规范填写病案首页PPT课件

▪ 不是入院诊断。入院诊断是患者住院后由 ▪ 主治医生首次查房后所确定的诊断。以主 ▪ 治医师签字后的住院病历或入院记录上的 ▪ 诊断为依据。
▪ 漏填。影响门诊与出院符合情况的统计
.
20
6. 入院病情填写错误
▪ 按照“出院诊断”在患者入院时是否已具 ▪ 有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况
不 ▪ 明；4.无。
销，肿瘤病人的赠药，法律书证
.
2
▪ 病案首页信息的影响：
▪
医疗统计分析的结果
▪
评价
等级医院的评审： 第七章 日常统计学
.
3
.
4
▪ 反映医院的医疗质量水平和管理水平
.
5
二. 病案首页内容
▪ 2012年1月1日开始施行第3版全国统一的病 案首页
.
6
首页版式
.
7
中医首页版式
.
8
江苏省«病历书写规范»中首页填写 要求
▪ 身份证号必须与患者出生日期相符合，可 ▪ 采用计算机审核控制。
.
Leabharlann Baidu
18
4.转科漏填
▪ 当从入院科室转入其他科治疗，病情平稳 ▪ 后又回到入院科室，转入转出常会漏填
▪ 转科科别填写不全，转科几次，只填写部 ▪ 分科别。超过一次以上的转科，用“→” ▪ 转接表示。
.
19
5. 门（急）诊诊断：由门（急）诊 接诊医师在住院证上填写的门（急） 诊诊断。
规范填写病案首页
苏大附一院质量管理处 郭海铭
.
1
一. 病案首页的重要性
▪ 医疗记录的精华浓缩!
▪ 整个病案中信息最集中,最重要,最核心的部分!
病▪
上级部门：医院质量监测评价（ 卫统
4表的出院病人调查表，临床路径，病种调查）
案 首▪
研，管理
医院：决策，考核，医保付费，科
页▪
患者：医疗保险及农村合作医疗的报
▪ 与患者血型检查报告不符。 ▪ RH 1. 阴 2. 阳
.
28
11. 医师签名代签现象严重
▪ 医师签名要能体现三级医师负责制。
▪ 各级医师、编码员、质控医师、质控护士 ▪ 均需签全名(签字字迹清楚可认)或盖规定
的印章
▪ 常由1人代签，不能保证病历质量
.
29
12. 操作漏填，手术级别和切口等 级错填
▪ 非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如 ▪ 介入操作）也需要填写。
▪ 内科操作，如：造血干细胞移植，肾穿刺， ▪ 皮下肿物切除，胃镜下胃息肉切除等等， ▪ 没有在首页上填写。
.
30
▪ 新增0类切口：指经人体自然腔道进行的手 ▪ 术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、 ▪ 经脐单孔腹腔镜手术等。
▪ 血管介入手术，膀胱镜手术，输尿管镜手 ▪ 术等等都属于0类切口
▪ 或无需拆线，愈合情况尚未明确。
.
35
麻醉医师漏填
▪ 麻醉医师由填写“住院病案首页”的医师 ▪ 代填．以“麻醉记录”单为依据。
.
36
13. 离院方式
▪ 1. 医嘱离院 2.医嘱转院 3.医嘱转 社区卫
▪ 生服务机构/乡镇卫生院 4.非医嘱离院 ▪ 5.死亡 6.其他
▪ 医嘱转院，医嘱转社区卫生服务机构/乡镇 ▪ 卫生院，用于统计“双向转诊”开展情况
▪ 有：入院时已明确诊断
▪ 临床未确定：可疑诊断或肿物性质未确定
.
21
▪ 情况不明：入院时病情处于窗口期或潜伏 ▪期
▪ 无：在住院期间新发生的诊断条目。极有 ▪ 可能是术后并发症或者院内感染。例如： ▪ 手术后伤口感染。入院48h后发生的呼吸道 ▪ 感染。影响质量控制指标，反映医院的医 ▪ 疗质量水平。
.
11
问题：
▪ 这个由医生填写，但经常默认填 1 ，即 便
▪ 是多次来化疗的病人，也没有按实际住院 ▪ 次数填写，容易疏忽。
.
12
策略：
▪ 现在病案号多是采用流水号，如果同一患 ▪ 者在同一医疗机构多次住院使用同一病案 ▪ 号，就能准确填写。
▪ 详细询问既往病史，调阅旧病历
.
13
2.出生地：指患者出生时所在地点。 现住址：指患者来院前近期的常住地址。 户口地址：指患者户籍登记所在地址，按 户口所在地填写。
▪ 病案首页的所有信息要逐项认真填写，做 ▪ 到有问必答，如栏目中没有可写内容的用 ▪ “一”表示。
▪ 栏目中有空“口”的，应在空“口”内填 ▪ 写适当数字。
.
9
三. 首页填写常见错误
▪ 首页填写由三个部门完成
住院处
病区
病案室
首页信息
.
10
1. “第N次住院”指患者在本医疗 机构住院诊治的次数。
.
22
7. 损伤、中毒的外部原因漏填或错 填
▪ 指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。 ▪ 不可以笼统填写车祸、外伤等。
▪ 凡主要诊断为S、T编码的，必须填写外部 ▪ 原因。如主要诊断不是损伤编码，其他诊 ▪ 断为S、T编码，则不需要填写。
.
23
.
24
▪ 外部原因的编码为V、W、X、Y段，不能填 ▪ 系统编码
.
25
8. 病理诊断、病理号漏填
▪ 有些病理报告当时没有出来，等报告出来 ▪ 后必须补填。
▪ 影响出院诊断的准确性。
.
26
9. 药物过敏漏填
▪ 需用红笔填写引发过敏反应的具体药物名 ▪ 称，如：青霉素。如无过敏药物在该栏目 ▪ 中写“无”，不得用划“一”表示。
▪ 影响后续治疗药物的选择。
.
27
10. 血型填写错误
.
14
问题：
▪ 常将外地来苏患者的临时现住址写成出生 ▪ 地，与患者身份证地址不符，部分地区医 ▪ 疗费用难以报销。
.
15
.
16
.
17
3.身份证号
▪ 非医保病人，如果办住院手续时没带身份 ▪ 证，住院处就不能采集到身份信息，需由 ▪ 医护人员补入身份证号。如因其他特殊原 ▪ 因确无法采集者(如遗失等)，则须在“身 ▪ 份证号”项中注明无法采集的具体原因。
.
33
▪ Ⅲ类切口：感染切口，即邻近感染区或组 ▪ 织直接暴露于感染物。包括与口腔通连的 ▪ 手术切口(如唇裂、腭裂手术等)。
▪ 在判定切口类别有困难时，宜定下一类， ▪ 如不能确定为“Ⅰ”类者可定为“Ⅱ”类。
.
34
愈合等级“其他”漏填
▪ Ⅰ/其他， Ⅱ/其他， Ⅲ /其他
▪ 出院时切口未达到拆线时间， 切口未拆 线
.
31
▪ 手术级别 受主观影响大，为提高四级、三 ▪ 级手术率，人为提高手术等级。
▪ 手术级别需要和手术字典库绑定，保证手 ▪ 术级别的统一性。
.
32
▪ 对切口等级概念模糊，导致分类不清
▪ Ⅰ类切口：无菌切口，即非创伤性、无感 ▪ 染的切口。未进入呼吸道、消化道、泌尿 ▪ 道、生殖腔道和咽喉部
▪ Ⅱ类切口：沾染切口。进入呼吸道、消化 ▪ 道、泌尿道、生殖腔道