室上性心动过速心电图

• 慢慢型（S-S 4％，慢径前传，另一慢径逆传）
房室结双径路及其折返机制
房室结内双径路
房性早搏 心动过速
房性早搏
快径前传阻断 慢径缓慢前传 快径逆传 慢径缓慢前传
心房
慢径路（径路）：
传导速度慢

AVN

不应期短
快径路（径路）：
传导速度快
心室
(F - S型)
不应期长
1.
S-F型AVNRT
S-F型AVNRT心电图表现
• 平时心电图 (1)正常; (2)有时可能突然或持续性PR延长，似一度 房室阻滞，PR交替现象;
(3)单一的房早可经快慢径路同时下传心室 致心室双重反应.Hale Waihona Puke S-F型AVNRT电生理特点
• 心房或心室刺激可诱发或终止心动过速； • 心房S1S2刺激AV前向传导曲线跳跃性延长：S1S2缩 短10ms，PR间期延长50ms，或呈跳跃文氏 （100ms） • 心动过速发作前表现为PR或AH间期延长，且有临界 值，逆行心房激动呈向心分布，His的A波最早。
手术治疗
• 合并器质性心脏病，并且需要或可以 同期手术者； • 射频消融失败或出现并发症需外科手 术者； • 难以或不适合射频消融者：如婴幼儿 等。
O-AVRT示意图
A-AVRT示意图
发生机制
1.
O-AVRT
O-AVRT
折返途径 房室结前传，旁路逆传 。 旁 路传导快，不应期长； 房室结传导慢，不应期短。
O-AVRT特点：
• 平时心电图： 正常（潜在、隐匿），或呈显性预激 • 心动过速： 节律规整，窄QRS波，频率在150～250次/分； QRS多数是正常的，也可表现差异性传导。可 见QRS波电交替现象，频率越快发生率越高。 呈RP′＜P ′R型心动过速,且RP′＞70ms 突发突止，兴奋迷走神经可终止心动过速
2.
A-AVRT
A-AVRT
• 折返途径 一条旁路前传，另一条旁路或房 室结逆传。 一条旁路传导快，不应期短； 房室结（另一旁路）传导慢，不应期长
A-AVRT特点
• 平时心电图 显性预激 • 心动过速 呈宽QRS（0.14～0.16s），常伴有继发性ST-T改变， 逆行P波不易辨认，RP′＞P′R
AVNRT
• 机制 多不伴有器质性心脏病，在房室结或房 室交界区存在功能性（而非解剖上）地纵行 分离，分为两条径路： 快径路(F /β)：传导快，有效不应期长 慢径路(S /α)：传导慢，有效不应期短
AVNRT常见形式
• 慢快型（S-F 90％,慢径前传，快径逆传） • 快慢型（F-S 6％，快径前传，慢径逆传）
RFCA成功标准
• AVRT： 预激波消失，电生理检查旁路前传消失；旁路逆 传消失，心室刺激VA分离或经房室结逆传。 • AVNRT： 房室结前传跳跃消失，且不能诱发AVNRT； 虽有跳跃，但用异丙肾后不能诱发心动过速； 无二度或二度以上房室阻滞 • AT： 采用各种心房刺激（静点异丙肾）均不能诱发， 消融成功后观察30分钟重复上述刺激仍不能诱发AT
节律规整，频率较快多＞200次/分 突发突止，兴奋迷走神经可终止心动过速,效果差 如果合并房室传导阻滞，心动过速不能发生
A型预激合并A-AVRT
A-AVRT电生理特点
• 心房、心室刺激可诱发或终止心 动过速 • 逆行心房激动呈偏心分布（旁路） 或向心性分布（房室结）
（二） AVNRT
室上性心动过速
一、定 义
定义
二、分
类
分 类
• 阵发性： 房室折返性心动过速（AVRT） 房室结折返性心动过速(AVNRT) 房内折返性心动过速(IART) 窦房折返性心动过速(SART) 自律性心动过速 房性心动过速(AAT) 不适宜性窦性心动过速(IST) • 非阵发性 多源性房性心动过速（PAT） 非阵发性交接区心动过速（NPJT)
转复：Ic，Ⅲ（40～60％成功率）
射频消融术（RFCA）
适应症：
♫ 预激合并心房颤动（极快心室率）引起血液 动力学不稳定有猝死危险； ♫ AVNRT，AVRT，房速反复发作，药物无 效或合并有心功能不全或血液动力学不稳定， ♫ 心动过速频发，不耐受药物毒副作用； ♫ 不愿长期口服药物。
RFCA术前准备
400
500
600
A1-A2 (ms)
图6-1
（三） SART
SART
• 临床表现： 心悸、气短、胸痛、头晕，60％ 见于器质性心脏病，尤其病窦患者。
（四） 房性心动过速
房速的心电图表现
房速的心电图表现
房速的心电图表现
房速的治疗
同步直流电复律
• 适应症： 药物治疗无效，血液动力学不稳 定者首选 • 能量： 50～100J
无房室结双径路呈连续性房室传导曲线
350
300
250
A2-H2 (ms)
200 150
100 50 0 200 300
400
500
600
A1-A2 (ms)
图6-3
房室结双径路者的前向房室传导曲线，其间可见快、慢径跳跃现象
350 300
250 200
A2-V2 (ms)
150 100 50 0 200 300
三、 机 制
机 制
发生率
• 国外： AVNRT 49%；AVRT 40% • 国内： AVRT多于AVNRT 两者之和 90%
(一） AVRT
AVRT
折返途径： 通常由正常的房室传导途径（房室结） 和旁路(Kent束)组成 类型 • 顺向型（O-AVRT）95% • 逆向型（A-AVRT）5％
刺激迷走神经：
• 机制： 迷走神经兴奋抑制房室结传导， 延长其有效不应期
• 方法： 颈动脉窦按摩 瓦氏动作 呕吐反射 压迫眼球等
心脏程序刺激
适应症 • 药物治疗无效 • 合并窦房结功能异常 • 部分血液动力学稳定的宽QRS（鉴别） • 合并器质性心脏病出现心功能不全
药物治疗
作用环节：
抑制房室结传导，延长有效不应期 Ⅱ、Ⅳ、洋地黄、ATP 抑制房室结和旁路的传导 Ia，Ic，Ⅲ
• 完善术前检查： 血常规，血型，出凝血时间，肝肾心肺功能 • 分析心电图和电生理资料（讨论） • 停抗心律失常药物5个半衰期，发作用半衰期 短的药物或食管心房调搏终止 • 术前谈话，签手术协议 • 术前4小时禁食，备皮等
RFCA术后处理
• 无并发症者回普通病房，有并发症者回CCU； • 动脉穿刺卧床12～24小时，沙袋压迫6小时， 静脉穿刺卧床6小时，沙袋压迫2小时； • 血压、心率，心律，心电图观察，及时发现并 发症； • 有深静脉血栓高危者，可在穿刺部位包扎，2 小时后应用肝素； • 阿司匹林50～150mg/日（1～3个月）； • 出院前复查心电图，心脏超声，胸片。
正向型AVRT（O-AVRT）
O-AVRT特点
如伴同侧束支传导阻滞时，RR间期 较正常图型延长≥35ms，合并对侧束支 阻滞心动过速RR间期不变 如果合并房室传导阻滞，心动过速不 能发生

O-AVRT电生理特点
• 心房或心室刺激均可诱发或终止心动过速
• 逆行心房激动呈偏心分布 • 心动过速时His不应期内给予心室刺激可预激心房
药物治疗选择
• AVNRT ,OAVRT： 首选ATP，异搏定，其次心律平，有心功能不全 首选西地兰 • AAVRT： 有心功能不全：胺碘酮 无心功能不全：心律平，普鲁卡因酰胺 慎用抑制正路或加快旁路传导药物 腺苷、异搏定、洋地黄、利多卡因 • IART，SART，AAT： 主要控制心室率为主：Ⅱ、Ⅳ、洋地黄
HRA
His CS
RVA
心脏正常逆传的激动顺序-------向心分布 最早激动点位于间隔部，然后激动双房
心室
蒲氏纤维
希氏束和房室结
左心房
右心房
旁路逆传特性
偏心分布 最早激动点偏离间隔，位于旁道 的心房或心室插入端
经旁路逆传呈偏心分布特征
利用心动过速心电图旁路部位判定 （隐匿性预激综合征）
♣ 心动过速时逆P的形态 左侧V1（＋），I（＋），右侧V1（－） ♣ V1导联和食管导联逆P的位置 RPE —RPV1≥30ms 右侧 RPV1—RPE ≥30ms 左侧 RPE —RPV1＜30ms 间隔 ♣ ST段压低 左侧V3-V6明显，偏后Ⅱ、Ⅲ、aVF明显 ♣ 合并BBB时，RR间期变化 同侧 有变化≥35ms 异侧 无变化