硬脊膜穿破后原位实施硬膜外阻滞43例

硬脊膜穿破后原位实施硬膜外阻滞43例作者：聂玉初，严振球，梅阳九，黄红梅

【摘要】目的总结硬脊膜穿破后原位实施硬膜外阻滞的可行性和安全性。方法确认硬脊膜穿破者，立即缓慢退针至硬脊膜外间隙，并注射无菌生理盐水15~20 ml，向头端置管3~5 cm，取平卧位，用试验剂量173%碳酸利多卡因3 ml，持续监测生命体征、阻滞范围，并观察有无异常现象，待麻醉平面固定，再按照连续硬膜外阻滞给药。结果 43例全部麻醉满意，除5例术后有轻微疼痛外，其余无任何蛛网下隙阻滞的相关并发症。结论硬脊膜穿破后继续行硬膜外麻醉，只要严密观察，分次，少量给药，是安全可行的。

【关键词】硬膜外阻滞；硬脊膜穿破

Extradural Block in Situ for 43 Patients after Puncture of Spinal Dura Mater

Abstract： Objective To sum up the feasibility and safety of extradural block in situ after puncture of spinal dura mater.Methods The puncture needle was pulled back to extradural space as soon as spinal dura mater was punctured, and then physiological saline solution (3~5 ml) was injected in. A tube was placed 3~5 cm in the direction of the patient's head before he or she took horizontal position. At first, an experimental dose of lidocaine (1.73%, 3ml) was injected in, and then it was applied for successive extradural block. Results All the 43

patients were anesthetized satisfactorily except five ones with slight pain. Conclusion Extradural block after puncture of spinal dura mater is safe and feasible as soon as it is performed under careful observation.

Key words： extradural block; spinal dura mater puncture 硬膜外阻滞是一种盲控性穿刺，在实施硬膜外阻滞时，硬脊膜破损是硬硬外阻滞麻醉中最常见的意外，其发生率为0．27%~0．6%[1,2]。现就我院近3年来，发生43例硬脊膜破裂后原位实施硬硬外阻滞的麻醉体会报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

我院2003年2月—2006年1月，实施硬膜外阻滞6 049例，其中43例发生硬脊膜破损，占总数0．71%（43/6 049）。43例中男25例，女18例，年龄26~79（41±13）岁，美国麻醉医师协会分级（ASA）Ⅰ~Ⅱ级，硬脊膜破损部位T9~112例，T10~1112例，T12~L1 9例，L1~214例，L3~46例，穿破原因：低年资医师或初学者操作14例（32．6%）；穿刺用具不良2例（47%）；脊柱畸形4例（9．3%）；有硬膜外麻醉史17 例（395%）；病人配合不良3例（70%）；无明显原因3例（7．0%）。

1．2 方法

全组病例术前30 min 肌注阿托品0．5 mg，苯巴比妥钠0．1 g。入室常规监测心率、心电图、血压和脉搏、血氧饱和度，开放

外周静脉输液，拟施连续硬膜外阻滞，按照硬脊膜外间隙穿刺技术常规操作，采用18号硬膜外穿刺针在针尖穿过黄韧带时接玻璃注射器穿刺，抵达硬脊膜外间隙指征明确， 43例均发现玻璃注射器有无色透明液体2~3 ml （常规送检证实为脑脊液），立即缓慢退针至硬脊膜外间隙，并注射无菌生理盐水15~20 ml，向头端置管3~5 cm，取平卧位，试验剂量均为1．73%碳酸利多卡因3 ml，持续监测生命体征5 min，呼吸循环平稳，无局麻药中毒症状，测试阻滞范围，无全脊麻阻滞及异常广泛阻滞迹象，继续观察 5 min，待麻醉平面固定，采用1．3%碳酸利多卡因与025%丁卡因合剂，按照连续硬脊膜外阻滞给药常规分次给药，以满足手术要求。局麻药用量3~25 ml。术毕前于硬膜外腔注入生理盐水10~15 ml 作填充。术后按照蛛网膜下隙阻滞术后护理常规进行护理，嘱去枕平卧6 h，术后静脉输液2 000~2 500 ml，其中生理盐水1 000 ml。 2 结果

全组病例术中麻醉满意，手术过程顺利，生命体征平稳，术中情况与一般的硬膜外阻滞患者比较无明显差异，随访48 h 后有5例发生轻微头痛，头痛发生率为116%（5/43），术后第5天自愈；其余无蛛网膜下隙阻滞相关并发症发生。

3 讨论

术前对患者进行正确评估，准备充分周到，术中操作正规，动作轻柔细致，对硬外阻滞时穿破硬脊膜有一定的预防作用。对硬脊膜破损后在原椎间隙实施连续硬膜外麻醉，是硬膜外麻醉硬脊膜破损后的一种较好的补救措施，避免了以往硬脊膜破损后采用改期手术，

换相邻椎间隙重新穿刺，或用其他麻醉方式等办法，给患者心理和身体带来不必要的伤害[1,3,4]。硬脊膜穿破后继续行硬膜外麻醉，只要严密观察，分次，少量给药，极少发生脊麻现象[4~6]。本组病例中无一例发生脊麻。由于硬膜外麻醉穿刺针较粗，一旦穿破硬脊膜及蛛网膜，头痛的发生率要比脊麻高达数十倍（约75%）[7]。硬脊膜穿破后继续行硬膜外麻醉有利于硬脊膜穿破后头痛（post epidural puncture headache，PEPH）的预防和治疗。一般认为PEPH有生理、心理和化学反应等多种因素引起，但目前已公认脑脊液从穿破的硬脊膜针孔外漏，使蛛网膜下隙内的脑脊液压力降低，是发生PEPH的主要原因。由于蛛网膜下隙脑脊液压力降低，当患者在垂直体位时，脑髓下沉压迫枕部，十二对脑神经和脑的支撑结构，特别是基底部的硬脑膜，小脑幕和血管被牵拉而引起头痛等各种症状[7,8]。我们经硬膜外导管硬膜外注射生理盐水提高脑脊液的压力，减少硬脊膜外隙和蛛网膜下隙之间的压力差，减少脑脊液的漏失，明显降低 PEPH发生率（11．69%）[7~9]。麻醉是一种高风险职业，减少病人疼痛和避免麻醉风险是麻醉医生应尽的职责。硬脊膜穿破后在原椎间隙实施连续硬膜外麻醉，术毕向硬膜外腔注入生理盐水的补救方法，既减少了患者心理和身体的疼痛，又防止了硬脊膜穿破后并发症的发生。

【参考文献】

\[1\] 刘俊杰,赵俊.现代麻醉学\[M\].第2版.北京:人民卫生出版社,1999:649-650.

\[2\] Vallejo M C,Mandell G L,Sabo D P.Postdural