放线菌病的临床特点与治疗

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放线菌病的临床特点与治疗
杨惊,刘晓清,邓国华
作者单位:100730北京市,中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院血液内科(杨惊);中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院感染内科(刘晓清,邓国华)
通讯作者:刘晓清,100730北京市,中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院感染内科;E -mail:liuxq_pumch@yahoo 1com 1cn
【摘要】　目的　探讨放线菌病的临床特点和治疗方法。

方法　对北京协和医院1936—2006年收治的32例放线菌病患者的临床表现、诊治方法及预后进行回顾性分析。

结果　32例患者平均年龄为4215岁(16～64岁),男女比例为5∶3,平均病程为(916±1913)个月;其中6例(1818%)有操作史,3例为针灸,2例为拔牙,1例为手术。

按感染部位将患者分为3种类型:头颈型、胸型和腹盆型,所占比例分别为3414%(11/32)、4016%(13/32)和
2510%(8/32)。

临床表现与感染的部位有关。

实验室检查显示白细胞计数升高和血红蛋白降低常见。

有10例细菌培
养分离出放线菌,仅有2例明确了菌属。

20例接受了抗菌药物联合手术治疗,治愈率为7510%(24/32)。

12例累及了2个以上的重要脏器,其中3例同时累及胸腔和腹腔,6例有窦道形成。

单因素Logistic 回归分析显示,窦道形成和就诊前病程>6个月为病死的危险因素(P <0105)。

结论　当患者出现慢性软组织肿胀伴或不伴窦道形成、发热伴慢性咳嗽或下腹痛症状时,需考虑放线菌病的可能。

放线菌病临床表现多样,早诊断、早治疗才能有良好的预后。

【关键词】　放线菌病;危险因素;疾病特征
【中图分类号】R 63313　【文献标识码】B 【文章编号】1007-9572(2009)07-1206-03
C li n i ca l Fea tures and Therapy of Acti n om ycosis YAN G J ing,L I U X iao -qing,
D EN G Guo -hua .D epa rt m en t of Infectious D isease,Pek ing U n ion M ed ica l College Hospita l,Ch inese A cade m y of M ed ica l S cience,B eijing 100730,Ch ina
【Abstract 】　O bjecti ve To investigate the clinical features of actinomycosis .M ethods The clinical p resentati ons,
diagnosis and treating methods and p r ognoses of 32patientswith actinomycosis fr om 1936t o 2006in Peking Uni onMedical College Hos p ital were retr os pectively studied .
Results The average age of the patients was 4215(ranged fr om 16-64).
The male -t o
-fe male rati o was about 5:3.The average course was (916±1913)months .Among the m there were 6(1818%)who had a hist ory of mani pulati on,including 2of t ooth extracti on,3of acupuncture,and 1of surgical operati on .Three types of actinomy 2
cosis were found according t o the infecti ous regi ons:cervicofacial type accounting f or 3414%(11/32),thoracic type for 4016%
(13/32)and abdom inal -pelvic type for 2510%(8/32).
The clinical manifestati ons depended upon the regi on of infecti on .
The most common laborat ory abnor malities were leukocyt osis and l ower he mogl obin .There were 10cases whose bacterial culture was of positive actinomycete,and only 2cases whose bacteria genus was deter m ined .There were 20patients received antibi otics
combined with surgery,with a curative rate of 7510%(24of 32).
There 12cases whose i m portant organs involved were more
than 2,of which there 2cases whose thoracic and abdom inal cavities were si m ultaneously involved,and 6cases who had for ma 2ti on of fistula .univariate Logistic regressi on analysis showed the fistula and durati on of more than 6months bef ore visit were inde 2pendent risk fact ors for whether it is cured (P <0105).Conclusi on Clinicians should be alert t o the possibility of actinomyco 2sis when patients p resentwith chr onic s oft tissue s welling,feverwith chr onic cough or l ower abdom inal pain .The clinical p resen 2
tati ons are of many and varied,and a good p r ognosis depends upon an early diagnosis and treat m ent .
【Key word 】　Actinomycosis;R isk fact ors;D isease attributes 放线菌感染是一种少见的感染性疾病,病原体为放线菌属,革兰阳性菌,多
为丝状、无芽孢、兼性厌氧菌,一般存在于健康人群的上消化道和女性的生殖道中
[1]。

放线菌病可按受累部位分为3种临
床类型:头颈型、胸型和腹盆型。

放线菌病的确诊主要靠组织培养或组织病理切片找到放线菌。

放线菌病病变可侵及邻近的组织和器官[2],早期确诊可降低其致残
率和致死率
[3]。

本文回顾性分析了北京
协和医院1936—2006年收治的32例放线菌病患者的临床特点与治疗方法,以提高
临床对该病的诊治能力。

1　资料与方法
111　一般资料　32例放线菌病患者中,
男20例,女12例,男∶女为5∶3;年龄
16～64岁,中位年龄4215岁。

放线菌病
的诊断标准为:肉芽肿或硫磺颗粒切片病理检查见革兰阳性丝状杆菌团,周围有中性粒细胞包绕;病变组织和(或)分泌物放线菌培养阳性。

32例患者中,胸型放线菌病13例(4016%),头颈型放线
·
6021
·
菌病11例(3414%),腹盆型放线菌病8例(2510%)。

112　方法　回顾性分析32例放线菌病患者的易感因素、临床表现和诊治方法,对放线菌病的独立危险因素进行单因素Lo2 gistic回归分析(SPSS1510软件),P< 0105为差异有统计学意义。

2　结果
211　易感因素　2例腹盆型放线菌病患者有节育器放置史;5例胸型和1例腹盆型患者有吸烟史;3例头颈型和2例胸型患者有牙周炎;3例胸型和3例腹盆型患者有操作史,其中1例为手术,2例为拔牙,3例为针灸。

32例患者中恶性肿瘤、梅毒、乙型病毒性肝炎、妊娠、结核和支气管扩张者各1例,余26例(8112%)均无基础疾病。

212　临床表现　3种类型放线菌病患者的临床表现和实验室检查结果见表1。

头颈型放线菌病最常见的临床表现为软组织肿胀,以下颌骨多见(8例)。

胸型放线菌病最常见的临床表现为发热、咳嗽和胸痛;受累脏器分别为左肺(5例)、右肺(4例)、双肺(3例)、心包(2例)和乳腺(2例)。

腹盆型放线菌病的临床表现多为发热和下腹痛;腹部脏器受累4例,盆腔脏器受累4例。

实验室检查结果显示,放线菌病患者白细胞计数升高(4016%)和血红蛋白下降(3414%)常见。

3种类型中头颈型放线菌病较少有发热、贫血和重要脏器受累。

213　诊治和预后　32例患者中22例(6818%)单纯通过手术或活检病理诊断;6例(1817%)单纯通过活检组织、脓液或痰液细菌学检查诊断;4例(1215%)经病理和细菌学检查诊断。

20例进行了病原学培养,10例分离出放线菌(5010%),仅有2例(均在1980年后)鉴定了种属,1例为内氏放线菌(actinomyces naeslundii),1例为溶齿放线菌(actinomyces odont olyticus),对大多数抗生素敏感。

13例(6510%)同时分离出伴生菌,其中链球菌6例,葡萄球菌3例,铜绿假单胞菌2例,类白喉杆菌2例,酵母菌2例,细球菌1例。

20例接受了手术和抗菌药物治疗,9例仅接受抗生素治疗,3例仅接受手术治疗。

15例接受了静脉青霉素治疗,其余14例使用的抗菌药物种类不一:磺胺类、红霉素、头孢菌素、喹诺酮类和甲硝唑(多为两种或以上抗菌药物联合应用)。

治疗后治愈24例,进展4例,死亡4例。

住院时间平均为(53±44)d,病史平均为(916±1913)个月。

214　回归分析　对易感因素、诊断方法、治疗、病程和临床表现进行了单因素回归分析,发现窦道形成及就诊前病程>6个月是放线菌病患者病死的危险因素(P <0105)。

表1　32例放线菌病患者的临床特征和实验室检查结果
Table1　Clinical and laborat ory finding of32pa2 tients with actinomycosis
头颈型
(n=11)
胸型
(n=13)
腹盆型
(n=8)
合计
(n=32)
临床特征
　发热39822(6818%)
　重要脏器受累111820(6215%)
　软组织肿胀93416(5010%)
　咳嗽0909(2811%)
　骨组织受累6118(2510%)
　胸痛0808(2510%)
　下腹痛0077(2119%)
　窦道21
36(1818%)
　肿块0055(1516%)
　咯血0302(612%)
　呼吸困难0303(914%)
　月经过多0113(914%)
　阴道分泌物异常0022(612%)
实验室检查
　白细胞计数升高56213(4016%)
　血红蛋白下降25411(3414%)
　血红蛋白(g/L)138±18107±1899±24
3　讨论
放线菌属为兼性厌氧菌,常寄生于人类或动物口腔龋齿、扁桃体隐窝、上呼吸道、胃肠道和泌尿生殖道(女性外生殖器)。

放线菌病是一种慢性肉芽肿性疾病,1878年由Israel[4]首先描述。

已知的14种放线菌属中有6种可对人类致病。

致病菌多为衣氏放线菌,其他有内氏放线菌、溶齿放线菌、黏性放线菌、迈耶放线菌和戈氏放线菌。

放线菌需进行长时间的厌氧培养,且其对抗菌药物敏感,培养前如使用过任一种抗生素均可能影响培养结果[5]。

本研究资料显示,放线菌培养阳性率仅为5010%,且仅有2例判断出种属。

放线菌培养阳性率不高的原因一方面是因为抗生素的广泛应用降低了其培养成功率;另一方面是临床医生有时未能考虑到放线菌病的可能,未向细菌室技术人员提出放线菌培养的特殊要求。

放线菌致病能力差,仅对有损伤的组织有致病能力,且为兼性厌氧菌,感染的第一步是黏膜屏障的损伤,放线杆菌、链球菌属、嗜血杆菌等伴生菌的存在有利于放线菌的增殖[6],伴生菌消耗氧气从而使环境更利于放线菌生长。

本研究中20例放线菌病患者进行了细菌学培养,其中13例分离出伴生菌。

口腔卫生不良因其可能增加口腔寄生放线菌经呼吸道吸入或吞咽入消化道的概率而被认为是易感因素之一;异物如宫内节育器、操作史也被认为是放线菌病的易感因素,因其破坏局部的黏膜屏障[7]。

本组资料中5例患者有牙周炎,6例有操作史,其中有3例有操作史者均为针灸, 2例为拔牙,1例为手术,可能与当时卫生条件差有关。

2例腹盆型放线菌病患者有宫内节育器使用史,而有文献报道100%的腹盆型放线菌病患者放置有宫内节育器[8]。

有报道认为胸型放线菌病与基础呼吸道疾病有关[9],但本组资料中仅1例有肺气肿病史。

有文献报道吸烟能增加放线菌吸入概率,可能会提高肺放线菌病的发病率[10],本组资料中5例胸型放线菌病患者有吸烟史。

文献报道,放线菌病患者中,头颈部、胸部、腹盆部感染所占比例分别为60%、15%和20%[10-11],本研究中3种类型所占比例分别为3414%、4016%和2510%,以胸型多见。

头颈型放线菌病可能表现为急性痛性的脓肿,或无痛性的硬性肿块,在头部或颈部多形成窦道并排出硫磺颗粒[5]。

病变多位于下颌骨或下颌下部位,并可以侵及骨组织引起骨髓炎。

胸型放线菌病可以累及肺部、胸膜、纵隔或胸壁,可表现为慢性肺炎或胸膜炎[5],临床表现多为咳嗽、低热、消瘦、胸痛,易与结核肿瘤混淆[11]。

腹盆型放线菌病多隐匿,易与炎症或肿瘤混淆,多有持续性下腹痛、腹块等不典型症状[5]。

本组资料中3种类型的放线菌病临床表现与上述情况相似。

放线菌病病程长,临床表现多样,复发率高,治疗时间需6～12个月,但预后较好,早期诊断并使用有效抗菌药物治疗治愈率可达90%[12]。

台湾一项回顾性分析报道放线菌病的治愈率为100%(36/
·
7
2
1
·
36)
[8]。

本组资料显示放线菌病的治愈率仅为7510%(24/32)。

治愈率低可能有以下原因:(1)可能与我院收治病例多为疑难病例有关。

我院收治的患者就诊晚,病程长〔就诊前病程为(916±1913)个月〕。

就诊晚导致并发症如窦道、脓肿发生率高。

窦道形成与病程>6个月是患者病死的危险因素。

32例中12例均有2个以上重要脏器受累,3例同时累及了胸腔与腹腔脏器。

在8例未治愈的病例中,6例有窦道形成。

因抗菌药物很难穿透慢性的病变组织及“硫磺颗粒”,窦道形成后治疗变得更为复杂。

(2)入院时间跨度长。

本组32例患者入院时间为1936—2006年,而1980年以前人们对放线菌病的认识不足,磺胺类药物被认为
是治放线菌病的最佳治疗药物[10]
;1980年后随着医疗水平的发展,国内才逐渐认识到青霉素是治疗放线菌病的最佳药物。

8例未治愈患者中6例是1980年以前的病例,2例为1980年后的病例,其中1例使用青霉素>4个月,同时多次行手术清创,但是因为有颅底、颈内动静脉的受累,导致治愈困难;另外1例有未治疗的淋巴瘤及多器官功能衰竭,家属放弃治疗后出院。

早期治愈率低可能与缺乏有效抗菌药物有关。

放线菌病的临床表现复杂多样,可累及多个器官。

如果放线菌病能早期确诊并行正确的抗菌药物治疗,必要时辅以手术
治疗,则预后良好[12]。

一旦窦道形成、
重要器官受累,尤其是确诊时病程已超过
6个月,将使治疗变得十分困难,需疗程
更长、更积极的治疗。

参考文献
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后记:放线菌感染是一种少见的感染
性疾病,国内多为个案报道。

北京协和医院自1921年建院以来病历资料保存完整,为回顾性分析放线菌病提供了可能。

当患者出现慢性软组织肿胀伴或不伴窦道形成、慢性发热伴慢性咳嗽或下腹痛时,需考虑放线菌病的可能。

临床医生需对此病有一定的认识,以免延误诊治导致不必要的死亡。

(收稿日期:2009-04-15;修回日期:2009-05-26)
(本文编辑:刘莉)
·全科医生知识窗·
WHO 和美国疾病预防控制中心关于甲型H1N1流感资讯(一)
———甲型H1N1流感流行病学
(1)传播途径:目前甲型H1N1流感爆发源于人际间传播,通过咳嗽或打喷嚏飞沫传播感染。

(2)潜伏期:目前确切潜伏期还不明确,可能为1～7天或1～4天。

(3)传染期:尚不清楚病毒脱落期。

一般认为甲型H1N1流感病毒感染者从发病前1天至发病后7天,直到症状消除具有传染性;有些感染者(婴幼儿,免疫抑制者)病毒脱落和传染期要长。

(4)高危人群:大流行病毒人群易感性与对病毒预存免疫性相关。

甲型H1N1病毒首先感染了年轻人,大多数病人年龄<25岁。

成人中大多数严重和致命感染者的年龄在30～50岁。

许多严重病人发生于有慢性疾病者,常见疾病包括呼吸系统疾病,特别是哮喘,心血管病,糖尿病,自身免疫障碍和肥胖症。

约有1/3～1/2严重和致命感染发生于既往健康的年轻人和中年人。

(5)预存免疫性:依流感病毒而定,某些年龄段人群(如老年人),由于曾感染也许已存在着部分免疫性。

有关基于年龄分组统计发病率、住院率和死亡率,并将它们与典型季节性流感相关数据做比较的数据描述,为证实实验室所见的要素。

从血清学研究可获得交叉保护的信息。

(6)有关WHO 流感大流行警戒级别:2009-06-11WHO 总干事陈冯富珍宣布将流感大流行警戒级别从5级升至6级。

第6级属于大流行阶段,其特点是除了第5级确定的标准外,在WHO 不同某区域至少另有某国发生了社区层面的爆发。

这一阶段的宣布表明正在发生全球大流行。

(中国石油天然气集团公司中心医院周淑新,王伟刚编译)
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