高血压合并心力衰竭的治疗策略_孙刚
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Key words Hypertension； Ｒeduced ejection fraction of heart failure； Persisted ejection fraction of heart failure
心力衰竭（ 心衰） 作为各种心脏病发作的终末阶 段，正在成为 21 世纪最重要的心血管病症。高血压、 冠心病、糖尿病等慢性疾病及其他心脏病最终都可能 发展为心衰。2002 年，程康安等对中国 42 家医院的 住院病历进行回顾性分析，共入选 10 714 例心衰患 者，结果显示，心衰的前三位病因是冠心病、风湿性心 脏病和高血压病［1］。近 20 年，中国还没有心衰病死 率及死因的大规模调查研究。但冠心病、风湿性心脏 病、高血压病的发病率中，高血压病的增长速度最快， 患者近 3 亿。有研究显示： 高血压群体中近 50% 存在
Abstract Hypertension has become a major cause of chronic heart failure. Nearly 50% of the hypertension group has different degrees of heart failure. Controlling hypertension can reduce the risk of new onset heart failure by nearly 50% . According to the difference of left ventricular ejection fraction，heart failure can be divided into HF-ＲEF and HF-PEF. Drug intervention strategies and clinical outcomes are different in different types of chronic heart failure with high blood pressure. It is very important how to deal with the relationship between blood pressure and heart failure and the classification management of HF-PEF and HF-ＲEF with hypertension.
［26］ Ferrari G，Crijns H，Martin B，et al. Chronic vagus nerve stimulation： a new and promising therapeutic approach for chronic heart failure［J］. Eur Heart J，2011， 32（ 7） ： 847-855.
不同程度的心衰，控制高血压可使新发心衰的危险降 低约 50%［2-3］。因此有必要wenku.baidu.com高血压与心衰的关系及 治疗策略进行梳理，以期降低高血压病的发病率并减 慢心衰的进展速度。 1 高血压已成为心衰的主要原因
随着高血压患病率的持续增加，高血压已成为慢 性心衰的主要原因。首先，血压增高会增加心脏工作 负荷，导致心脏负性重塑-左室肥厚； 其次，高血压加速 动脉硬化过程，是脑卒中及冠心病的一个主要危险因 素。几十年来随着高血压一级和二级预防的贯彻，推
心血管病学进展 2016 年 3 月第 37 卷第 2 期 Adv Cardiovasc Dis，March 2016，Vol. 37，No. 2
·201·
［24］ Dicarlo L，Libbus I，Amurthur B，et al. Autonomic regulation therapy for the improvement of left ventricular function and heart failure symptoms： the ANTHEMHF study［J］. J Card Fail，2013，19（ 9） ： 655-660.
［27］ Wang Z，Yu L，Chen M，et al. Transcutaneous electrical stimulation of auricular branch of vagus nerve： a noninvasive therapeutic approach for post-ischemic heart failure［J］. Int J Cardiol，2014，177（ 2） ： 676-677.
一项包括 42 项随机对照试验的 192 487 例荟萃 分析，比较了不同降压药物治疗与高血压的预后，结 果显示，服用利 尿 剂 降 压 的 高 血 压 患 者 与 安 慰 剂 比 较，发展为心衰的相对风险减少 50% 。降压药物之间 比较显示： 在心血管事件及总死亡率方面，单药治疗 对比，小剂量利尿剂优于 Ca 通道阻滞剂、血管紧张素 转换酶 抑 制 剂 （ ACEI ） 、血 管 紧 张 素 Ⅱ 受 体 拮 抗 剂 （ AＲB） 及 β 受体阻滞剂。尤其是在心衰预防方面，小 剂量的利尿剂与 ACEI 相比，可进一步减少 12% 的心 衰发生率［5］。HYVET 试验比较了用吲达帕胺和其他 利尿剂治疗年龄 ＞ 80 岁、收缩压 ＞ 160 mm Hg 的高血 压患者发展为心衰的情况，结果表明： 吲达帕胺降低 了高血压发展为心衰的相对危险因素的 64%［6］。这 类研究表明，血压下降与心血管事件的减少呈稳定的 相关性，而较大 的 治 疗 获 益 存 在 于 血 压 较 高 的 群 体 中。在预防心衰方面，利尿剂有明显的优势。 2 高血压合并心衰的不同情况
依据左心室射血分数（ LVEF） ，心衰可分为 LVEF 降低 性 心 衰 （ HF-ＲEF ） 和 LVEF 保 留 性 心 衰 （ HFPEF） ，一般来说，HF-ＲEF 指传统概念上的左心室收缩 性功能不全，而 HF-PEF 涵盖了左心室舒张性功能不 全的 情 况，因 两 者 的 临 床 特 点 及 发 病 机 理 不 同，有 必 要分别来阐述［7］。 2. 1 高血压与 HF-PEF
HF-ＲEF 患者 的 血 压 和 预 后 的 流 行 病 学 关 系 复 杂。低 LVEF 是预后不良的最强效指标，与低血压相 关。心衰患者的治疗观察（ 横断面） 研究证实了 U 或 J 型病死率曲线，即 非 常 高 或 低 的 血 压 有 较 高 的 病 死 率。轻 ～ 中度左室收缩功能不全患者（ left ventricular systolic dysfunction， LVSD ） 收 缩 压 在 130 ～ 140 mm Hg，病死率最低； 收缩压 ＜ 110 mm Hg 或 ＞ 150 mm Hg，病死率明显增加； 收缩压与病死率有一个 U 型关系； 重度 LVSD 患者中，血压与病死率有相对的 负性线性关系，即较高的血压有较好的预后［19-20］。明 确这些患者收缩压与死亡及预后的关系，对提高治疗 获益，改善患者的预后有深远的意义。
既往认为 HF-ＲEF 是左心功能不全的失代偿状 态，但现在看来，不完全是这样的因果关系，流行病学 调查显示： HF-ＲEF 患病平均年龄比 HF-PEF 小，HFＲEF 多伴有心 房 颤 动 病 史 且 合 并 冠 心 病 相 对 较 多， ACEI 或 AＲB 能明显改善心衰的症状、体征，减慢心室 重塑，减少住院率及病死率。
同类型的慢性心衰药物干预策略及临床预后不同。如何解决好血压与心衰的关系，分类管理好射血分数减低性心衰与射血分数保
留性心衰血压的治疗及预防，具有十分重要的临床意义。
关键词 高血压； 射血分数减低性心衰； 射血分数保留性心衰
中图分类号 Ｒ541. 3
文献标志码 A
DOI 10.16806/j.cnki.issn.1004-3934.2016.02.027
2012 年 ESC 心衰指南［8］ 与 2013 年 ACCF / AHA 指南 HF-PEF 的诊断要点相类似，包括： （ 1） 心衰的症 状和体征； （ 2） LVEF 保持在正常范围； （ 3） 经心脏超声 或心导管证实的左心室舒张功能不全［9］。2014 年中 国 HF-PEF 诊断标准为： （ 1） 有典型心衰的症状和体 征； （ 2） LVEF 正常或轻度下降（ ≥45% ） ，且左心室不 大； （ 3） 有相关结构性心脏病存在的证据（ 如左心室肥 厚、左心房扩大） 和 / 或舒张功能不全； （ 4） 超声心动图 检查无心瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、 限制型（ 浸润性） 心肌病等。HF-PEF 发病的主要机制
是： 左心室舒张功能不全，表现为左心室充盈减慢、舒 张期僵硬度增加等； 心室-血管耦联受损； 心脏变时和 储备功能不全； 心肌能量储备减少，磷酸肌酸 / 腺苷三 磷酸比值降低； 炎症和内皮功能受损； 有时伴有一定 程度的心脏收缩功能异常等［10-15］。
近年研究资料显示，HF-PEF 发病率已占心衰总 发病人数的 40% ～ 70% ，平均约 50%［16-18］，其发病平 均年 龄 （ 71 ± 12 ） 岁，而 HF-ＲEF 平 均 发 病 年 龄 为 （ 66 ± 12） 岁，前者较后者平均年龄大 5 岁。随着社会 老龄化程度加重，HF-PEF 比例将进一步上升。值得 注意的是，相比年龄等因素，HF-PEF 与性别存在相关 性，发病人群女性 ＞ 50% ，而 HF-ＲEF 并无性别差异。 在药物治疗方面，HF-PEF 并不能像 HF-ＲEF 那样，从 ACEI 或 AＲB 中得到相似的获益［6-8］。 2. 2 高血压与 HF-ＲEF
［25］ Faiez Z，Ferrari G，Tuinenburg AE，et al. Chronic vagal stimulation for the treatment of low ejection fraction heart failure： results of the Neural Cardiac Therapy for Heart Failure（ NECTAＲ-HF） randomized controlled trial［J］. Eur Heart J， 2015，36（ 7） ： 425-433.
作者简介： 孙刚（ 1959—） ，主任医师，学士，主要从事高血压研究。Email： sgsungang@ vip． sina． com
·202·
心血管病学进展 2016 年 3 月第 37 卷第 2 期 Adv Cardiovasc Dis，March 2016，Vol. 37，No. 2
迟了靶器官损害出现的时间，但随着病情的进展及患 者年龄的增加，最终发展为心衰的比率逐步增高。所 以高血压无论是直接还是间接影响，它都是心衰的主 要危险因素。在 Framingham 研究中，60% ～ 80% 的心 衰患者有 高 血 压 病 史，与 对 照 组 比 较 血 压 ≥160 /95 mm Hg（ 1 mm Hg = 0. 133 3 kPa） 者发展为心衰的风险 增加 6 倍，而血压≥140 /90 mm Hg 并 ＜ 160 /95 mm Hg 者或使用 降 压 药 者 发 展 为 心 衰 的 风 险 仅 增 加 2 ～ 3 倍［4］。许多随机性试验证明降血压会降低发展为心 衰的风险。高血压的所有层次分级中，随着血压的降 低，发展为心衰的相对风险亦随之降低。
Treatment Strategy of Hypertension with Heart Failure
SUN Gang，HUANG Guanhua （ Department of Cardiology，The Second Affiliated Hospital of Baotou Medical College，Baotou 014030，Inner Mongolia， China）
收稿日期： 2015-11-19 修回日期： 2015-12-23
高血压合并心力衰竭的治疗策略
孙刚 黄冠华 综述 （ 包头医学院第二附属医院心内科，内蒙古 包头 014030）
摘要 高血压已成为慢性心力衰竭（ 心衰） 的主要原因。高血压群体中近 50% 存在不同程度的心衰，控制高血压可使新发心
衰的危险降低近 50% 。依据左心室射血分数的不同，心衰可分为射血分数减低性心衰和射血分数保留性心衰。合并高血压的不
心力衰竭（ 心衰） 作为各种心脏病发作的终末阶 段，正在成为 21 世纪最重要的心血管病症。高血压、 冠心病、糖尿病等慢性疾病及其他心脏病最终都可能 发展为心衰。2002 年，程康安等对中国 42 家医院的 住院病历进行回顾性分析，共入选 10 714 例心衰患 者，结果显示，心衰的前三位病因是冠心病、风湿性心 脏病和高血压病［1］。近 20 年，中国还没有心衰病死 率及死因的大规模调查研究。但冠心病、风湿性心脏 病、高血压病的发病率中，高血压病的增长速度最快， 患者近 3 亿。有研究显示： 高血压群体中近 50% 存在
Abstract Hypertension has become a major cause of chronic heart failure. Nearly 50% of the hypertension group has different degrees of heart failure. Controlling hypertension can reduce the risk of new onset heart failure by nearly 50% . According to the difference of left ventricular ejection fraction，heart failure can be divided into HF-ＲEF and HF-PEF. Drug intervention strategies and clinical outcomes are different in different types of chronic heart failure with high blood pressure. It is very important how to deal with the relationship between blood pressure and heart failure and the classification management of HF-PEF and HF-ＲEF with hypertension.
［26］ Ferrari G，Crijns H，Martin B，et al. Chronic vagus nerve stimulation： a new and promising therapeutic approach for chronic heart failure［J］. Eur Heart J，2011， 32（ 7） ： 847-855.
不同程度的心衰，控制高血压可使新发心衰的危险降 低约 50%［2-3］。因此有必要wenku.baidu.com高血压与心衰的关系及 治疗策略进行梳理，以期降低高血压病的发病率并减 慢心衰的进展速度。 1 高血压已成为心衰的主要原因
随着高血压患病率的持续增加，高血压已成为慢 性心衰的主要原因。首先，血压增高会增加心脏工作 负荷，导致心脏负性重塑-左室肥厚； 其次，高血压加速 动脉硬化过程，是脑卒中及冠心病的一个主要危险因 素。几十年来随着高血压一级和二级预防的贯彻，推
心血管病学进展 2016 年 3 月第 37 卷第 2 期 Adv Cardiovasc Dis，March 2016，Vol. 37，No. 2
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［24］ Dicarlo L，Libbus I，Amurthur B，et al. Autonomic regulation therapy for the improvement of left ventricular function and heart failure symptoms： the ANTHEMHF study［J］. J Card Fail，2013，19（ 9） ： 655-660.
［27］ Wang Z，Yu L，Chen M，et al. Transcutaneous electrical stimulation of auricular branch of vagus nerve： a noninvasive therapeutic approach for post-ischemic heart failure［J］. Int J Cardiol，2014，177（ 2） ： 676-677.
一项包括 42 项随机对照试验的 192 487 例荟萃 分析，比较了不同降压药物治疗与高血压的预后，结 果显示，服用利 尿 剂 降 压 的 高 血 压 患 者 与 安 慰 剂 比 较，发展为心衰的相对风险减少 50% 。降压药物之间 比较显示： 在心血管事件及总死亡率方面，单药治疗 对比，小剂量利尿剂优于 Ca 通道阻滞剂、血管紧张素 转换酶 抑 制 剂 （ ACEI ） 、血 管 紧 张 素 Ⅱ 受 体 拮 抗 剂 （ AＲB） 及 β 受体阻滞剂。尤其是在心衰预防方面，小 剂量的利尿剂与 ACEI 相比，可进一步减少 12% 的心 衰发生率［5］。HYVET 试验比较了用吲达帕胺和其他 利尿剂治疗年龄 ＞ 80 岁、收缩压 ＞ 160 mm Hg 的高血 压患者发展为心衰的情况，结果表明： 吲达帕胺降低 了高血压发展为心衰的相对危险因素的 64%［6］。这 类研究表明，血压下降与心血管事件的减少呈稳定的 相关性，而较大 的 治 疗 获 益 存 在 于 血 压 较 高 的 群 体 中。在预防心衰方面，利尿剂有明显的优势。 2 高血压合并心衰的不同情况
依据左心室射血分数（ LVEF） ，心衰可分为 LVEF 降低 性 心 衰 （ HF-ＲEF ） 和 LVEF 保 留 性 心 衰 （ HFPEF） ，一般来说，HF-ＲEF 指传统概念上的左心室收缩 性功能不全，而 HF-PEF 涵盖了左心室舒张性功能不 全的 情 况，因 两 者 的 临 床 特 点 及 发 病 机 理 不 同，有 必 要分别来阐述［7］。 2. 1 高血压与 HF-PEF
HF-ＲEF 患者 的 血 压 和 预 后 的 流 行 病 学 关 系 复 杂。低 LVEF 是预后不良的最强效指标，与低血压相 关。心衰患者的治疗观察（ 横断面） 研究证实了 U 或 J 型病死率曲线，即 非 常 高 或 低 的 血 压 有 较 高 的 病 死 率。轻 ～ 中度左室收缩功能不全患者（ left ventricular systolic dysfunction， LVSD ） 收 缩 压 在 130 ～ 140 mm Hg，病死率最低； 收缩压 ＜ 110 mm Hg 或 ＞ 150 mm Hg，病死率明显增加； 收缩压与病死率有一个 U 型关系； 重度 LVSD 患者中，血压与病死率有相对的 负性线性关系，即较高的血压有较好的预后［19-20］。明 确这些患者收缩压与死亡及预后的关系，对提高治疗 获益，改善患者的预后有深远的意义。
既往认为 HF-ＲEF 是左心功能不全的失代偿状 态，但现在看来，不完全是这样的因果关系，流行病学 调查显示： HF-ＲEF 患病平均年龄比 HF-PEF 小，HFＲEF 多伴有心 房 颤 动 病 史 且 合 并 冠 心 病 相 对 较 多， ACEI 或 AＲB 能明显改善心衰的症状、体征，减慢心室 重塑，减少住院率及病死率。
同类型的慢性心衰药物干预策略及临床预后不同。如何解决好血压与心衰的关系，分类管理好射血分数减低性心衰与射血分数保
留性心衰血压的治疗及预防，具有十分重要的临床意义。
关键词 高血压； 射血分数减低性心衰； 射血分数保留性心衰
中图分类号 Ｒ541. 3
文献标志码 A
DOI 10.16806/j.cnki.issn.1004-3934.2016.02.027
2012 年 ESC 心衰指南［8］ 与 2013 年 ACCF / AHA 指南 HF-PEF 的诊断要点相类似，包括： （ 1） 心衰的症 状和体征； （ 2） LVEF 保持在正常范围； （ 3） 经心脏超声 或心导管证实的左心室舒张功能不全［9］。2014 年中 国 HF-PEF 诊断标准为： （ 1） 有典型心衰的症状和体 征； （ 2） LVEF 正常或轻度下降（ ≥45% ） ，且左心室不 大； （ 3） 有相关结构性心脏病存在的证据（ 如左心室肥 厚、左心房扩大） 和 / 或舒张功能不全； （ 4） 超声心动图 检查无心瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、 限制型（ 浸润性） 心肌病等。HF-PEF 发病的主要机制
是： 左心室舒张功能不全，表现为左心室充盈减慢、舒 张期僵硬度增加等； 心室-血管耦联受损； 心脏变时和 储备功能不全； 心肌能量储备减少，磷酸肌酸 / 腺苷三 磷酸比值降低； 炎症和内皮功能受损； 有时伴有一定 程度的心脏收缩功能异常等［10-15］。
近年研究资料显示，HF-PEF 发病率已占心衰总 发病人数的 40% ～ 70% ，平均约 50%［16-18］，其发病平 均年 龄 （ 71 ± 12 ） 岁，而 HF-ＲEF 平 均 发 病 年 龄 为 （ 66 ± 12） 岁，前者较后者平均年龄大 5 岁。随着社会 老龄化程度加重，HF-PEF 比例将进一步上升。值得 注意的是，相比年龄等因素，HF-PEF 与性别存在相关 性，发病人群女性 ＞ 50% ，而 HF-ＲEF 并无性别差异。 在药物治疗方面，HF-PEF 并不能像 HF-ＲEF 那样，从 ACEI 或 AＲB 中得到相似的获益［6-8］。 2. 2 高血压与 HF-ＲEF
［25］ Faiez Z，Ferrari G，Tuinenburg AE，et al. Chronic vagal stimulation for the treatment of low ejection fraction heart failure： results of the Neural Cardiac Therapy for Heart Failure（ NECTAＲ-HF） randomized controlled trial［J］. Eur Heart J， 2015，36（ 7） ： 425-433.
作者简介： 孙刚（ 1959—） ，主任医师，学士，主要从事高血压研究。Email： sgsungang@ vip． sina． com
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心血管病学进展 2016 年 3 月第 37 卷第 2 期 Adv Cardiovasc Dis，March 2016，Vol. 37，No. 2
迟了靶器官损害出现的时间，但随着病情的进展及患 者年龄的增加，最终发展为心衰的比率逐步增高。所 以高血压无论是直接还是间接影响，它都是心衰的主 要危险因素。在 Framingham 研究中，60% ～ 80% 的心 衰患者有 高 血 压 病 史，与 对 照 组 比 较 血 压 ≥160 /95 mm Hg（ 1 mm Hg = 0. 133 3 kPa） 者发展为心衰的风险 增加 6 倍，而血压≥140 /90 mm Hg 并 ＜ 160 /95 mm Hg 者或使用 降 压 药 者 发 展 为 心 衰 的 风 险 仅 增 加 2 ～ 3 倍［4］。许多随机性试验证明降血压会降低发展为心 衰的风险。高血压的所有层次分级中，随着血压的降 低，发展为心衰的相对风险亦随之降低。
Treatment Strategy of Hypertension with Heart Failure
SUN Gang，HUANG Guanhua （ Department of Cardiology，The Second Affiliated Hospital of Baotou Medical College，Baotou 014030，Inner Mongolia， China）
收稿日期： 2015-11-19 修回日期： 2015-12-23
高血压合并心力衰竭的治疗策略
孙刚 黄冠华 综述 （ 包头医学院第二附属医院心内科，内蒙古 包头 014030）
摘要 高血压已成为慢性心力衰竭（ 心衰） 的主要原因。高血压群体中近 50% 存在不同程度的心衰，控制高血压可使新发心
衰的危险降低近 50% 。依据左心室射血分数的不同，心衰可分为射血分数减低性心衰和射血分数保留性心衰。合并高血压的不