ESC急性肺栓塞诊治指南64191PPT课件
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静脉血栓栓塞症（venous thrombolism,VTE): PTE 和DVT是同一疾病 过程中两个不同阶段， 统称为VTE.
静脉血栓栓塞易患因素
易患因素 强易患因素（OR＞10） • 下肢骨折； • 3个月内因心力衰竭，心房颤动或心
房扑动入院； • 髋关节或膝关节置换术； • 严重创伤；3月内发生心肌梗死； • 既往VTE；脊髓损伤
• 0.5－5％的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞 性肺高压
• 未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50％在三 个月内复发
肺栓塞的临床表现
症状 确诊 排除
呼吸困难 80％ 59%
胸痛
52％ 43%
胸骨下疼痛 12% 8%
咳嗽
20％ 25%
咯血
11％ 7%
晕厥
19％ 11%
三联征的发生率不足20%
10
APE诊疗流程
急性肺栓塞危险分层的主要指标
临床特征
休克
低血压a
右心室功能不全
超声心动图示右心扩大
运动减弱或压力负荷过重表现
螺旋CT示右心扩大
BNP或NT-proBNP升高
右心导管术示右心室压力增大
心肌损伤标志物
心脏肌钙蛋白T或I阳性
a：低血压定义：收缩压<90mmHg或血压降低>40mmHg达15分钟以上，除外 新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。
体征 呼吸加快 心动过速 DVT体征 发热 面色苍白
确诊 排除 70％ 68% 26％ 23% 26％ 10% 7％ 17% 11％ 9%
肺栓塞诊断方法
• D-D二聚体 • 静脉加压超声 (CUS) • 肺通气/灌注核素扫描 (V/Q scan) • CT扫描: SDCT 和MDCT • 肺动脉造影（或CTPA） • 心脏超声
2015ECS急性肺栓塞诊治指南
2015ECS 急性肺栓塞
诊治指南
基本概念 易患因素 诊断策略 溶栓指征 如何抗凝 抗凝多长时间 腔静脉滤器植入指征
基本概念
肺栓塞（pulmonary embo原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓 塞、羊水栓塞、空气栓塞等。
• 脉搏≥110bpm
+20分
1分
• 收缩压<100mmHg +30分
1分
• 呼吸频率>30次/分 +20分
-
• 体温<36℃
+20分
-
• 精神状态改变
+60分
-
• 动脉血氧饱和度<90% +20分
1分
• 注：PESI分级方法： ≤65分为I级，66-85分为Ⅱ级，86-105分为Ⅲ级，106125分为IV级，>125分为V级
年龄>55
1分
肿瘤
1分
慢性心力衰竭/ 1分 肺部疾病
脉搏≥110次/分 1分
收缩压＜
1分
100mmHg
动脉血氧饱和 1分 度＜90%
• 指标
原始版本
简化版本
• 年龄
以年龄为分数
1分（若年龄>80岁）
• 男性
+10分
-
• 肿瘤
+30分
1分
• 慢性心力衰竭
+10分
1分
• 慢性肺部疾病
+10分
与心衰合并
PE治疗：呼吸循环支持治疗
• 循环支持 – 右心功能不全，心排血量降低 • 血压正常者，可予具有一定肺血管扩张作用 和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺； • 血压下降者，可使用其他血管加压药物，如 间羟胺或肾上腺素 ； • 扩容治疗会加重右室扩大，减低心排出量， 不建议使用，液体负荷量控制在500ml内。
APE诊疗流程
临床可能性评分系统 （Wells评分）
变量
分值
易发因素 既往有DVT或PE 近期有手术或制动 肿瘤 症状 咯血
1.5 1.5 1
1
体征 HR>100bpm DVT临床症状
1.5 3
诊断其他疾病的可能性小于PE 3
临床可能性：低度<2.0; 中度 2.0-6.0; 高度>6.0
APE诊疗流程 肺栓塞严重指数评分（PESI）
评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）
低度或中度可能
高度可能
D－二聚体
CTPA
阴性 塞
阳性
无肺栓塞 有肺栓
不治疗 CTPA 无肺栓塞 有肺栓塞
不治疗 治疗
不治疗
治疗
或进一步寻找其他原因
诊断策略2 可疑非高危急性肺栓塞诊断流程
PE治疗策略
PE治疗
• 一般处理 • 呼吸循环支持治疗 • 溶栓治疗 • 抗凝治疗 • 肺动脉血栓摘除术 • 经静脉导管破碎和抽吸血栓 • 静脉滤器
肺栓塞的自然病程
• PE 50~90%来源于下肢深静脉血栓形成，多发于 深静脉血栓形成后3－7天 ；10％患者死于PE症 状出现后1小时内。
• 5－10％PE表现有休克或低血压；50％患者没有 休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据；
• 90％死亡病例是未治疗过的，只有10％死亡病例 是被治疗的
弱易患因素（OR＜2） • 卧床休息大于3天； • 糖尿病；高血压； • 长时间坐位；年龄增长； • 腹腔镜手术；肥胖； • 妊娠；静脉曲张
易患因素 中等易患因素（OR 2－9） 膝关节镜手术；自身免疫疾病；输血； 中心静脉置管；化疗； 充血性心力衰竭或呼吸衰竭； 促红细胞生成素剂； 激素替代治疗；感染； 炎症性肠道疾病；癌症； 口服避孕药；卒中瘫痪；产后； 浅静脉血栓；血栓形成倾向
可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）
超声心动图 右心负荷
是否具备立即进行CTPA检查
否
是
CTPA
不增加
增加
阳性
阴性
病因
具备CTPA检查条件 且病情稳定
按肺栓塞治疗
寻找其他
寻找其他病因 缺乏其他检查
考虑溶栓或血栓切除
或病情不稳定
诊断策略1 可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程
可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）
仅用于有溶栓绝对 禁忌症或溶栓失败 的高危PE患者
PE治疗：一般处理
• 重症监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压、 心电图及血气的变化
• 防止栓子再次脱落，绝对卧床，保持大便通畅， 避免用力
• 适当使用镇静药物缓解焦虑和惊恐症状 • 胸痛者予以止痛
PE治疗：呼吸循环支持治疗
• 呼吸支持 – 经鼻导管或面罩吸氧 – 严重呼衰者，可经面罩无创机械通气或经气 管插管机械通气 注：呼吸末正压会降低静脉回心血量，加重 右心衰 – 避免做气管切开以免溶栓或抗凝过程中局部 大出血
肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE):是指来源于静脉 系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理 综合征。
深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纤维蛋白、血小板、 红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。
静脉血栓栓塞易患因素
易患因素 强易患因素（OR＞10） • 下肢骨折； • 3个月内因心力衰竭，心房颤动或心
房扑动入院； • 髋关节或膝关节置换术； • 严重创伤；3月内发生心肌梗死； • 既往VTE；脊髓损伤
• 0.5－5％的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞 性肺高压
• 未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50％在三 个月内复发
肺栓塞的临床表现
症状 确诊 排除
呼吸困难 80％ 59%
胸痛
52％ 43%
胸骨下疼痛 12% 8%
咳嗽
20％ 25%
咯血
11％ 7%
晕厥
19％ 11%
三联征的发生率不足20%
10
APE诊疗流程
急性肺栓塞危险分层的主要指标
临床特征
休克
低血压a
右心室功能不全
超声心动图示右心扩大
运动减弱或压力负荷过重表现
螺旋CT示右心扩大
BNP或NT-proBNP升高
右心导管术示右心室压力增大
心肌损伤标志物
心脏肌钙蛋白T或I阳性
a：低血压定义：收缩压<90mmHg或血压降低>40mmHg达15分钟以上，除外 新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。
体征 呼吸加快 心动过速 DVT体征 发热 面色苍白
确诊 排除 70％ 68% 26％ 23% 26％ 10% 7％ 17% 11％ 9%
肺栓塞诊断方法
• D-D二聚体 • 静脉加压超声 (CUS) • 肺通气/灌注核素扫描 (V/Q scan) • CT扫描: SDCT 和MDCT • 肺动脉造影（或CTPA） • 心脏超声
2015ECS急性肺栓塞诊治指南
2015ECS 急性肺栓塞
诊治指南
基本概念 易患因素 诊断策略 溶栓指征 如何抗凝 抗凝多长时间 腔静脉滤器植入指征
基本概念
肺栓塞（pulmonary embo原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓 塞、羊水栓塞、空气栓塞等。
• 脉搏≥110bpm
+20分
1分
• 收缩压<100mmHg +30分
1分
• 呼吸频率>30次/分 +20分
-
• 体温<36℃
+20分
-
• 精神状态改变
+60分
-
• 动脉血氧饱和度<90% +20分
1分
• 注：PESI分级方法： ≤65分为I级，66-85分为Ⅱ级，86-105分为Ⅲ级，106125分为IV级，>125分为V级
年龄>55
1分
肿瘤
1分
慢性心力衰竭/ 1分 肺部疾病
脉搏≥110次/分 1分
收缩压＜
1分
100mmHg
动脉血氧饱和 1分 度＜90%
• 指标
原始版本
简化版本
• 年龄
以年龄为分数
1分（若年龄>80岁）
• 男性
+10分
-
• 肿瘤
+30分
1分
• 慢性心力衰竭
+10分
1分
• 慢性肺部疾病
+10分
与心衰合并
PE治疗：呼吸循环支持治疗
• 循环支持 – 右心功能不全，心排血量降低 • 血压正常者，可予具有一定肺血管扩张作用 和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺； • 血压下降者，可使用其他血管加压药物，如 间羟胺或肾上腺素 ； • 扩容治疗会加重右室扩大，减低心排出量， 不建议使用，液体负荷量控制在500ml内。
APE诊疗流程
临床可能性评分系统 （Wells评分）
变量
分值
易发因素 既往有DVT或PE 近期有手术或制动 肿瘤 症状 咯血
1.5 1.5 1
1
体征 HR>100bpm DVT临床症状
1.5 3
诊断其他疾病的可能性小于PE 3
临床可能性：低度<2.0; 中度 2.0-6.0; 高度>6.0
APE诊疗流程 肺栓塞严重指数评分（PESI）
评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）
低度或中度可能
高度可能
D－二聚体
CTPA
阴性 塞
阳性
无肺栓塞 有肺栓
不治疗 CTPA 无肺栓塞 有肺栓塞
不治疗 治疗
不治疗
治疗
或进一步寻找其他原因
诊断策略2 可疑非高危急性肺栓塞诊断流程
PE治疗策略
PE治疗
• 一般处理 • 呼吸循环支持治疗 • 溶栓治疗 • 抗凝治疗 • 肺动脉血栓摘除术 • 经静脉导管破碎和抽吸血栓 • 静脉滤器
肺栓塞的自然病程
• PE 50~90%来源于下肢深静脉血栓形成，多发于 深静脉血栓形成后3－7天 ；10％患者死于PE症 状出现后1小时内。
• 5－10％PE表现有休克或低血压；50％患者没有 休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据；
• 90％死亡病例是未治疗过的，只有10％死亡病例 是被治疗的
弱易患因素（OR＜2） • 卧床休息大于3天； • 糖尿病；高血压； • 长时间坐位；年龄增长； • 腹腔镜手术；肥胖； • 妊娠；静脉曲张
易患因素 中等易患因素（OR 2－9） 膝关节镜手术；自身免疫疾病；输血； 中心静脉置管；化疗； 充血性心力衰竭或呼吸衰竭； 促红细胞生成素剂； 激素替代治疗；感染； 炎症性肠道疾病；癌症； 口服避孕药；卒中瘫痪；产后； 浅静脉血栓；血栓形成倾向
可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）
超声心动图 右心负荷
是否具备立即进行CTPA检查
否
是
CTPA
不增加
增加
阳性
阴性
病因
具备CTPA检查条件 且病情稳定
按肺栓塞治疗
寻找其他
寻找其他病因 缺乏其他检查
考虑溶栓或血栓切除
或病情不稳定
诊断策略1 可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程
可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）
仅用于有溶栓绝对 禁忌症或溶栓失败 的高危PE患者
PE治疗：一般处理
• 重症监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压、 心电图及血气的变化
• 防止栓子再次脱落，绝对卧床，保持大便通畅， 避免用力
• 适当使用镇静药物缓解焦虑和惊恐症状 • 胸痛者予以止痛
PE治疗：呼吸循环支持治疗
• 呼吸支持 – 经鼻导管或面罩吸氧 – 严重呼衰者，可经面罩无创机械通气或经气 管插管机械通气 注：呼吸末正压会降低静脉回心血量，加重 右心衰 – 避免做气管切开以免溶栓或抗凝过程中局部 大出血
肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE):是指来源于静脉 系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理 综合征。
深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纤维蛋白、血小板、 红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。