鼻咽癌2008分期与治疗策略(卢泰祥)

鼻咽癌2008分期（1）
T分期
T1局限于鼻咽 T2侵犯至鼻腔、口咽、咽旁间隙 T3侵犯颅底、翼内肌 T4侵犯颅神经、鼻窦、翼外肌及以外的咀嚼 肌间隙、颅内（海绵窦、脑膜等）
与分期相关解剖结构界限定义
颅底：包括翼突内外板、 翼突基底部、蝶骨基底 部、岩尖、斜坡、蝶骨 大翼、破裂孔、颈静脉 孔和舌下神经管等结构。 蝶骨大翼：包含有圆孔、 卵圆孔、棘孔的结构构 成破裂孔的前外侧壁。
咽旁间隙与咽颅底筋膜局部解剖
致密结缔组织膜，起于翼
内板后缘；包绕腭帆提肌后 内方，绕行于咽鼓管软骨， 向后延伸至颈动脉孔前方 前方；走行于咽后壁、椎前 肌前方。与椎前筋膜形成
咽颅底筋膜（1）
潜在的咽后间隙。
咽颅底筋膜（2）
颅底平面翼内 板后缘与颈内 动脉前方的连 线 肿瘤向侧方侵 犯超过咽颅底 筋膜咽旁间隙 为T2。
影像学颈部淋巴结分区标准： （RTOG2006版）
Ⅴa区
上界：舌骨体上缘 下界：环状软骨下缘 前界：胸锁乳突肌后缘 后界：斜方肌前外缘 外侧界：颈阔肌、皮肤 内侧界：椎旁肌肉（肩 胛提肌，头夹肌）
影像学颈部淋巴结分区标准： （RTOG2006版） Ⅴb区
上界：环状软骨下缘 下界：锁骨上缘 前界：胸锁乳突肌后缘,皮 肤、锁骨 后界：斜方肌前外缘，后斜 角肌前缘 外侧界：颈阔肌、皮肤，后 斜角肌外侧缘 内侧界：椎旁肌肉（肩胛提 肌，头夹肌），甲状腺或气 管
一、T与N的分期手段
以MRI作为鼻咽癌T、N分期的基本手段和依据 确立MRI扫描规范 规范扫描范围和方法 确保MRI诊断的质量 采用统一的MRI报告模板
二、M分期手段
胸部平片/CT、骨扫描、腹部B超作为常规检 查 PET-CT诊断远处转移明显好于其他检查手 段，但目前我国尚不具备条件作为常规检 查，供选择检查手段。
中国鼻咽癌临床分期工作委员会
2008年12月 广州
顾问：徐国镇 主任：卢泰祥、洪明晃、潘建基 副主任：郎锦义、胡超苏、高黎 委员：王仁生、皮正超、朱小东、张宜勤、邬 蒙、 金 凤、陈显钊、陈晓钟、陈韵彬、杨新华、 席许平、梁碧玲、隋 军 秘书：林少俊、易俊林、赵充
中国鼻咽癌临床分期工作委员会
影像学颈部淋巴结诊断标准（1）
横断面图像上淋巴结最 小径≥10mm 中央坏死，或环形强化 同一高危区域≥3个淋 巴结，其中一个最大横 断面的最小径≥8mm 高危区定义：N0者，II 区；N+者，转移淋巴结 所在区的下一区
影像学颈部淋巴结诊断标准（2）
淋巴结包膜外侵犯 淋巴结边缘不规则强化 周围脂肪间隙部分或全 部消失 淋巴结相互融合 .咽后淋巴结：最小径 ≥5mm
NCCN鼻咽癌诊疗指引
NCCN鼻咽癌诊疗指引
中国抗癌协会鼻咽癌诊疗指引
中国抗癌协会鼻咽癌诊疗指引
中大肿瘤医院鼻咽癌治疗流程
三种指引的差异
NCCN
体检 疗前 分期 治疗 化 疗 放 疗 随诊 语言和吞咽功能 多学科会诊 UICC/AJCC 02 同期+辅助(PF) N1 强调3D及IMRT 语言和吞咽功能 TSH UICC/AJCC 02 +92’福州 化疗方法及药物方案的 多样化 2D及3D/IMRT兼顾 UICC/AJCC 02 +2008中国 同期为主(DDP/卡铂) 以2D为主 （资源限制） 参考检查耳功能、激素 参考检查听力、垂体激 水平 素水平
影像学颈部淋巴结分区标准： （RTOG2006版）
Ⅰa区
上界：颏舌肌、下颌骨下缘 平面 下界：舌骨体切线平面 前界：颏联合、颈阔肌 后界：舌骨体 外侧界：二腹肌前腹内侧缘 内侧界：二腹肌前腹内侧缘 的中线结构
影像学颈部淋巴结分区标准： （RTOG2006版）
Ⅰb区
影像学颈部淋巴结分区标准： （RTOG2006版）
咽后LN区 上界：颅底 下界：舌骨体 上缘 前界：咽黏膜 下的筋膜 后界：椎前肌 外侧界：颈内 动脉内缘 内侧界：中线
鼻咽癌2008分期（3）
M分期
M0无远处转移， M1 有远处转移（包括颈部以下淋巴结转移） # N3行胸部CT检查以排除纵膈淋巴结和肺转移
鼻咽癌2008分期与治疗策略
鼻咽癌临床分期 鼻咽癌的诊治规范 适形调强在鼻咽癌应用的临床结果
对IMRT技术的思考？？？
20世纪末，放射肿瘤学家认定了适形调强放射治 疗技术将是21世纪放射治疗发展的方向； 现在IMRT+IGRT 适形调强放疗走过了10多年的路程； －－有多年经验（总结） －－刚开始（规范） －－准备开始（规范） 需要回顾这种技术的成效； 临床目前要做什么？怎么做？ 放射物理？放射生物？
二、照射靶区的确定与剂量
交界T & N分期诊断与治疗的选择 －－诊断向高一级靠 －－治疗按高一级原则处理 鼻咽肿瘤侵犯桥脑或垂体的靶区剂量取舍 －－向患者及家属交代两者利弊 －－首次治疗争取根治剂量 颅底侵犯与颅底野的应用 －－鼻咽顶＋颅底病灶－－－颅底野 －－较广泛病灶残留－－－缩野技术
92’分期修订要点（1）
明确MRI作为分期基本手段 咽旁间隙侵犯包括茎突前间隙、茎突后间隙为T2 颅神经侵犯（不分前组、后组）均为T4 颞下窝、眼眶和颈椎等因素 以“咀嚼肌间隙”术语替代“颞下窝”
T分期简化：去除颈椎前软组织、软腭、翼腭窝、
92’分期修订要点（2）
明确“咽后淋巴结”定义为N1a N分期须基于MRI及RTOG（2006年版）颈部 淋巴结分区标准取代原先的临床检查上、下 颈分区法 删除淋巴结活动度因素 考虑淋巴结分期等因素：区域、大小、侧数、 包膜外侵犯
国外分期历史
1976～1987（香港何氏） 1988UICC (第4版） 1997UICC/AJCC(第5版） 2002UICC/AJCC (第6版）
我国92’分期存在问题
以CT影像为分期基础，与MRI相比，CT 对鼻咽癌的诊断存在以下问题： 对软组织分辨率较低，无法准确地显示肿瘤 部位、范围； 缺少不同截面（横断面、矢状面、冠状面） 图象显示，浸润深度较难界定； 解剖结构界限定义不清晰，侵犯的诊断标准 不统一
侵犯鼻腔分界：上颌窦后壁连线
鼻咽口咽分界：C2下缘平面
口咽与喉咽
肿瘤向下超过第 3颈椎下缘平面
鼻咽癌2008分期（2）
N分期
N0：影像学检查及体检无淋巴结转移 N1a： 咽后淋巴结转移 N1b：单侧Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区转移 淋巴结且直径≤3CM N2 ：双侧Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区转移 淋巴结；或直径＞3CM；或淋巴结包 膜外侵犯 N3： Ⅳ、Ⅴb、VI区转移淋巴结
治疗后获得的临床结 果－－复发部位与急 性反应和生存质量
各医院的QA/QC措施－－摆 位误差与验证系统
修正依据
临床结果与疗效评价的思考？
局控与总生存率 IMRT治疗后影响疗效的因素？ 与常规放疗比较有否提高？提高多少？ 器官保护与生存质量有否提高？ 工作量增加与治疗费用增加的价值 全面的临床结果如何评价？
上界：舌骨体下缘 下界：环状软骨下缘 前界：胸骨舌骨肌后外缘、 胸锁乳突肌前缘 后界：胸锁乳突肌后缘 外侧界：胸锁乳突肌内缘 内侧界：颈内动脉内缘椎旁 肌肉（斜角肌）
影像学颈部淋巴结分区标准： （RTOG2006版）
Ⅳ区
上界：环状软骨下缘 下界：胸锁关节，锁骨上缘 前界：胸锁乳突肌前内缘 后界：胸锁乳突肌后缘 外侧界：胸锁乳突肌内缘 内侧界：颈总动脉内缘，椎 旁肌肉（斜角肌）
Johns Hopkins University School of Medicine, 47th ASTRO Annual Meeting, 2007, Los Angeles,
靶区确定的依据？？
ICRU62#报告与 RTOG临床试验方案 不同头颈肿瘤生物学行为特点
基 本 标 准
影像学：CT/MRI/PET-CT
我国92’分期存在问题
部分解剖结构和分界定义模糊： 鼻腔 咀嚼肌间隙、颞下窝 各解剖结构侵犯的诊断标准不明确 颈动脉鞘区饱满和占据较含糊 咽后淋巴结的归属 淋巴结活动、固定等
MRI较CT影像诊断的优势
.MRI更清楚显示肿瘤部位、浸润范围和转移淋巴结 鼻咽周围软组织受侵的检出率提高20～35％ 颅底骨质侵犯提高17～20％ 颅内受侵的检出率提高17％ 咽旁间隙侵犯的检出率提高17％ 国内多个研究表明，MRI可使30%以上的临床分期 发生改变
咽颅底筋膜受侵示例（3）
咽颅底筋膜
咀嚼肌间隙（1）
由颈深筋膜的浅层包绕 以颧弓为界，分为颞上 窝和颞下窝两部分：
颞下窝－－为咀嚼肌间 隙的固有部分,内含翼 内肌、翼外肌、咬肌及 颞肌下部、下颌神经及 分支和腭静脉丛等血管。
咀嚼肌间隙（2）
前界：与上颌后脂肪间隙相邻 后界：为覆盖翼内外肌后面的深 筋膜的浅层和颞骨形成的关节结 节 内界：翼突外侧板和翼内肌内侧 缘 外界：咬肌和下颌骨升支 上界：颧弓下平面
上界：下颌舌骨肌、颌下腺 的上缘 下界：舌骨体中间平面 前界：颏联合、颈阔肌 后界：颌下腺后缘 外侧界：下颌骨内侧面、颈 阔肌、皮肤 内侧界：二腹肌前腹外侧缘
影像学颈部淋巴结分区标准： （RTOG2006版）
Ⅱa区
上界：颅底（颈静脉孔） 下界：舌骨体下缘 前界：咽旁间隙、颌下腺的后缘、二 腹肌后腹后缘 后界：椎体或颅底颈内静脉后缘 外侧界：腮腺间隙、胸锁乳突肌内缘 内侧界：咽后淋巴结外侧缘、颈内动 脉内缘、椎旁肌肉（肩胛提肌）
影像学颈部淋巴结分区标准： （RTOG2006版）
Ⅱb区 上界：颅底（颈静脉孔） 下界：舌骨体下缘 前界：颈内静脉后缘 后界：胸锁乳突肌后缘 外侧界：胸锁乳突肌内缘 内侧界：颈内动脉内缘，椎 旁肌肉（肩胛提肌）
影像学颈部淋巴结分区标准： （RTOG2006版）
Ⅲ区
鼻咽癌2008分期（4）
TNM分期
Ⅰ期 ：T1N0M0 Ⅱ期 ：T1N1a-1bM0,T2N0-1bM0 Ⅲ期 ：T1-2N2M0, T3N0-2M0 Ⅳa 期 ：T1-3N3M0, T4N0-3M0 Ⅳb 期：任何T、任何N、M1
鼻咽癌2008分期与治疗策略
鼻咽癌临床分期 鼻咽癌的诊治规范 适形调强在鼻咽癌应用的临床结果
中国抗癌协会
EBV血清学
中山大学
EBV血清学+ EBV-DNA
一、晚期患者与身体状况
肝功能差与化疗时机 －－放疗同时加强护肝，视情况辅助化疗 中枢神经系统转移时综合治疗的序贯 －－转移灶照射同时＋诱导化疗，然后放疗 ＋同期化疗 颈部巨大淋巴结的处理 －－2～3周期化疗后，然后放疗＋同期化 疗，必要时加微波热疗
IMRT：放射治疗技术的临床思考
标 准 治 疗 ？
IMRT 尚不清楚的问题？
wk.baidu.com
取代常规 RT？
在治疗计划中肿瘤 定位和靶区定义的 不确定性的许多细节
Theodore L. Deweese, MD,
IMRT对肿瘤 和正常组织产生的 放射生物学的关联
IMRT与非IMRT 治疗的临床结果－ 疗效与毒性差异？
鼻咽癌2008分期与治疗 策略
中山大学肿瘤防治中心 北京. 2008.7 卢泰祥
鼻咽癌2008分期与治疗策略
鼻咽癌临床分期 鼻咽癌的诊治规范 适形调强在鼻咽癌应用的临床结果
鼻咽癌临床分期的历史回顾
国内分期历史
1959天津 1965上海 1979长沙 1992福州
委员会工作任务
中国鼻咽癌临床分期工作委员会（三个专业学会） 对鼻咽癌’92 分期进行修订工作。 制定“鼻咽癌2008分期”方案。 开展国内前瞻性多中心临床研究，为进一步修订提 供科学依据。 验证方案修订的合理性。 解决和回答存在的问题。 不定期对我国鼻咽癌分期进行新修订。 加强与国际上UICC沟通，参与国际鼻咽癌临床分期 工作。