第五篇 第一章 泌尿系统疾病总论

无症状性尿异常
无水肿、高血压及肾功能损害，而仅表现为 肾小球源性血尿或（和）蛋白尿的一组肾小 球疾病。 另将无法解释的脓尿或白细胞尿也归于此类 （临床少用）
肾小管功能障碍
可有轻度血尿及小管性蛋白尿 电解质紊乱 正常AG性代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 多尿、夜尿 肾性骨病
4、白细胞尿、脓尿、细菌尿
5个/HP 40万/h 100万/12h
治疗前清洁中段离心沉渣革兰染色高倍视 野见细菌或培养105/ml
（二）肾功能检查--肾小管功能 （renal function examination）
近端肾小管功能 B2-MG等 远端肾小管功能 尿浓缩-稀释试验 尿渗透压测定：禁水8小时尿渗透压/血浆渗 透压>3-4.5∶1 酸化功能
急进性肾炎综合征
于数周或数月内出现进行性加重的肾功能减退伴肾炎综合征表现，为 抗GBM抗体病、血管炎肾损害、或继发于SLE、IgAN、紫癜肾等，需大 剂量糖皮质激素和免疫抑制剂甚至血浆置换、免疫吸附等治疗，预后差。
慢性肾炎综合征
缓慢起病，病程在3个月以上，肾炎综合征中的一项或数项，有时 可伴肾综或重度高血压，病程中可有急性发作。可逐渐出现肾功能减退、 贫血、内环境紊乱。
影像学检查：超声：提供肾脏大小、实质回声、泌尿系梗阻、占位
CT\核磁共振
肾脏病理学检查：经皮肾穿刺送检光镜、免疫荧光、电镜，对多种各
种原发性和继发性肾小球、肾小管间质疾病、急性 肾损伤和肾移植术后排斥有重要诊断、指导治疗和 判断预后的意义。
（一）尿液检查
（uronoscopy） 强调清洁中段晨尿
排泄功能
1.肾小球滤过功能
含氮废物如尿素、肌酐等
主要由肾小球滤过排出。马尿
酸、苯甲酸、各类胺类及尿酸 也有部分经滤过排出
排泄功能 2.肾小管重吸收和分泌功能 （tubular reabsorption and excretion function）
近端小管----重吸收
髓袢----维持髓质高张及 尿液的浓缩和稀释 远端小管后段和集合管---AVP作用下,尿素再循环 K+、H + 、马尿酸、苯甲 酸、各类胺类及尿酸主要 由肾小管分泌
第五篇 泌尿系统疾病 第一章
泌尿系统疾病总论
（Urinary System Diseases）
慢性肾脏病——静谧的健康杀手 沉重的经济负担
成年人慢性肾脏病（CKD）患病率1/10 我国大陆地区每年新增透析患者约12万 糖尿病患病率11.2%，糖尿病肾病导致肾衰竭逐年 增加，且合并症多，治疗费用高 近20年来，慢性肾衰在人类死亡原因中占第5-9位。
尿路梗阻
排尿异常 少尿或无尿 多尿、夜尿 尿潴留、排尿困难 血尿、脓尿 疼痛 氮质血症 肾盂积水、肾脏增大 病因：腔内梗阻、动力障碍、外源性压迫
肾脏病的治疗学
一般防治措施
糖皮质激素、细胞毒药物、亲免 素调节剂血浆置换、免疫吸附、 降压、降糖、降尿酸、控制体重
控制病因 延缓疾病进展 并发症的处理 肾脏替代
中分子如白蛋白
如β 2α 1微球蛋白 血中同种蛋白正常 轻链蛋白、血红蛋白 肌红蛋白 血中同种蛋白正常
2.血尿（红细胞尿）hematuria
3个/HP
尿色加深
真 性 血 尿 （ 镜 下 、 肉 眼 ） 肾脏病变 邻近器官
10万/h
50万/12h
泌尿系影 像学检查 全程 不凝 无痛 管型 变形红细胞 其他
病因
高热、剧烈运动、交感 神经兴奋、直立性
定量
多<1g/d
分子量
蛋白质类型
组织性蛋白尿
炎症、中毒等损伤时肾 小管分泌的蛋白质增多
来自百度文库
多<1g/d
小分子
Tamm-Horafall糖蛋白
肾小球性蛋白尿
肾小球疾病
多少不一，但> 1.5g/d
中大分子为主
大分子如IgG、C3，
多为此类
肾小管性蛋白尿 肾小管间质疾病 多<1.0-1.5g/d 多为此类 溢出性蛋白尿 浆细胞病、溶血、 肌溶解 多少不一，有时可达 肾病性蛋白尿 小分子 小分子
肾病综合征
大量蛋白尿(>3.5g/d)、低蛋白血症、高度水肿、高胆固醇血 症。其中前两项必备。 因年龄和性别的不同，可继发于糖尿病等代谢病、系统性红斑 狼疮、过敏性紫癜、副球蛋白血症等，原发性者主要见于微小 病变性肾病、FSGS、膜性肾病、IgAN等。 成人肾病综合征是肾活检适应症。 对因治疗和糖皮质激素、免疫抑制剂治疗和对症。
肾素-血管紧张素-醛固酮系统
激肽释放酶-激肽系统 花生四烯酸代谢产物 内皮素 一氧化氮
非血管活性激素
促红细胞生成素 维生素D代谢及相关激素
第二节
肾脏疾病的临床表现 和辅助检查
肾脏疾病的临床表现
尿液异常
量：少尿、无尿、多尿、尿崩、夜尿多 成分：血尿、蛋白尿、脓尿、血红蛋白或肌红蛋白尿、乳糜尿、 盐类结晶尿
无症状性尿异常 急性肾衰竭综合症 慢性肾衰竭综合症
原发性--病理类型和分期 病理诊断： 继发性—明确原发病因及严重程度 指导治疗和预后判断 遗传性、移植肾肾损害----明确诊断
肾功能诊断：急性肾损伤（急性肾衰竭）和慢性肾脏病（慢性肾衰
竭）
合并症
肾炎综合征
急性肾炎综合征
急性起病，血尿、蛋白尿、水肿和高血压等。起病前1-3周或14周有扁桃体炎或呼吸道感染。多为链球菌感染后毛细血管内增生 性肾炎，多为自限性，对症处理。
排尿异常： 尿路刺激征、尿失禁、尿潴留、排尿不畅 普通腰痛—肾脏疾病—肾脏肿胀、肾周炎症、其他 腰痛:
肾绞痛 非肾脏疾病
水肿:
肾性水肿为全身性水肿，应与心源性、肝源性、营养不良性、结 缔组织病性、内分泌性、变态反应性、药物性、特发性等鉴别。 肾炎性水肿 肾病性水肿
高血压：
肾性高血压是继发性高血压的最常见原因 肾实质性 肾血管性
讲授目的和要求
1、掌握肾脏的结构与功能
2、掌握肾脏疾病的主要临床表现，常用肾 功能检查的意义，肾脏疾病的诊断
3、了解肾脏病学的发展动态
第一节
肾脏的结构和功能
一、肾脏生理功能
排泄功能
通过形成和排泄尿液(肾小球滤过\肾小管重吸收和分泌)
排泄代谢废物、维持内环境稳定
内分泌功能
调节血压、红细胞生成、钙磷代谢
第三节
肾脏疾病的诊断与评估方法
肾脏疾病的常见病因
结缔组织、过敏变态反应、免疫 感染：细菌、结核、病毒、疟原虫 肾血管病变 代谢：糖尿病、尿酸 先天性：遗传性肾炎、多囊肾
药物中毒
循环衰竭 肿瘤 原因未明
肾脏疾病常见综合征
感染性、梗阻性 非感染性 肾炎综合征
（二）肾功能检查—肾小球滤过功能
（renal function examination） 菊粉清除率 血肌酐测定及内生肌酐清除率
简化的CG公式：GFR=CGC1 × 体表面积/1.73m2
CGC1=〔（140-年龄）×体重（Kg）〕 ×（0.85女性）/SCr ×72
血胱抑素C测定 核素肾图：双血浆法。
1.蛋白尿（proteinuria）
蛋白尿 >150mg/d 或 尿蛋白/肌酐比率（PCR）>200mg/g 微量白蛋白尿：24h排泄 30～300mg 尿白蛋白/肌酐比率（ACR） 男17～250mg/g 女25～355mg/g 肾病性蛋白尿：>3.5g/d
尿蛋白
是 血液脓液粘液污染标本
复习思考题

肾脏的结构与功能。

肾脏疾病常见的临床表现。
肾脏疾病的诊断原则。

肾脏疾病的辅助检查
尿液检查：尿常规为肾脏疾病的基本检查。多为定性，需进一步明确 。
24小时尿蛋白定量。尿微量白蛋白测定。尿培养。
尿液特殊蛋白检测24小时电解质、尿酸、肌酐等测定。
肾功能检查：肾小球滤过功能：血肌酐测定、内生肌酐清除率和核素肾图
肾小管功能：酸化功能（尿PH和HCO3排泄分数） 浓缩稀释功能：尿渗透压测定。 近端小管重吸收功能：尿β 2微球蛋白等
肾小球疾病
肾病综合征 急性肾炎综合征 慢性肾炎综合征 快速进展性肾炎综合征
肾小管-间质疾病 肾血管疾病 无症状性尿异常（无症状性蛋白尿 和/或 单纯性血尿及不能解释 的脓尿或白细胞尿） 急性肾损伤（急性肾衰竭和急进性肾衰竭综合征） 慢性肾脏病（慢性肾衰竭综合征）
肾脏疾病的诊断
定位诊断：肾小球疾病 肾小管间质疾病 肾血管疾病 肾盂肾盏 病因诊断：除外继发性、遗传性方可诊断原发性 临床诊断：肾病综合症 肾炎综合症（急性、慢性和急进性）
否 是
真性蛋白尿
尿白尿定量
假性蛋白尿

尿白尿定量 > 1.5g/d
尿白尿定量 < 1.5g/d
T-H蛋白
组织性蛋白尿
中大分子为主
小分子蛋白为主，如血红蛋白、肌红蛋白 轻链等，血中相应蛋白水平亦升高 溢出性蛋白尿
小分子为主如β 2α 1微球蛋白
肾小球疾病
肾小管间质疾病
不同原因蛋白尿的特点
分类
功能性蛋白尿
肾小球旁器的结构和功能
管球反馈
肾小球滤过率增加，远曲 小管Na、Cl、K转运增加， 致密斑感知后，调整球旁 细胞分泌和释放肾素增加， 入球小动脉收缩，肾小球 滤过率下调。否则相反。
交感神经兴奋、血容量下降也可刺 激球旁细胞的肾素分泌与释放。
内分泌功能
（endocrine function）
血管活性肽
非肾小球源性血尿
尿相差显微镜 尿红细胞容积分布曲线
肾小球源性血尿
假 性 血 尿
运动性
全身性出血
肾活检--尤其 尿蛋白>0.5g/d
3.管型尿
5000个/12h
透明管型——少量（正常） 红细胞管型——肾炎综合症 血红蛋白——血红蛋白尿 白细胞——肾盂肾炎、急性肾小 球或间质性肾炎及狼疮肾炎 肾小管上皮细胞——小管损伤 粗颗粒管型——各种肾病 蜡样管型——肾衰竭 脂肪管型——肾病综合症