动脉瘤介入栓塞术

动脉瘤介入栓塞术
动脉瘤介入栓塞术
• 1973年前苏联Serbinenko首先使用可 脱性球囊治疗脑血管病，Debrun、 Taki等人进行了可脱性球囊导管技术。 • 1991年Guglielmi等首次报道GDC栓塞 治疗颅内动脉瘤。目前应用最为广泛 的为铂金质地的GDC弹簧圈 。
适应症
• 1.因动脉瘤难以夹闭或病人全身状况 不适合开颅手术者。 • 2.手术夹闭失败或复发者。 • 3.不完全夹闭动脉瘤。 • 4.与外科手术配合。
Neurovascular Remolding 血管重塑技术
动脉瘤栓塞技术2
• 球囊辅助下的重建技术，为防止 微弹簧圈突入载瘤动脉，在微导 管插入动脉瘤腔后再经导引导管 插入不可脱球囊导管至动脉瘤开 口处，充盈球囊堵塞动脉瘤开口， 然后用第一种方法闭塞动脉瘤， 该技术成形较好，缺点是需阻断 血流。
流行病学特点
• 4/5位于Willis环前半部分，以颈内动 脉、后交通动脉、前交通动脉者多见； 脑底动脉环后半者约占1/5，发生于椎 基底动脉、大脑后动脉及其分支
好发部位
临床表现
• 1.动脉瘤破裂出血症状：剧烈头痛， 频繁呕吐；查体可见颈强直，Kernig 征（+）；也可能出现意识障碍。二次 出血多发生在第一次出血后2周内。部 分病人出血可引起视力障碍。广泛脑 血管将乱，会导致脑梗死发生，病人 意识障碍、偏瘫，甚至死亡。
浅谈动脉瘤的介入治疗
颅内动脉瘤
• 颅内动脉瘤系指脑动脉壁的异常膨出 部分，是引起自发性蛛网膜下腔出血 的最常见原因。多因脑动脉管壁局部 的先天性缺陷和腔内压力增高的基础 上引起。高血压、颅内动脉硬化、血 管炎与动脉瘤的发生与发展有关。
流行病学特点
• 颅内动脉瘤破裂引起蛛网膜下腔出血 年发生率为6-35.6/10万人，成人中未 破裂动脉瘤约发生率约为1%-6%。 • 颅内动脉瘤多见于50-69岁年龄组，约 占总发生率的2/3。 • 动脉瘤破裂出血的病人中约1/3在就诊 前死亡，约1/3死于医院，仅1/3经治 疗存活，
顶端(颈动脉.基底 导丝跨过瘤颈非常困难， 无法做Y形支架释放 动脉)
X/Y-支架术
支架辅助动脉瘤栓塞术术前准备
• 常规术前3 d 给予常规剂量抗血小板 聚集药物（阿司匹林肠溶片300 mg， 氯吡格雷mg）。 • 对于动脉瘤破裂急性期患者，术前2 6 h 给予负荷剂量的抗血小板聚集药 物（阿司匹林300 mg， 氯吡格雷300 mg）。
动脉瘤手术治疗时机
• Takahashi统计了颅内动脉瘤出血早期 （3天）和晚期手术的效果：I-II级早 期手术死亡率为5.8%，晚期为10.0% ， III-IV级早期手术死亡率为32.9%，晚 期为49.2%。 • 因此，Takahashi建议对颅内动脉瘤有 SAH的I-IV级病人应早期手术
病例共享
• • • • • • Hunt&Hess分级（1968,1974）： 1级：无症状，或有轻微头痛和颈项强直。 2级：中度头痛，颈项强直，颅神经麻痹。 3级：轻度局灶神经功能缺失，嗜睡或错乱。 4级：昏迷，中-重度偏瘫，去大脑强直早期。 5级：深昏迷，去大脑强直，濒死。
临床分级
• Gotoh等的研究表明动脉瘤病人术后预 后与术前GCS评分有关。1988年在世界 神经外科联合会 (World Federation of NeurosurgiealSocieties,WFNS)主 席Drake的主持下,提出了WFNS分级。
技巧 单个支架 X/Y-支架术
Why it is done
Where it is done
宽颈动脉瘤在单枝载瘤 ICA, MCA, ACA, VA, BA, PCA 动脉上 宽颈动脉瘤位于两个主 MCA, BA, ICA 分 要大血管间 叉
并排释放技术
“冰淇淋”技术
与 Y形一样
复杂 MCA, BA, ICA 分叉
动脉支架辅助动脉瘤栓塞术
动脉支架辅助动脉瘤栓塞术（半释放技术） • 全身肝素化后，微导丝辅助下经导引 导管将支架导管头端通过动脉瘤远端， 再应用微导丝辅助微导管超选动脉瘤 囊，填入弹簧圈后将支架系统输送至 满意位置，固定输送导丝，同时缓慢 回撤微导管部分释放支架，然后逐渐 填塞弹簧圈及逐渐释放支架，直至弹 簧圈充分覆盖瘤颈后完全释放支架。
动脉瘤手术治疗时机
• Koos总结800例动脉瘤得出结论：有 SAH的I-II级病人主张尽早手术；IIIIV级病人在临床情况稳定并有所好转， 应即刻手术；V级的病人不建议行手术 治疗。
动脉瘤手术治疗时机
• Suzuki等人主张对各级病人行“超早 期”手术，即在动脉瘤破后48小时内 进行手术。 • Suzuki认为在出血48小时内红细胞尚 未溶解，氧合血红蛋白释放较少，引 起血管痉挛的可能较少。
分级 Botterell分级（1956） 1 1级：清醒，有或无SAH 症状。 嗜睡，无明显神经功能 丧失。 嗜睡，神经功能丧失， 可能存在颅内血肿。 因血肿出现严重神经功 能缺失，老年病人可能 症状较轻，但合并其他 脑血管疾病 去大脑强直，濒死。
Hunt&Hess分 级 无症状，或有 轻微头痛和颈 项强直 中度头痛，颈 项强直，颅神 经麻痹。 轻度局灶神经 功能缺失，嗜 睡或错乱 昏迷，中-重 度偏瘫，去大 脑强直早期 深昏迷，去大 脑强直，濒死
禁忌症
• 1.对造影剂过敏者。 • 2.严重高血压，收缩压大于200，舒张压大 于110mmHg(14.66kPa)，未能控制血压者。 • 3.严重肝、肾功能损害及明显凝血功能障碍 者。 • 4.近期有心肌梗塞和严重心肌疾患、心力衰 竭及心律不齐者。 • 5.甲状腺机能亢进及糖尿病未控制者。
使用材料
支架辅助动脉瘤栓塞术术后用药
• 术后72 h 内给予低分子肝素（速碧林 4100IU）皮下注射。 • 常规给予氯吡格雷75mg6周，阿司匹林 300mg服用6个月后减为100mg，终生服 用。
动脉瘤介入治疗时机
• Hunt—Hess分级I-IV级颅内动脉瘤患者 入院后主要问题是防止再出血和脑血 管痉挛,积极的手术治疗可改善患者的 预后． • 对于V级患者手术与否预后均较差。
Mocco J,Ransom ER,Komotar RJ, et aL. Preoperative prediction of long-term outcome in poor-grade aneurismal subaraehnoid hemorhage [J]．Neurosurgery，2006， 59(3):529· 38．
临床表现
• 2.局灶症状：动眼神经麻痹常见 于颈内动脉-后交通动脉瘤和大脑 后动脉的动脉瘤，表现为单侧眼 睑下垂、瞳孔散大，内收、上、 下视不能，直、间接光反应消失。 脑血管痉挛脑梗死，病人可出现 偏瘫，运动性或感觉性失语。巨 大动脉瘤影响到视路，病人可有 视力视野障碍。
辅助检查
• • • • 1.腰椎穿刺检查。 2.CT检查。 3.MRA及CTA检查。 4.DSA脑血管造影术。
动脉瘤栓塞技术1
• 篮筐技术（basket technique），首 先送入1个或多个三维型微弹簧圈于动 脉瘤腔，利用三维型微弹簧圈释放后 的空间伸展性，从而在动脉瘤腔内形 成一个篮筐，使随后填入的微弹簧圈 被筐住而不致突入载瘤动脉，直至完 全闭塞动脉瘤，该技术简便、易行， 其缺点是有时栓塞后期弹簧圈仍向外 凸。
球囊Remodeling技术
• 透视下，先放入一个球囊导管到瘤颈部，然 后再放置一个微导管 • 弹簧圈放置前将球囊扩张，弹簧圈定位后， 卸掉球囊确定弹簧圈稳定、成篮形状好之后， 将球囊再次充溢扩张，重新调整弹簧圈的位 置直到其稳定。再次卸掉球囊, 直到造影能 够确认圈稳定后即可解脱 • 手术过程中动脉瘤破裂出血，应立即将球囊 充盈止血，迅速连续填塞几个弹簧圈进入瘤 囊止血，使患者出血量最小化
治疗手段
• 1.非手术治疗：绝对卧床休息14-21 天，头抬高30°，维持内环境稳定， 止血，控制颅内压，控制血压，预防 脑血管痉挛（3H疗法）。
治疗手段
• 2.开颅夹闭术 • 3.介入栓塞术
动脉瘤介入栓塞术
• 数字减影血管造影(DSA)是通过电子计 算机进行辅助成像的血管造影方法， 是70年代以来应用于临床的一种崭新 的X线检查新技术。
• 经股动脉鞘管置入造影导管至造影位 置，推注造影剂进行造影。
2.造影导管造影
3.经导引导管超选择栓塞动脉瘤
• 经3D成像后选择合适的工作角度，借 由导引导管在微导丝辅助下将微导管 置入动脉瘤腔内1/2处。
3.经导引导管超选择栓塞动脉瘤
• 根据测算所得动脉瘤大小选择合适的 弹簧圈进行填塞
动脉瘤的测量
动脉瘤介入栓塞术
动脉瘤介入栓塞术
弹簧圈的选择
–第一个弹簧圈的目的是在动脉瘤瘤腔内 起支撑构架的作用，为后续的弹簧圈起 到在瘤颈部架桥以防止后续弹簧圈移位 脱落到载瘤动脉。因此第一个弹簧圈应 该是大而且长，弹簧圈的直径应该与瘤 囊的直径完全匹配且比瘤颈的宽度大。 形态较规则的囊形动脉瘤以三维 弹簧圈 为最佳选择
世界神经外科联盟分级 GCS 15 运动功能障碍 无
2
13-14
无
3
13-14
存在
4
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
7-12
存在或无
5
3-6
存在或无
临床分级
• • • • SAH Fisher分级 1级：CT未见出血。 2级：CT上发现弥散性出血，尚未形成血块。 3级：教后记学，垂直面厚度>1mm（大脑纵 裂、岛池、环池）或水平面上（侧裂池、脚 间池）长×宽>5mm× 3mm • 4级：脑内血肿或脑室内积血，但基底池内 无或有少量弥散性出血。
• 1.可脱球囊。 • 2.可控微弹簧圈。
动脉瘤介入栓塞术
Seldinger 法穿刺股动 脉
造影导 管造影
经导引导 管将微导 管置入动 脉瘤腔
填塞弹 簧圈
1.Seldinger法穿刺
• Seldinger术是由Sven Ivar Seldinger于1953年提出来的血管穿刺 技术，一般分为经典Seldinger术和 Seldinger改良法（ Driscoll 1974 ）。
病例共享
病例共享
病例共享
病例共享
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病例共享
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病例共享
病例共享
病例共享
病例共享
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总结
• 动脉瘤介入栓塞术作为颅内动脉瘤 治疗的重要手段，已经成为全世界 发展最快的医疗技术之一。以其微 创、安全、术后并发症较少的特点 与动脉瘤开颅夹闭术一起成为颅内 动脉瘤的主要治疗方法。
注意事项
• 不要使球囊扩张持续5分钟以上 • 不要过度扩张球囊，以免造成载瘤动 脉的损伤 • 球囊在使用过程中，导丝始终保留在 球囊导管内 • 如果在X线透视下不能看到球囊充盈， 应立即停止并撤出球囊检查
动脉瘤栓塞技术3
动脉支架辅助动脉瘤栓塞术：先释放 一个动脉支架覆盖动脉瘤的开口，然 后经动脉支架的网孔插入微导管至动 脉瘤腔，送入微弹簧圈闭塞动脉瘤。
1.Seldinger法穿刺
• 经典Seldinger术：用带针芯的穿刺针 穿透血管前后壁，退出针芯，缓慢向 外拔针，直至血液从针尾喷出，迅速 插入导丝，拔出针，通过导丝引入导 管，将导管放至主动脉，即Seldinger 术。
1.Seldinger法穿刺
1.Seldinger法穿刺
2.造影导管造影
临床分级
• • • • Botterell分级（1956） 1级：清醒，有或无SAH症状。 2级：嗜睡，无明显神经功能丧失。 3级：嗜睡，神经功能丧失，可能存在颅内 血肿。 • 4级：因血肿出现严重神经功能缺失，老年 病人可能症状较轻，但合并其他脑血管疾病。 • 5级：去大脑强直，濒死。
临床分级
临床分级
改良Fisher分 级 CT表现 发生血管痉挛的危 险性
0
1 2 3 4
未见出血或仅脑室内出血 或脑实质内出血
仅见基底池出血 仅见周边脑池或侧裂池出 血 广泛蛛网膜下腔出血伴脑 实质内血肿 基底池和周边脑池、侧裂 池较厚积血
3%
14% 38% 57% 57%
疾病分类
• 动脉瘤直径小于0.5cm属于小型，直径 在0.6—1.5cm为一般型，直径在1.6— 2.5cm属大型，直径大于2.5cm的为巨 大型。 • 直径小的动脉瘤出血机会较多。颅内 多发性动脉瘤约占20%，以两个者多见， 亦有三个以上的动脉瘤。