肝硬化(失代偿期)

医患沟通记录

姓名：XXXXXX 职业：务农

性别：男住址：XXX

年龄：68岁籍贯：铜梁

婚姻：未婚民族：汉族

谈话在场人员：XXX医师及患者家人

入院时间：2012年12月03日09时00分

记录时间：2012年12月03日11时40分

告知患者家人：

1、患者入院后主管医师就患者病情同患者及家属进行了沟通。其沟通内容如下：根据患者病史、体征及辅助检查，目前诊断为:肝硬化（失代偿期），目前治疗：积极给予保肝、维持水电解质平衡等对症支持治疗，完善相关辅助检查。向患者家人交待病情，根据病情变化，随时调整治疗方案。预后：肝硬化（失代偿期）易诱发消化道大出血、肝性脑病、多脏器功能衰竭以及突发心脑血管疾病等及其它难以预料的意外情况发生、出现生命危险。

2、入院后应遵守医院的规章制度，不能擅自离院，若擅自离院，因此而造成的医疗费用不能报销、意外及一切不良后果，由患方自行负责，与主管医师和医院无关。另外，医疗费用依据病情轻重而不同，最后以实际结算为准；病人及家属如有意可随时到上级医院诊治。患者对此前病史记录无异议。

沟通记录患方签字：

医师签字：

入院记录

姓名：XXXXXX 职业：农民

性别：男住址：XXXX

年龄：68岁病史供述者：家属

婚姻：未婚可靠程度：较可靠

民族：汉族入院时间：2012年12月03日09时00分

籍贯：重庆铜梁记录时间：2012年12月03日16时10分

主诉：乏力、纳差、腹胀痛、双下肢水肿1+月。

现病史：1+月前患者不明诱因出现乏力、纳差，无恶心、呕吐，进行性腹胀，双下肢水肿，未经正规治疗，于今日到我院门诊就诊，门诊以浮肿待查收住入院。

患病以来无发热、盗汗、咯血，无体重减轻，胃纳夜眠差，大小便正常。

既往史：无内分泌、传染病、血液、遗传病史、药物、花粉及食物过敏史、手术、外伤史，无输血史。

个人史：出生于当地，无疫水接触史，嗜酒，无吸烟及吸毒史；无职业病史；未婚

家族史：无家族性疾病、传染，遗传病史。

体格检查

T 36.5℃ P 88次/分 R 21次/分 BP 119/74mmHg 发育正常，营养差消瘦，步入病房，神清合作，耳失聪，自动体位，慢性病容贫血貌，皮肤、巩膜中度黄染，胸部多处可见蜘蛛痣，无肝掌；浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官正常，外耳道、口鼻腔无分泌物，乳突、眼眶无青紫肿胀，乳突无压痛；双侧瞳孔等大等圆0.25cm,对光反射灵敏；口唇轻度紫绀，口腔粘膜无溃疡，咽喉部无充血、水肿，扁桃腺不肿大。颈部对称，颈软、无阻力，颈静脉怒张，动脉搏动明显，肝颈静脉回流征阳性，甲状腺不肿大，气管居中。桶状胸，双侧肋间隙增宽，呼吸动度一致、弱，节律规则。语颤对称、弱，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。两肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音略粗，双肺未闻及干、湿性啰音及哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏动左锁骨中线内第4-5肋间隙，心界不扩大、心率88次/分、心律齐、各心瓣区未闻及病理性杂音。蛙状腹，两侧对称，可见腹壁静脉显露，腹式呼吸弱，未见胃肠型及蠕动波，肝浊音界存在，肝脾肋缘下未触及，肝区压痛，无肌卫及反跳痛，移动性浊音（++），肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，无畸形，四肢无畸形，关节无红肿，运动自如，指、趾关节畸形，双下肢凹陷性水肿。生理反射存在，未引出病理反射。

辅助检查：B超提示：肝硬化；胆囊泥沙样结石伴胆囊炎；大量腹水；左肾小结石；胰腺、脾脏因气体干扰显示不清。胸部CR片示：肺气肿、支气管炎变。心电图示：窦性心律，正常心电图。

入院诊断：

1、肝硬化（失代偿期）

2、结石性胆囊炎

3、慢性阻塞性肺疾病

医师签字：

病程记录

2012年12月03日13时00分

xxxxxx，男，68岁，农民，因乏力、纳差、腹胀痛、双下肢水肿1+月入院，于2012年12月03日09时00分入院。

一病例特点如下：

（一）老年男性，起病缓慢，呈进行性加重，病程长。

（二）现病史：1+月前患者不明诱因出现乏力、纳差，无恶心、呕吐，进行性腹胀，双下肢水肿，未经正规治疗，于今日到我院门诊就诊，门诊以浮肿待查收住入院。

（三）既往史：无内分泌、传染病、血液、遗传病史、药物、花粉及食物过敏史、手术、外伤史，无输血史。

（四）入院查体：T 36.5℃、P 88次/分、R 21次/分、BP 119/74mmHg；发育正常，营养差消瘦，步入病房，神清合作，耳失聪，自动体位，慢性病容贫血貌，皮肤、巩膜中度黄染，胸部多处可见蜘蛛痣，无肝掌；浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官正常，外耳道、口鼻腔无分泌物，乳突、眼眶无青紫肿胀，乳突无压痛；双侧瞳孔等大等圆0.25cm,对光反射灵敏；口唇轻度紫绀，口腔粘膜无溃疡，咽喉部无充血、水肿，扁桃腺不肿大。颈部对称，颈软、无阻力，颈静脉怒张，动脉搏动明显，肝颈静脉回流征阳性，甲状腺不肿大，气管居中。桶状胸，双侧肋间隙增宽，呼吸动度一致、弱，节律规则。语颤对称、弱，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。两肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音略粗，双肺未闻及干、湿性啰音及哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏动左锁骨中线内第4-5肋间隙，心界不扩大、心率88次/分、心律齐、各心瓣区未闻及病理性杂音。蛙状腹，两侧对称，可见腹壁静脉显露，腹式呼吸弱，未见胃肠型及蠕动波，肝浊音界存在，肝脾肋缘下未触及，肝区压痛，无肌卫及反跳痛，移动性浊音（++），肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，无畸形，四肢无畸形，关节无红肿，运动自如，指、趾关节畸形，双下肢凹陷性水肿。生理反射存在，未引出病理反射。

（五）辅助检查：B超提示：肝硬化；胆囊泥沙样结石伴胆囊炎；大量腹水；左肾小结石；胰腺、脾脏因气体干扰显示不清。胸部CR片示：肺气肿、支气管炎变。心电图示：窦性心律，正常心电图。

二、拟诊讨论：

（一）诊断：据上述，考虑初步诊断为：诊断1．肝硬化（失代偿期）：皮肤、巩膜中度黄染，胸部可见多次蜘蛛痣，蛙状腹，可见腹部静脉曲张，肝浊音界弱，肝脾肋缘下未触及，肝区压痛，移动性浊音（++）；B超提示：肝硬化，大量腹水。

2、结石性胆囊炎：B超提示。

3、慢性阻塞性肺疾病：胸片提示。

（二）鉴别诊断：1.缩窄性心包炎：是各种原因引起心包脏壁层炎症、纤维素性渗出物沉积，并逐渐机化增厚挛缩甚至钙化，压迫心脏和大血管根部，致心脏舒张期充盈受限从而导致右心房、腔静脉压增高及心排出量降低等一系列循环功能障碍。导致这方面炎症最多见的原因是结核和化脓性感染其次为霉菌或病毒感染等。其体征有颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢浮肿、心率增快。可见Kussmaul征。患者腹水常较皮下水肿出现得早且明显得多，这与一般心力衰竭中所见者相反。产生这种现象的机制尚未肯定，可能与心包的