臂丛神经损伤的手术治疗

２ １ ３ 臂 丛 神 经 支 探 壹 术 该 部 分 臂 丛 神 经 主 要 位 ．．
于 锁 骨 后 面 。 可 采 用 锁 、 皮 肤 切 口， 长 度 以 锁 骨 为 胸 其
中 心 ， 、 长 约 ７ ｍ。 切 开 皮 肤 及 皮 下 组 织 ， 锁 骨 上 下 ｃ 沿
方 向 向两 侧 分 离 。 将 骨 周 围 软 组 织 分 离 后 ， 锁 骨 切 沿 开 骨 膜 ， 骨 膜 下 分 离 。 用 线 锯 将 锁 骨 锯 断 或 截 除 一 作 段 。切 断 骨 膜 和 锁 骨 下 肌 ， 时 可 遇 到 一 小 静 脉 和 小 此 动 脉 ， 先 将 其 切 断 和 结 扎 。 在 锁 骨 内 侧 断 段 的 下 方 需 有 锁 骨下 动 脉 和 静 脉 ． 动 脉 向 内 牵 ， 可 见 臂 丛 神 将 即 经 的 下 干 。 必 须严 防 损 伤 这 些 组 织 。 锁 骨 锯 断 或 截 除 后 ， 丛 神 经 各 支 即 能 充 分 显 露 ， 时 可沿 臂 丛 神 经 干 臂 此 向下 解 剖 ， 沿 臂 丛 神 经 束 向上 解 剖 。 锯 断 的 锁 骨 需 或 用 钢 丝 固 定 。截 除 的 锁 骨 是 否 复 回 无 重 要 意 义 ， 般 一
圉
１ 臂 丛 神 经 切 口
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现 代手 术学 杂 志 １９ ９ ６年 ８月第 １卷第 ｌ期
ｌ ５
点 向下 达 锁 骨 中 点 。 切 开 皮 肤 及 颈 阔 肌 ， 遇 颈 外 静 即 脉 ， 将 其 切 断 或 牵 开 。 在 术 野 下 方 （ 骨 上 方 ） 找 可 锁 可 到 肩 胛 舌 骨 肌 ， 其 牵 开 或 切 断 ， 肉 断 端 各 缝 一 牵 引 将 肌 线 ， 利 于 切 口暴 露 ， 防肌 肉 缩 回 ， 利 缝 接 时 寻 找 。 有 并 以
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ＪＭ Ｏ Ａｕ ｕ ｔ１ ９ ， ｌ１ Ｓ ｇ ｓ ９ ６ Ｖｏ ，Ｎｏ １
臂 丛 神 经 损 伤 的 手 术 治 疗
顾 玉 东
（ 海 医 科 大 学华 山躔 院 手 外 科 上
上 海 ２０４ ０ ０ ０）
关键 词
２ ； 寻 找 肌 皮 神 经 残 端 。分 离 出 肌 皮 神 经 的 残 端 以 ）② 便与 膈神经 吻合。 对肌 皮神 经残 端 有 如下 要 求 ： ） （ 残 ａ
些 敦 组 织 中 有 颈 横 动 、 脉 ， 作 细 致 分 离 ， 足 够 长 静 需 待 度 后 ． 扎加缝扎 处理 。 结 臂 丛 神 经 根 和 神 经 干 位 于 上 述 软 组 织 和 脂 肪 层 的 深 部 ， 时 可 先 找 到 前 斜 角 肌 ， 将 其 向 内 上 牵 开 或 此 并
不予 复回。
圉 ２ 蕊神 经 显露
为 了达 到 以 上 两 点 要 求 ， 寻 找 方 法 有 ： 在 锁 骨 其 ① 上切 口内， 自臂 丛 神 经 回缩 在 锁 骨 上 窝 的神 经 瘤 中 ． 细 致 解 剖 寻 找 上 千 的 前 支 ， 般 由 颈 ６神 经 根 参 加 到 上 一 千 前 支 的 神 经 束 为 肌 皮 神 经 的 主 要 神 经 束 。 ② 若 锁 骨 上 切 口神 经 瘤 巨大 或 位 置 较 深 解 剖 有 困 难 时 ， 作 锁 可 骨 下切 口 ， 自肌 皮 神 经 发 出 处 逆 行 向上 从 外 侧 束 内 进 神 经 。将 膈 神 经 与 肌 皮 神 经 断 端 移 位 于 锁 骨 上 软 组 织 内进 行 束 膜 缝 合 ， 接 要 求 无 张 力， 则 应 作 神 经 移 缝 否 植 。在 手 术 显 微 镜 下 应 用 ８ —０或 ９—０尼纶 单 丝 线 进
年随访 （ 据 损伤部 位丽定 ） 任何 功能恢复 者 。 根 无
２ 手 术 方 法
２ １ 手 术 切 口及 显 露 取 颈 、 、 、 ． 锁 胸 臂联 合 皮 肤
切 口 ｔ １ ， 胸 锁 乳 突 肌 后 缘 中 点 开 始 ．该 肌 后 缘 向 图 ）扶
切 口
下 ， 在锁骨 上缘 横形 向外达锁骨 中点． 再 向下越 过 锁骨 中点后 ． 沿胸大肌 与三 角肌 间隙 下行． 腋 前皱 壁 后横 过
行 向 内 ， 臂 内侧 后 再 沿 脓 二 头 肌 内 侧 沟 向 下 。 根 据 至
损 伤 部 位 ， 此 皮 肤 切 口设 计 线 上选 定 长 度 。 在 ２ １１ 臂丛 神经根 和 神 经 干探查 术 ．． 这 部 分 臂 丛 神
经 位 于 锁 骨 上 区 。可 采 用 颈 、 皮 肤 切 口 ， 长 度 自起 锁 其
管 损伤者 。
神经 根 』有效 率 在 ５ ％ ～８ ％之 问 ， ， Ｏ ６ 现将 有 关 这 方
面 的 诊 治 经 验 总结 如 下 ． 同道 们 参 考 。 供
１ 手 术 指 征 １ １ 闭 合性 臂 丛 神 经 节后 损 伤 ． ① 经 保守 治 疗
１２ ．
闭 合 性 臂 丛 神 经 节 前 损 伤 一 旦 诊 断 确
神 经 外 科 手 术 ； 臂 丛 ； 手 术 研 究 ； 创 伤 和 损 伤
臂 丛 神 经 损 伤是 常 见 严 重 损 伤 ， 院 自 １ ６ 我 ９ ２年至 １９ ９ ５年 问共 手 术 ３ ６ ０ ４例 ， 中 节 后 损 伤 １ ８ 其 ２ ８例 ， 节 前 损伤 １５ ７ ６例 。节 后 损 伤 预 后 一 般 较 好 ． 节 前 损伤 丽 预 后 较 差 ， 何 提 高 节 前 损 伤 的 诊 治 水 平 是 国 际 共 同 如 探 讨 的难 题 ． 前 已 开 展 的 神 经 移 位 有 肋 问 神 经 Ｌ】 目 】 ， 副 神 经 ｉ膈 神 经 ¨Ｊ颈 丛 神 经 运 动 支¨ 及 健 侧 颈 ７ ． ，
切 断 ， 丛神 经 根 即 能 全 部 充 分 显 露 。 膈 神 经 在 前 斜 臂
角肌表 面， 由外 向 内 经 过 ， 切 断 前 斜 角 肌 前 ． 先 将 在 应
其保 护。沿各神经 根 向远端解剖 ． 能 找到 各神经 干。 即
锁 骨 下 动 脉 在 术 野 内 下方 ， 被 下 干遮 盖 。 常
定 ， 尽 早手术 。 应
附 表
臂 丛 神经 节 前 节 后 损 伤 的 鉴 别 要 点
注
Ｓ ＮＡＰ： 感觉 神经 活 动电 位
Ｓ Ｐ：皮 层 感觉 诱 发 电位 Ｅ
１ ３ 开 放 性 臂 丛 神 经 损 伤 ． １ ４ 其 它 情 况 臂丛损 伤实施 各类 手术 后 经 ｌ ． ～３
２ ３ 臂 丛 神 经 根 性 撕 脱 伤 的 显 微 外 科 治 疗 ．
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行 吻 合 。＠ 术 后 固 定 。 神 经 缝 合 时 无 明 显 张 力 者 ， 术 后 患 肢 作 内收 及 屈 肘 贴 胸 位 固 定 即 可 。 若 神 经 张 力 较 大时 ， 则术 后 患 肢 隙 怍 内收 及 屈 肘 贴 胸 固 定 外 ， 应 将 尚
５ ６ 根 性斯 脱 伤（ ，） 节前 损 伤）病 程 在二年 以内无 法 进 ，
行 神 经 移 植 或 修 补 ； 舷 二 头 肌 萎 缩 不 十 分 严 重 ， 床 ② 临 检 查 时 尚 可 扪 及 萎 缩 肌 腹 ； 膈 神 经 功 能 健 全 。 术 前 ③ 可 作 胸 部 透 视 观 察 膈 肌 活 动 情 况 ， 时 观 察 膈 神 经 有 术 无 瘢 痕 粘 连 及 变 性 ， 可 用 神 经 刺 激 器 观 察 膈 肌 活 动 并 情 况 。 （） 术 方 法 ： 分 离 膈 神 经 。 在 锁 骨 上 切 口 内 ２手 ① 于 前 斜 角 肌 表 面 分 离 出膈 神 经 ， 胸 廊 口 附 近 ． 视 下 在 直 切 断 膈 神 经 ， 断 前应 先 用 普 鲁 卡 固作 神 经 内 封 闭 （ 切 图
头 部 作 前 屈 及 斜 向 患侧 的带 头 石 膏 固 定 。 固 定 时 间 为
６周 。
３ 副 神经 移位 术
３ １ 手 术 指 征 ① 臂 丛 神经 根 性撕 脱伤 病 程在 二 ．
经无损伤 征象 ： 临床 检 查 斜 方 肌 无 明 显 萎 缩 ， 肩 活 动 耸
年以 内； ②受 区神经 所支配 的肌 肉萎缩 不严 重 ； 副神 ③ 受限不严重 ， 时以 电刺激 副神经 有斜方肌 收缩活动。 术
再 沿 皮 肤 切 口方 向 甩 电 刀 开 软 组 织 和 脂 肪 层 ， 这 在
手 术 时 若 发 现 臂 丛 神 经 自椎 间 孔 内 发 生 断 裂 ， 可
用 下述 方 法 进 行 治 疗 。
２ ３ １ 膈 神 经 移 位 术 （） 术 指 征 ： 臂 丛 神 经 （ ． １手 ① 颈
２ １ ２ 臂 丛 神 经 束 和 上 肢 神 经 起 端 的 探 查 术 此 段 ． ．
端 待 缝 接 处 应 有 正 常 的 神 经 束 断 面 ， 忌 在 瘢 痕 断 面 切 神 经 位 于 锁 骨 下 窝 和 腋 窝 内 ， 将 其 暴 露 ， 将 胸 大 肌 进 行 神 经 吻 合 ：ｂ残 端 段 有 足 够 的 长 度 以 便 能 直 接 与 欲 需 （） 和 胸 小肌 切 断 或 牵 开 。 可 取 胸 臂 皮 肤 切 口， 长 度 上 膈 神 经 作 缝 合 ， 则 作 神 经 移 植 。 其 否 至锁骨 中点， 下至 臂 上 端 。 切 开 皮 肤 及 皮 下 组 织 ， 胸 沿 大 肌 外 侧 缘 向外 解 剖 ， 离 覆 于 其 上 的脂 脂 组 织 ， 可 分 即
游 直 ２ ２ 臂 丛 神 经 节 后 损 伤 的 手 术 治 疗 其手 术方 行 束 间 分 离 ， 离 出 肌 皮 神 经 ， 达 神 经 瘤 处 。 ③ 缝 接 ． 法 包 括 神 经 粘 连 分 离 减 压 术 、 经 缝 合 术 、 经 移 植 神 神 术， 术指征 与具体方法 与 其他周 围神经损 伤类同。 手
将 胸 大 肌 与三 角 肌 分界 线 找到 而 不 损 伤 位 于 其 间 的 头 静 脉 。 将 头静 脉 和 三 角 肌 之 间 的 分 支 结 扎 后 ， 静 脉 头 即 可和 胸 大 肌 一 起 牵 向 内侧 。 再 沿 胸 大 肌 下 缘 横 行 剪 开 腋筋 膜 ． 手 指 沿 胸 大 肌 深 面进 行 分 离 。 此 时 术 野 用 深 部所 见 即 为 锁 胸 筋 膜 和 胸 小 肌 及 覆 盖 于 臂 丛 神 经 表 面 的脂 肪 层 。 必 要 时 可 将 胸 小 肌 切 断 。 此 时 臂 丛 神 经 的 支 、 ， 肢 神 经 的近 端 ． 及 锁 骨 下 、 部 血 管 均 充 束 上 以 腋 分显露 。
三个 月后 无任何功能恢 复者 。⑦ 在保 守 治疗过 程中 虽
有恢 复 ， 肢 体 主 要 功 能 如肩 关 节 的外 展 ． 关 节 的 屈 但 肘 曲 ． 关 节 的 背 伸 ， 指 的 对 掌 与 屈 伸 ． 指 的 屈 伸 未 腕 拇 手 恢 复 者 。 ③ 在 保 守 治疗 过 程 中 ， 虽有 恢 复 ． 恢 复 次 序 但 呈跳跃性 者， 肘关 节 已恢复 ． 肩 关 节 仍未恢 复． 如 而 或 腕 手 关 节 已 恢 复 而 肩 肘 功 能 未恢 复 者 。④ 在 保 守 治 疗 过 程 中， 有 恢 复 ， 虽 但恢 复 有 中 断 持 续 时 间 超 过 三 个 月 者 。 ⑤ 合 并 有 锁 骨 骨折 ． 一 肋 骨 骨 折 或颈 、 部 大 血 第 腋