic回归分析评估 患者进展为终末期肾病 的可能性
• 早期诊断定义：检测 sCr的两周内医生做出 CKD诊断
研究结论
早期诊断可使患者进 展为终末期肾病的危 险性减少80% (p<0.0001)
Meyers JL, et al. Postgrad Med. 2011 ;123(3):133-43
肾功能不全易导致口服降糖药在体内的蓄积
代谢， 或以原型 药物排泄
口服降糖药
肝脏 代谢
代谢产物 排泄
原型 药物 排泄
对于主要经肾脏排泄的药物(如部 分磺脲类、二甲双胍)，当肾功能 不全时，肾小球滤过率下降，排 泄途径受阻，易造成药物或其代 谢产物在体内蓄积，导致低血糖、 乳酸酸中毒等不良反应
肾脏
胆汁、肠道
特定的降糖新药对肾脏病具有延缓和改善作用
SGLT2抑制剂类：恩格列净、坎格列净 GLP-1受体激动剂：利拉鲁肽、索马鲁肽
ADA. Diabetes Care. 2018;41(Supplement 1):S1-S159.
DKD患者的血糖控制挑战
由于CKD患者的红细胞寿命缩短，HbA1c可能被低估1 外源性胰岛素常由肾脏降解2
糖尿病肾病通常是一个临床诊断
美国肾脏基金会肾脏病预后质量倡议(NKF- 在大部分糖尿病患者中，出现以下任何一条者
K/DOQI)
考虑其肾脏损伤是由糖尿病引起的
指南标准
(1)大量白蛋白尿
(2)糖尿病视网膜病变伴微量白蛋白尿?
(3)在lO年以上糖尿病病程的l型糖尿病中出现 微量白蛋白尿
2014中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学 组工作建议