降低患者跌倒发生率品管圈

0.50%
0.45%
降幅20%
0.40%
0.35% 0.30%
0.30%
0.25%
0.20%
0.15%
0.10%
0.05%
0.00%
改善前ຫໍສະໝຸດ Baidu
改善后
19
品管圈启动步骤
1.主题选定
计划 PLAN
2.活动计划拟定 3.把握现状
4.目标设定
5.解析
实施 DO
确认 CHECK
处置 ACTION
6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化 10.检讨及改进
每周2次 风险评估
出
院
15
三、把握现状
本圈在现状把握阶段利用查检表对我科每一个发生跌倒的患者进 行认真登记，并搜集了2013年1月—2013年12月的查检数据。现统计结 果如下：
跌倒查检表
项目 全年总次数 平均每月发生次 累计百分
数
比
轮椅上未
3
0.25
0.43
捆安全带
上厕所滑
2
0.17
0.71
倒
病员独处
90%
80%
70%
60%
50% 40% 30% 20%
10%
0% 未发生跌倒
发生跌倒
康复预后百分比
KF科2013年1月—2013年12月患者发生跌倒前后平均住院天数、平均住院费用、康复预后百分比 构成图
9
一、主题选定
1 . 一般损伤，如软组织损伤
跌
倒
2 .严重损伤 骨折甚至死亡
的
主
3 .延长住院日期，增加住院费用
理处置，处置包括缝合、绷带、夹板或冰敷。
• 三级：骨折、意识改变、身心状况改变，需要医疗处置或会诊。
6
一、主题选定
文 献 报 道
7
一、主题选定
3% 3% 3% 5% 11%
10% 5% 18%
39% 3%
跌倒 脱管 其他 烫伤 压疮 用药错误 走失 坠床 自杀 药物外渗
2013年我院护理不良事件构成比
处置 ACTION
6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化 10.检讨及改进
没 有 效 果
有效果
14
三、把握现状
新入院病人
4分以下
首次风 险评估
4分以上
发生跌倒
再次 评估
随时动态 评估
每周键教
每周2次风 险评估
15日后 未跌倒
15日后发 生跌倒
每周一次 风险评估
再次 评估
每周键教
计 划
制 定 目 标
WHAT
项目
组圈 主题拟定 制定计划 现状把握 目标设定
解析
不倒翁圈活动计划书
when
WHERE
HOW
WHO
5
6
7
8
9
9
月
月
月
月
月
月
方法
责任 人
2341234 1 2341234123412
K F
脑力激荡法
全体
圈员
主题评价表
全体
圈员
甘特图
查检表、流程 图、柏拉图
柱状图
鱼骨图
全体圈 员
11
品管圈启动步骤
1.主题选定
计划 PLAN
2.活动计划拟定 3.把握现状
4.目标设定
5.解析
实施 DO
确认 CHECK
处置 ACTION
6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化 10.检讨及改进
没 有 效 果
有效果
12
5W WH 1H Y
活重 动点 过 程
发 掘 问 题
现 状 分 析
2
0.17
1.00
陪护离开
合计
7
0.58
16
三、把握现状
2013年康复科全年病员跌倒原因柏拉图
4
3
29%
2
1
2 0
病员独处陪伴离开
29%
2 轮椅未栓安全带
43%
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
3
5%
0%
厕所滑到
17
品管圈启动步骤
1.主题选定
计划 PLAN
2.活动计划拟定 3.把握现状
要
危
4 . 成为医疗纠纷的隐患
害 5 . 影响医疗机构的信誉
10
一、主题选定
➢我科现状 ➢我科的病种主要以脑卒中恢复期及颈腰椎疾病为主，均存在肢体功
能障碍或活动受限。护理人员对病人的安全管理重视程度不够，缺 乏“防跌倒”的安全意识，对病员、家属及陪护人员的告知和指导 不到位。 ➢因我科病室的布局和硬件设施存在特殊情况，有半数以上的病房没 有卫生间，病人必须到公共卫生间上厕所，安全防护设施不到位。
没 有 效 果
有效果
20
五、解析 —特性要因图
21
五、解析 —关联图
护士及陪伴 意识不够
工作责任 心不强
健康教育 力度不够
病区规范 化不到位
发生跌倒
环境影 响
防护制度 不健全
设设施施设不备 不完完善善
病员生 理因素
实改
施
善 过
程
确效
认
果 检
查
处展 置望
对策拟定 对策实施与讨论
效果确认 标准化
检讨及改进
脑力激荡法
全体
科
圈员
全体
PDCA
圈员
数据表、柏拉 图
制作标准流程 全体
图
圈员
13
脑力激荡法
全体
圈员
品管圈启动步骤
1.主题选定
计划 PLAN
2.活动计划拟定 3.把握现状
4.目标设定
5.解析
实施 DO
确认 CHECK
名词定义
• 跌倒(FALL)是指在预知或无预知的情况下，个体突然跌在地上 或其他较低的位置。
• 按照国际疾病分类（TCD-10）对跌倒的分类，包括以下两类: • ⑴从一个平面至另一个平面的跌落 • ⑵同一平面的跌落
跌倒伤害 分级
• 无伤害
• 一级：擦伤、皮肤小撕裂伤或裂破，仅需稍微的处理或观察。 • 二级：扭伤、大而深的划破伤、撕裂伤或小外伤需医疗及/或护
圈 员：XX
圈员： XX
圈员： XX
3
品管圈启动步骤
1.主题选定
计划 PLAN
2.活动计划拟定 3.把握现状
4.目标设定
5.解析
实施 DO
确认 CHECK
处置 ACTION
6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化 10.检讨及改进
没 有 效 果
有效果
4
一、主题选定
5
一、主题选定
降低患者跌倒发生率品管圈
感谢您的阅览
圈名及圈徽
➢ 不倒翁圈 ➢意在希望科室的患者会像不倒
翁一样，不会发生跌倒事件。 ➢又深层次的代表了“无论外界
的阻力多么强大，护理安全的 金字塔永远屹立不倒”。
2
圈成立及人员
成立时间：2014年5月18 日
结束时间：2014年9月
圈员： 陈凤霞
圈长： XX
辅导 员：XX
8%
8%
23%
7%
54%
脱管 跌倒 烫伤 压疮 用药错误
2013年KF科不良护理事件构成比
8
一、主题选定
坐标轴标题 坐标轴标题 坐标轴标题
50 45 40 35 30 25 20 15 10
5 0
未发生跌倒
发生跌倒
平均住院天数
1400
1200
1000
800
600
400
200
0 未发生跌倒
发生跌倒
平均住院费用
4.目标设定
5.解析
实施 DO
确认 CHECK
处置 ACTION
6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化 10.检讨及改进
没 有 效 果
有效果
18
四、目标设定
• 改善前跌倒发生人数为7例/（千人·每年），现状值 为0.5%
• 目标值=4例/（千人· 每年）
• 改善幅度=0.2%
0.50%