第12节 哮喘持续状态

第十二节哮喘持续状态
当哮喘发作时出现严重的呼吸因难，在合理应用茶碱类及拟交感类药物仍不见缓解，即可诊断为哮喘持续状态(status asthmaticus)。

亦有认为哮喘发作严重，经一般治疗仍不能缓解，临床上出现呼吸因难，低氧血症(或紫绀)持续24小时以上者，即称为“哮喘持续状态”。

哮喘持续状态必须紧急治疗，否则可导致肺通气衰竭而致死亡。

【临床表现及诊断】
哮喘持续状态主要表现为呼吸急促、喘息，辅助呼吸肌收缩、肺过度充气、心跳过速、奇脉及出汗，当患儿出现肺通气功能衰竭时，常伴有严重呼吸困难、紫绀、意识障碍、全身衰竭，甚至出现心跳呼吸骤停而死亡。

1972年，Wood等提出哮喘临床评分法(clinical score of asthma)(表6-12-1)，该法可以大致估计患儿的呼吸功能状态，大于５分者为呼吸衰竭前期状态，７分以上者为急性呼吸衰竭。

亦有人建议按表6-12-2诊断，凡符合其中三项以上，且PaCO2大于9kPa者，即可诊断为哮喘持续状态。

表6-12-1 哮喘临床评分法(Wood评分)
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项目０分１分２分
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PaO2 (kPa) 9.33以上小于9.33 吸40％时小于9.33
紫绀无有有
吸气音正常不对称减弱或消失
喘鸣音无中等度明显
辅助呼吸肌运动无中等度极度费力
意识状态正常抑制或兴奋昏睡或昏迷
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另有人提出哮喘持续状态的诊断标准如表6-12-2。

表6-12-2 哮喘持续状态的诊断标准
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吸气时呼吸音减弱或消失。

显著的凹陷性呼吸和辅助肌运动。

意识水平低下及对疼痛反应减弱。

全身肌张力低下。

吸入40％氧气时仍有紫绀。

由低氧血症所致的烦躁状态。

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【治疗】
(一)吸氧
吸氧浓度以40％为宜。

相当于每分钟4～5L，•用双腔吸氧管式面罩雾化吸入氧气更为合适，便动脉血氧分压保持在8.0KPa(60mmHg)以上。

(二)建立静脉通道，维持体液及酸碱平衡
哮喘发作(asthma seizure)时由于呼吸急促，使呼吸道大量丧失水分，同时由于不能进食，机体处于轻度脱水状态，开始的2小时可给1/3张含钠溶，每小时5•～10ml /kg，以后
则改用1/4～1/5张含钠溶液维持。

根据年龄及脱水程度每日可给予该年龄组正常生理需要液量的２倍，直至尿量达到每小时2ml/kg。

在获得血气资料前，可给5％碳酸氢钠2mg/kg，•然后根据血气报告中酸碱度及代偿情况补液，哮喘持续状态时呼吸性酸中毒应以改善通气来纠正，明显的代谢性酸中毒才考虑应用小剂量碱性药物。

使用碳酸氢钠的公式为：碱性液(mmol)＝0.15×体重(kg)×-BE(碱缺乏)。

(三)肾上腺皮质激素类药物
肾上腺皮质激素是治疗重症哮喘不可缺少的药物，它有抗炎作用，抑制炎症介质的释放，降低气道的高反应性，抑制腺体分泌，改善通气状态，对于一些长期应用β受体激动剂的患者尤为重要，因这些患者往往有β受体功能下降的可能，从而降低β受体激动剂的疗效，•而肾上腺皮质激素可使已降低的β受体功能得到恢复。

在哮喘持续状态时应早期，•较大剂量应用。

肾上腺皮质激素的药效发挥至少需数小时，应尽量选择半衰期短的药物，一般选用以下任意一种，如琥珀酸氢化可的松，首次可用•10mg/kg静脉的滴注以后每6小时静滴一次；甲基强的松(methypr-ednisolone)•每次1～2mg/kg，每6小时静脉滴注一次；地塞米松每次
0.25～0.75mg/kg•，因其须经肝脏转化方可具有活性作用，故起效时间较前二药稍慢。

(四)立即给予支气管扩张剂
1.应用气雾剂吸入首选β2受体兴奋剂，如舒喘灵(喘宁,salbutamol)或叔丁喘灵(利康尼,特布他林,terbutaline)。

在哮喘严重发作时，•定量型的气雾吸入疗效不够满意，应改用雾化吸入(或超声雾化吸入)，与定量型气雾吸入比较，后者可给予较大剂量的药物。

一般用0.5％舒喘灵(1～4岁0.25毫升，5～8岁0.5毫升，9～12岁0.75毫升，12岁以上1毫升)，加蒸水至2毫升，置于雾化器中以氧或空气压缩泵作动力，经面罩或含接嘴吸入。

开始可每隔1～2小时吸入一次，病情好转后可每隔６小时吸入一次。

由于雾化吸药与呼吸不需同步，也可减轻病儿的紧张情绪。

但需注意：对濒危患儿，其支气管极度痉挛，有时气雾反而成为刺激因素，导致窒息，宜细心观察。

也可使用氨哮素(clenbulerd)超声雾化吸入，浓度为0.004％•(•4毫克:100毫升蒸馏水)，相当于40μg/ml，每次吸入10～15毫升。

雾化吸入时，雾化管距离唇2～3厘米，视病情变化每日可吸入2～3次。

2.氨茶碱(aminophylline) 对哮喘持续状态，氨茶碱静脉注射为首选药物之一。

开始剂量为每次4～5mg/kg，20～30分钟内静脉滴注，•如在６小时内曾用过茶碱，开始剂量应减半。

继用维持剂量每小时0.9～1.0mg/kg静脉点滴，3小时为度。

如不用维持量，则可于6•小时后按开始剂量重复静脉注射一次。

若有条件，应在使用氨茶碱过程中进行药物浓度测定，其有效浓度以10～20ng/ml为宜。

3.舒喘灵静脉注射(salbutamol injection of vein) 如雾化吸入舒喘宁及静脉滴注氨茶碱后病情未见好转，可用舒喘灵静脉滴注，学龄儿童剂量每次5μg/kg。

•如病情十分严重，亦可将舒喘灵2毫克加入10％葡萄糖溶液250毫升内缓慢静脉滴注，速度为每分钟1毫升，即速率保持在每分钟8微克左右，起效时约为20～30分钟。

•严密观察病情，若病情好转速度减慢，维持时间一般在4～6小时，故6～8小时可重复用药。

对学龄前期儿童,舒喘灵剂量应减半。

选择性ββ受体兴奋剂也可能引起心律不齐，因此，必须用心电图监测。

此外静脉注射β受体兴奋剂常引起严重的低钾血症，血钙也会降低，而血糖、胰岛素、酮体水平会升高
(五)异丙肾上腺素
静脉滴注异丙肾上腺素(isoprenalini sulfas)•治疗哮喘持续状态患儿，是以上治疗措施无效时，药物治疗的最后方法。

一般只在儿科应用，并应建立单静脉通道，持续心电图监视，随时监测血气的条件下应用才较为安全。

最好以每分钟0.1μg/kg缓慢滴注(异丙肾上腺素0.5毫克加入10•％葡萄糖100毫升中，每毫升即含5微克)。

若无效，在心电图及血气监
护下，可每10～15分钟增加一次剂量，按每分钟0.1μg/kg的速度增加直至每分钟6μg/kg，待PAO2及通气功能改善，或有心律不齐时每分钟降低0.1～0.2μg/kg或停用。

病状好转可维持12～24小时，如病状明显减轻，可每2～4小时减量每分钟0.1μg/kg。

(六)其它治疗
1.抗生素某些哮喘发作是因肺部感染而诱发的，即使是非感染诱发，在哮喘持续状态，也因引流不畅，体力消耗，大量应用肾上腺皮质激素，也易继发呼吸道感染，因此应使用抗生素。

2.镇静剂患儿烦躁不安可用水合氯醛，其它对呼吸有抑制作用的镇静剂应慎用或禁用。

有人对一般治疗反应不好的哮喘持续状态，用普鲁卡因辅助治疗取得满意效果，方法是在气管插管的基础上，用2％的普鲁卡因6ml加地塞米松5mg，经气管插管滴入，4滴/分，1小时后大多数能得到缓解。

同时普鲁卡因也可用于毛细支气管炎的治疗，方法是普鲁卡因3～5mg/kg加5％或10％葡萄糖50～100ml，静滴，每日1次，严重病例可每6小时1次。

12小时后可见效果。

3.强心剂如确有心力衰竭，可用洋地黄制剂。

(七)机械通气的应用(详见本书第五章)
机械通气(mechanical ventilation）的指征：①呼吸停止；②严重意识障碍、昏迷；③经常规药物治疗后仍有持续严重的呼吸因难和发绀；④呼吸音减弱，低到几乎听不到哮鸣音及呼吸音；⑤因呼吸肌疲劳而使胸廓运动受限；⑥在充分氧疗基础上，PaO2<8.0KPa(60mmHg)；
⑦PaCO2迅速上升，每小时增幅>0.67KPa，且绝对值>6.65KPa(50mmHg)，出现呼吸性酸中毒。

⑧pH<7.25，•有呼吸性酸中毒或合并代谢性酸中毒存在。

凡符合以上任何一项都可以考虑机械通气治疗，而有①、②项者为立即机械通气的指征。

适应症
常规药物药治疗无效的哮喘持续状态患儿，机械通气是一种有效的治疗手段。

随着呼吸机功能的不断改善及新通气技术的应用，机械通气在哮喘患者的抢救中应用已越来越普通。

1.面罩CPAP CPAP即持续气道正压，实际上相当于在自主呼吸的基础上施以呼气末正压(PEEP)，适用于神志清醒，自主呼吸稳定，•无明显二氧化碳潴留的患者。

近年来应用B!PA 面罩通气方式，更优于单纯的CPAP。

应用得当可减轻呼吸肌负何，增加二氧化碳排出。

2.经人工气道正压机械通气哮喘持续状态患儿伴有意识障碍，甚至昏迷，心搏骤停呼吸停止全身衰竭为立即机械通气指征。

常用的人工通气方式有经口，鼻管和气管切开等三种，支气管哮喘采用机械通气治疗时，多在72小时内可撤机，因而尽量避免气管切开。

２岁以上患儿使用的导管号可按年龄÷4+４计算。

紧急情况下可用估计法，•即导管外径约等于患儿小手指粗细。

(陈庆宜)
第六章第十二节中英对照索引
6.12 哮喘持续状态(status asthmaticus)
6.12哮喘临床评分法(clinical score of asthma)
6.12哮喘发作(asthma seizure)
6.12机械通气(mechanical ventilation)
第六章第十二节英中对照索引
6.12 status asthmaticus (哮喘持续状态)
6.12 clinical score of asthma(哮喘临床评分法)
6.12 diagnostic standard of status asthmaticus(哮喘持续状态的诊断标准)
6.12 asthma seizure(哮喘发作)
6.12 indications of mechanical ventilation(机械通气的指征)。