室上性心动过速

• D.心动过速时，在QRS波后的ST段或T波 上升支可见逆传P’波，RP’间期固定， <1/2RR间期， RP’间期>80ms。
• E.心动过速中发生的功能性束支阻滞时，心 动过速频率减慢，RR间期延长30ms以上， 可确诊为房室折返性心动过速，且旁路在 束支阻滞同侧。
• F.心动过速中某些导联，ST段明显下移， 支持房室折返性心动过速，并可作为旁路 定位参考，左侧游离壁旁路，I、aVL、V4、 5导联ST段下移。后间隔旁路多为II、III、 aVF导联ST段下移。
室上性心动过速
心内科黄元桃
一、室上性心动过速的分类 二、室上性心动过速的病因 三、临床表现 四、折返性室上性心动过速 五、自律性室上性心动过速
定义：是起源于希氏束或希氏束以上的心 动过速，如果不伴有束支阻滞和旁路前传， QRS波为窄的（<0.12S）波形。
一、室上性心动过束的分类
常用室上性心动过速发生部位、发生机制和心动过速频率三种分 类方法。 （一）按发生部位分类
（二）根据心动过速发生机制分类 1、折返性室上性心动过速 A、窦房折返性心动过速 B、房内折返性心动过速 C、房室结折返性心动过速 D、房室折返性心动过速 E、持续性交界性反复性心动过速 2、自律性增高的室上性心动过速 A、不适当的窦性心动过速 B、自行性房性心动过速 C、自律性交界区心动过速 D、紊乱性心房律（多源性房性心动过速） 3、触发活动所致的室上性心动过速（包括房性和交界性）
（三）依心动过速发作的频率及突发性分类 1.阵发性室上性心动过速，发作频率快，突发突止。主要是折 返性室上性心动过速。 2.非阵发性室上性心动过速：发作时频率不快，无突发突止特 点。
二、室上性心动过速的病因
多见的是折返性室上性心动过速，其次是自律 性升高者。 1.房室结双径路和房室旁路。 2.器质性心脏病：冠心病、心肌炎、心肌病、原 发性高血压、风心病、肺心病等 。由于心肌缺血 ，心房负荷过重，房内传导阻滞，心房肌变性、 纤维化等均可致室上性心动过速，特别是自律性 室上性心动过速。3.内分泌系统疾病：甲亢、脑 垂体功能异常、糖尿病等。 4.电解质紊乱和药物中毒。 5.正常人随年龄增加可出现自律性房速。
• 4)心动过束发作后时P’波呈逆行性，往往与QRS 波重叠，不易识别。若P’稍早于QRS波则在II、III、 avF导联上出现假Q波（与发作前对比）。
有些P’波与QRS波终末部重叠，往往在II、III、 avF导联上有假s波，在V1导联QRS波末出现假r 波。
5）心动过速若发生功能性束支阻滞时，心动过速周 长无变化。但也可见2:1房室传导，是房室结以下 水平阻滞，心室率减少一半，但心动过速不终止。
1、发生机制： A.房室结双径路：发生AVNRT基础是房室结内存在双径路，
快径路（ βBaidu Nhomakorabea路）与慢径路（a径路），它们的电生理特
性不同，慢径路有效不应期短，但传导速度慢，而快径路 有效不应期长，传导速度快。 B.适时的期前收缩刺激诱发：慢性型折返顺序是从慢径路前 传，快径路逆传。
2.慢快型房室结折返性心动过速特点
• 房室旁路与房室结、希氏束及部分心房肌 和心室肌共同构成折返环路。旁路与房室 结电生理特性不同，旁路传导速度快，而 不应期稍长，在一定条件下，适时的房性 期前收缩下传时，遇到旁路不应期，只能 从房室结缓慢下传至心室，然后由旁路逆 传回心房，这种折返方式称顺传型房室折 返心动过速。少数情况下，旁路不应期短 于房室结，激动先由旁路下传，由房室结 缓慢逆传，称逆传型房室折返性心动过速。 它的QRS波宽大畸形，有预激波。
食管调搏特点。
腔内电生理检查特点。
• （二）房室折返性心动过速（AVRT）
是阵发性室上性心动过速最常见原因之一，约占 折返性室上性心动过速的45%-60%。
1.发生机制：解剖基础是房室间传导除了正常的房 室结外，还有胚胎发育异常而残留斩直接肌束连 接，称为旁路。它与房室结电生理特性不同，传 导速度快，无递减传导。根据旁路前传、逆传不 同特性，分为显性旁路，隐性旁路和隐匿性旁路。
依室上性心动过速时P波的形态，方向与QRS波的关系，来 确定发生部位，此类分法不能表时发生机制。
1.窦性心动过速：不恰当的窦性心动过速和窦房折返性心动过 速。
2.房性心动过速：房内折返性心动过速，自律性增高房性心动 过速、非阵发性房速和多源性房速。
3.交界区心动过速：自律性交界区心动过速、非阵发性交界性 心动过速、房室结折返和房室折返性心动过速。
药物效果不好时，同步直流电复律。
• 2、缓解期治疗
• 1）发作频繁，又不能及时行射频消融术者 需用抗心律失常药预防复其发作。以β受体 阻滞剂和一些抗心律失常药进行预防。
• 2）射频消融治疗。
心电图特点：
1)心电图上有房室结双径路的表现， 窦性心律时，当频率有改变或无频率 改变时，出现长、短变化的两种PR 间期，PR间期相差》60ms。
• 2）心动过速发作多由房性期前收缩诱发，该适时 房性期前收缩P’-R间期明显延长，后紧随心动过 速发作。
• 3）QRS波形态正常，绝对整齐，频率为160次 /min~200次/min。原有束支阻滞或伴室内差异传 导时，QRS波宽度》0.12s
• 2）隐性旁路：在窦性心律时，心电图上看 不到预激波，只在一定条件下造成旁路和 房室结传导速度之差加大，才显示出预激 波，此种旁路也具有前传和逆传功能，在 合适条件下也可构成折返环路，但多形成 顺传型房室折返心动过速。
• 3）隐匿性旁路：由于心房与心室端电不匹 配，该旁路在任何情况下无前传功能，仅 有良好的逆传功能，不会显示出心室预激 征。顺传型房室折返心动过速，只有经电 生理检查才能证实旁路存在。
三、临床表现
症 状主要取决于有无器质性心脏病，心率快 慢，持续时间等。
无休止性室上性心动过速发作可引起心动过 速性心肌病。体征主要是心率快，160次/分 ~250次/分，整齐或不整齐。
四、折返性室上性心动过速
• （一）房室结折返性心动过速(AVNRT) 依据折返方式不同，又分为慢快型、快慢型（快径路不应 期短于慢径路）和慢慢型（多径路）。
• G.心动过速中不出现房室传导阻滞，若出 现，心动过速不终止，可除外房室折返性 心动过速。
• （2）逆传型AVRT5%，显性旁路才有此种 类型。
• A.窦律时，有显性预激综合征。
• B.心室起搏呈心房偏心型逆传，心房心室起 搏均要诱发和终止心动过速。
• C.心动过速发作时QRS波宽大畸形，呈完 全性预激，整齐、心率180~200次/min，要 与室性心动过速鉴别，逆传P’在下一个 QRS波前RP’>P’R。
• 2.房室折返性心动过速特点
• （1）顺传型AVRT占95%
• A.窦律时，心电图有预激综合征或为正常的QRS 波。
• B.心动过速时，心室率整齐，心率快150-280次 /min，有突发突止特点。
• C.QRS波呈室上性形态，但可出现功能性左或右 束支传导阻滞图形，约30%患者，心动过速发作 心率不太快时约150次/min-180次/min,可QRS波 电交替。
• 1）显性旁路：正常人群发生率 0.01%~0.03%，既有前传功能，又有逆传 功能。窦性心律时，下传冲动可由旁路及 房室结先后下传心室，由于旁路传导速度 快，预先激动一部分心室肌，QRS波宽大 畸形，临床上称为预激综合征。
• 特点：PR间期<0.12;QRS波时间 >0.12s;QRS波起始粗钝为预激波。
(三)房内折返性心动过速 （四）窦房结折返性心动过速
（五）特殊旁路参与的室上性折返性心动过 速：如Mahaim旁路
• （六）阵发性室上性心动过速的治疗 • 1.急性发作期治疗 • 1)刺激迷走神经 • 2）食管调搏 • 3)药物治疗：维拉帕米、普罗帕酮、腺苷或
ATP、β受体阻滞剂、洋地黄 • 4）有血流动力学障碍，或有器质性心脏病、