膝关节韧带损伤的MRI诊断

MRI检查技术
三维成像技术便于观察全貌 膝线圈可提高信噪比 高场强小视野（10-14cm）提高空间分辨力 矢状斜位扫描较为敏感 标准：SE FSE或+脂肪抑制 STIR：T14000/TE 18/TI 140 T2*：二维傅立叶转换梯度回波图像 TR400/TE20/翻

转角20-30
急性撕裂
直接征像: 髁间韧带区被水肿 出血代替
急性撕裂 韧带近端部分中断 并被高信号代替
扭曲 中部突然成角
髁见韧带短缩,扭曲
周围水肿包绕
TR/TE 3816/54 模糊显示不清 大量关节积液及 Baker cyst
ACL撕裂的间接征像


直接征像不明确时，有时可通过间接征像加以诊断 （特异性〉80%）。 包括：轴移性骨挫伤，骨软骨骨折，胫骨前移，胫前 骨折及挫伤。 轴移性骨挫伤：由于ACL损伤支点移动机制可导致特 征性的胫骨平台后侧部及股骨髁软骨下挫伤--胫骨前 移--股骨外旋 – 损伤部位：外侧半月板前角上方（关节屈曲--偏后） 骨软骨骨折：线性软骨下低信号骨折带或皮质轮廓变 形。

后交叉韧带损伤
解剖学

PCL为膝关节的主要支撑韧带，主要作用膝关节屈曲 时防止胫骨后移。
– 前部纤维防止过度屈曲；后部纤维防止过度伸展。 – 与ACL一起可防止胫骨内旋。/ 防止膝外翻与内翻畸形

半月板起于内侧股骨髁的外侧面，平均长度38mm，正 中平均宽度13mm。
– 股骨部分上缘平坦，下缘凸出-构成股骨髁内侧关节面形态 – 胫骨附着处部分凹入胫骨平台后下部，其宽度小于股骨部分
– 部分性撕裂表现为韧带内偏心性高信号, 此高信号 可向边缘部扩展，在T2WI出现韧带的中断；部分 正常韧带纤维可保留。
– 也可表现为韧带边缘周围长T1长T2环形信号环，代 表出血与水肿（晕征）。而韧带内部大部分结构可 存留。
起始部部分撕裂:T2WI更清晰
部分撕裂:最好两个以上位置证实

完全撕裂
急性损伤的MRI表现
多数ACL撕裂发生在中部(70%) ；7-20%发生在 近端；少数（3-10%）发生在胫骨附着处。 ACL撕裂的直接征像 中断，T2WI信号增高，突然成角或扭曲，移 位以及走行异常 常见表现为韧带模糊或消失,被云絮状局灶性出 血或水肿所替代。 急性撕裂表现为韧带增粗及信号增加，如纤维 束未受损称之为“间质撕裂”。应与韧带内粘 液样变性相鉴别。
正常 MR表现

MCL
– 前部（垂直部）及后部（倾斜部）冠状位可清晰显示：表现 股骨内上髁与内侧胫骨干骺部之间的薄层，紧张的低信号带 （与骨内侧缘平行并紧密相邻），边界清晰。其周围全长可 绕以短T1的纤维脂肪成分。 – 最佳显示部位：髁间（ACL远端骨结合部） – 注意：位于II，III层间疏松的结缔组织（T1高信号），可使韧 带新信号不均。类似撕裂

Hale Waihona Puke Baidu
LCL
– 整个LCL不能在单一层面冠状位显示（有向后走行成分-弓形 韧带） – 表现为从股骨外上髁向后，向外下走行并止于腓骨头的薄层， 紧张的低信号带，边界清晰。
MCL ACL
与股二头肌筋膜一起 止于腓骨头
LCL
MCL撕裂的MR表现

急性撕裂：
– I度撕裂（微创性撕裂）：在正常厚度未受损的韧带周围围绕 水肿信号（中等信号T1，高信号T2），韧带仍与一侧骨皮质 紧密相连 – II度撕裂：韧带增厚，部分中断。周围围绕水肿及出血增多 （中等信号T1，高信号T2） – III度撕裂：韧带完全中断，伴有大量的水肿及出血 – II，III度之间的鉴别较为困难。同时出现ACL撕裂常提示MCL III度撕裂
TR/TE 1200/20
Axial fat-saturated neutral-weighted MRI shows the normal linear low signal intensity ACL adjacent to the lateral bony wall of the upper intercondylar notch (arrow).
– 轻者，6周内痊愈；重者，转为慢性损伤，甚至软骨下骨塌陷。
间接征像: 轴移性骨挫伤 二者同时出现-ACL 损伤机率大
ACL骨接合部 挫伤-儿童常见
胫骨前移：经股骨髁正中矢状位利于观察。 若经股骨后缘及胫骨后缘垂直切线间距大于 5mm，容易合并ACL急慢性撕裂。 韧带附着处胫骨撕脱性骨折

• 伸展过度损伤可引起胫骨平台及股骨髁挫伤 • 过度屈曲（汽车挡板损伤）可引起胫骨近端前部骨挫伤
– 慢性撕裂包括：
• T2WI轻度弥漫性信号增高 • 韧带匍行，轮廓不规整，屈曲位不能拉直
急性损伤后可自我修复:韧带可恢复连续性并 被纤维斑痕所取代。由于瘢痕组织与正常韧带 均呈低信号，会出现影像与临床体症上的矛盾。 MR诊断限度：

– PCL损伤临床症状轻微，与ACL不同，易忽视 – 关节腔积血发生缓慢，容易使诊断不及时 – 出现软组织肿胀特别是胫骨前部淤血有时是PCL损 伤的唯一间接征像，此时应仔细观察各个层面，避 免遗漏病变的直接征像

鉴别诊断：
– 嗜酸性变性：
• 与韧带实质内撕裂类似，表现为韧带内短T1短 T2信号（T2信号缺失） • 其轮廓与边界清晰/常见于老年人
前垂直部分+后倾斜部分

影像应考虑的问题：
– MCL撕裂：
• • • • 内侧半月板撕裂 内侧胫骨平台或内侧股骨髁挫伤或骨折 鹅足滑囊炎 与II，III层滑囊炎MR鉴别
– LCL撕裂：
• 外侧半月板撕裂 • 外侧胫骨平台或内侧股骨髁挫伤或骨折
MRI检查技术

常规：SE T1WI及T2WI 水肿：FSE T2脂肪抑制序列及短TE STIR序列 韧带：GRE PD 脂肪抑制序列 冠状位显示内外侧副韧带最佳，矢状及轴位像可提供 参考
– 磁敏感效应
• 短TE图像正常PCL向上倾斜走行部位可出现高 信号，与撕裂类似。 • 应用长TE序列可将正常韧带与真正撕裂加以鉴 别（高信号持续存在-撕裂；消失-伪影）
副韧带损伤
解剖学

MCL：8-11cm长，10-15mm宽。起始于股骨内侧髁 上方5cm处，止于内侧胫骨干骺部关节下6-7cm处。 由三层膝关节内侧支持韧带组成：
PD:胫骨结合部关节面后方垂直
股骨结合部Wrisberg韧带
PCL撕裂的 MR表现


分为韧带内撕裂，部分撕裂，完全撕裂
韧带内撕裂
• 为间质性撕裂（局限于韧带内） • 出血及水肿----T2WI信号增高（不均匀性增高） • 病变可累及韧带的大部分，引起韧带弥漫性增粗， 但外缘清晰

部分撕裂
股骨髁部分容积效应ACL假性撕裂 (假肿瘤症) TR/TE 1200/20
正常ACL MR表现



矢状位ACL规整，笔直，轻微屈曲的膝关节其 下缘可轻微锯齿状凹陷。 呈低-中等信号，高于PCL。远端信号相对增 高，与纤维束分散走行或老年变性等有关。 冠状位髁间窝部位ACL向外侧突，PCL向内侧 突。 轴位近端表现为股骨髁间窝外侧椭圆形低信号 带，接近胫骨呈扇形分布的纤维束。 5-19%正常ACL矢状位显示不佳，以T1WI及 GRE序列为著。
膝关节韧带损伤的MRI诊断
范国光 中国医科大学第二临床学院放射科
前交叉韧带损伤
前交叉韧带（ACL）为膝关节最易受损的韧带。 ACL损伤后遗包括：软骨缺失，继发半月板撕 裂，骨关节炎 诊断方法包括：根据病史，体检以及MRI，关 节镜为诊断金标准，但价格昂贵。 MRI诊断敏感性87-96%，特异性88-93%。同 时可避免不必要的关节镜检查的病人数目。

垂直走行的PCL纤维束比斜行的ACL数目多2倍，具有较 强的牵拉力，不易受损。
病理分类及发病率


PCL撕裂分为孤立性（3%）和复合性（97%） 孤立性撕裂分部分撕裂（I，II度）和完全撕裂（III度） – I度：胫骨向后半脱位1-5；II度：5-10；III度： >10mm 孤立性撕裂可保守治疗，复合性撕裂需外科治疗 PCL损伤占膝关节损伤的3-20%（发病率ACL65%； MCL50%，内侧半月板30%） 损伤部位：中部-最常见损伤部位，其次为近股骨近端 胫骨附着处强壮，韧带不易撕裂但易发生 撕脱骨折；膝内外翻畸形易出现股骨结合 处撕裂

解剖学
前交叉韧带为由胶原纤维所组成的致密纤维带。 长约3.5cm,横径1cm。起于外侧股骨髁后内侧， 经髁间窝外侧向前、下、内侧走行。在距胫骨 前缘后约23mm处与胫骨结合（即内侧髁间隆 起的前外侧）。 ACL由多个小纤维束组成，在胫骨结合部呈扇 形分布。 ACL为滑膜外，关节囊内韧带

慢性撕裂
箭头:PCL ACL被脂肪填充 --髁间空虚症
慢性撕裂 类似正常 但近端较细
ACL粘液样变性
粘液样变性（韧带腱鞘囊肿）常被误诊为撕裂 病因不清，常为韧带退行性变的一部分。 MR表现主要有两个征像： – 沿ACL长轴方向的长椭圆形囊性病变--常诊 断为慢性撕裂 – ACL增粗并在正常ACL中间出现界限不清的 高信号带--“芹菜蒂”--常诊断为间质性撕裂
– 外展位及轻度屈曲位----其后缘轻度凸出 – 屈曲位----韧带紧张，轻微变薄

两束韧带：
– Wrisberg韧带--斜行低信号纤维带，走行外侧半月板后角至 股骨内侧髁之间
– Humphrey韧带--位于PCL前部，起始于同一平面
正常 部分显示,信号较ACL低
外展位及轻度屈曲位 ----其后缘轻度凸出

Segond骨折:75-100% 合并ACL损伤
PCL冗余 也可为ACL间接征像
但诊断价值有限
ACL部分撕裂
前后交叉韧带交叉部下方三角区积液--提示韧带损伤
慢性损伤的MRI表现 除骨挫伤与水肿外，其表现与急性相似。 慢性ACL撕裂

最常见征像-ACL节段性碎裂，完全不显示见于髁间脂 肪信号所替代。 另一常见征像：ACL与PCL粘连一起。常合并有胫骨 前移。 不伴有胫骨前移的慢性撕裂MR诊断较为困难，其原因 为低信号的成熟瘢痕组织很难与正常韧带相鉴别。 大多数情况下，韧带纤细,扭曲或成角可能是慢性撕裂 的唯一征像。
– I层-表层，由小腿筋膜组成；II层中间层（MCL垂直部分）； III层-深层，由内囊韧带及半月板股骨韧带组成 – II，III层间可有纤维脂肪组织及小粘液囊嵌入。I，II层前端融 合构成髌骨内侧支持带 – II，III层向后融合构成MCL的后倾斜韧带


MCL由两部分组成：前垂直部分+后倾斜部分 LCL：5-7cm长，位于关节囊外，与半月板游离。起 于股骨外上髁，与股二头肌筋膜一起止于腓骨头
正常PCL MR表现


单一或连续两个矢状层面可显示PCL全貌，但单一冠 状位不易显示--提示韧带垂直走行，可能与韧带撕裂 继发引起的韧带前部缩短及韧带屈曲 正常PCL呈均一的低信号带，缺乏条纹状信号，与 ACL 不同（股骨附着处除外）--其信号〈ACL 正常PCL形态取决于ACL完整性及关节屈曲程度
– MR上ACL前方与PCL后方常有滑液包绕。 – 急性ACL损伤关节腔积血常出现延迟。
MRI检查技术



合理的MR参数图像应清晰显示半月板，关节软骨，骨 及韧带结构。 矢状位图像有利于评价与观察ACL全貌；冠状位有利 于评价ACL近侧撕裂；轴位有利于观察ACL的近侧及 中间部分，同时可避免部分容积效应所引起的股骨髁 间嵴的近端ACL假象出现。 ACL以T2WI显示效果佳，尤其是FSE脂肪饱和T2WI 序列为首选。 少数可应用平行于ACL长轴的双斜位（斜矢状），层 厚3mm，适用于过于屈曲的膝关节。
– 韧带部分结构完全消失，相应部位由于出血和水肿 使韧带边缘模糊。 – 韧带与骨结合部韧带结构消失，被局灶性出血和水 肿所替代。
起始部完全性撕裂

撕脱伤
– – – – – 常累及韧带胫骨结合部 PCL及其相应骨碎片从胫骨插入点回缩 骨折部位骨髓水肿 骨结合部韧带可被局灶性出血与水肿所替代 相应的骨改变包括：
– Segond骨折：75-100%合并ACL撕裂。为与一侧胫 骨皮质平行呈椭圆形骨碎片，大小3x10mm。距胫骨 平台约4mm。不易观察，骨髓水肿-后期与皮质愈合
腓骨近端撕脱性骨折 其他特异性表现：前后交叉韧带交叉部下方三 角区无滑膜隐窝：积液--提示韧带损伤；合并其 他韧带撕裂 其他非特异性表现： ACL区水肿