马蹄足与马蹄内翻足的分类及外科治疗策略

马蹄足与马蹄内翻足的分类及外科治疗策略
韩大为¹
摘要:马蹄足与马蹄内翻足畸形是下肢畸形中最常见的畸形,其成因复杂,治法众多。

为规范
治疗及疗效评价,因此有必要对畸形进行分类。

以便更好地制定手术策略。

秦泗河等国内外
学者为此做了大量的工作。

对马蹄足及马蹄内翻足进行分类并制定手术策略。

根据其成因
将畸形分为:先天性、麻痹性、创伤性及痉挛性等。

分型的目的是为了更好的治疗,一个良好
的手术方案的设计和实施应该达到:足部无疼痛;能用足底负重;步态及外形美观;能穿正常
的鞋;足要有弹性;病人及家属满意。

将各种畸形逐渐细化,制定手术策略。

简要评价了
Ilizarov技术在马蹄足畸形矫治方面的应用。

关键词:马蹄足,马蹄内翻足,分类,手术策略
中图分类号:R682.6文献标识码:A文章编号:1002-0772(2007)05-0009-04
The Classification of Deformity of Talipes Equinus and Talipes Equinovarus and the Pre-operation Planning of Surgical Tech-nique H A N Da-wei.Peop le.s H osp ital of Fuj ian Province,Fuz hou350004,China
Abstract:It is the most common defor mity o f talipes equines and talipes equinovarus in inferior ex tremity with complicated etiolog-i cal factor and multitude treatment met hod.It is important to formulate propotional planning of treatment wit h classification defor-mity of talipes equines and talipes equinov arus.For this reason,do mestic and abroad specialist has taken a manifold of endeavo r.Ac-cording to etiological factor to div ide talipes equines deformity including:inborn deformity;spast ic deformity;traumatic occlusion de-formity;paralysis deformit y,etc.T he purpose of t he classification is to cure the type of deformity better than before,and the satis-factor y preoperation planning of sur gical technique should be achieved.including:No pain of foo t;weig ht loading of footplate;beau-tiful outlook and w alking;to w ear no rmal shoes;flex ibility of foot;satisfaction of patient and family member;the zoom of various kinds deformity and planning of surgical technique.I n the articles,ther apy of talipes equines by Ilizarov technolog y also be intro-duced briefly.
Key Words:talipes equinus,talipes equinovarus,classification,planning of operation
马蹄内翻足畸形成因复杂,畸形类型繁杂多样,且往往和其他部位的畸形并存,手术治疗方法多达几百种,临床治疗决策如同这变化万千的世界一样,在变化中去寻找不变的真谛。

5荀子#劝学6中讲:/木直中绳,以为轮,其曲中规。

0,5孟子#离娄上6曰:/离娄之明,出输子之巧,不以规矩,不能成方圆。

0因此,要制定规则,掌握规律,必须依据患者的具体情况和足畸形变化规律,对马蹄足进行分类,以便治疗决策和疗效评价。

1马蹄足分类
根据畸形产生的病因可以将马蹄足畸形分为:先天性马蹄足;麻痹性马蹄足;创伤性马蹄及痉挛性马蹄足等类型。

本文重点讨论先天性、麻痹性及痉挛性马蹄足及马蹄内翻足的分类及治疗策略。

1.1麻痹性马蹄足畸形
马蹄足及马蹄内翻足畸形是一种常见畸形,表现为:足下垂、中前足内翻、跟骨内收、内翻。

跟腱挛缩、足高弓、足趾背屈、跖骨头负重,可同时伴有仰趾足畸形等。

其成因复杂,且往往和其他下肢畸形并存。

著名矫形外科医师秦泗河教授将其分为马蹄足畸形与马蹄内翻足畸形[1],为有利于制定手术方案,提高疗效。

根据马蹄足的成因和畸形发生的主要部位将其分为:
¹福建省人民医院骨科福建福州350004
(1)跟腱挛缩性马蹄足:足的骨关节无明显畸形改变;(2)附骨高弓性马蹄足:皆合并跖腱膜挛缩;(3)跖骨头下垂性马蹄足:主要是第一跖骨头下垂和跖楔关节部发生弓形改变;(4)复合型马蹄足:存在2个以上畸形因素,是成年人最常见的类型;(5)跟腱瘫痪性马蹄足:既有小腿三头肌瘫痪,又有明显的垂足畸形。

马蹄内翻足的分型(秦氏分型):根据马蹄内翻足的程度、畸形和临床表现以及足着力部位将马蹄内翻足分为4个类型:(1)踝足关节松弛性马蹄内翻足:其表现跟腱挛缩重,但足的跗骨间关节松弛,负重时呈马蹄内翻位,但用手将足被动外翻其足内翻畸形可以矫正。

主要见于少年儿童或踝足肌肉广泛瘫痪者。

(2)马蹄前足内翻:跟腱挛缩较重,足内翻畸形主要表现在前足,伴有跖腱膜挛缩,跟骨并无固定性内翻。

以足的前外缘负重行走。

(3)马蹄后足内翻:此种类型其胫后肌多合并瘫痪,跟腱挛缩和足的内翻畸形轻,足内翻的部位在跟骨,前足无固定性内翻。

(4)马蹄全足内翻:整个足皆有内翻,且少年后几乎皆有足的骨关节畸形改变。

但肌力平衡、足的后内侧软组织挛缩情况,足内翻的类型、程度、特点等有若干不同,轻者用足的外缘着地。

严重者仅用足背着地行走,在足背负重部位形成大的胼胝。

1.2先天性马蹄内翻足
先天性马蹄内翻足一般生后即可发现或逐渐出现
畸形,与先天因素有关。

先天性马蹄内翻足有不同类型,但出生后的临床表现有共同的特点。

特征为踝及足跟下垂及内翻,中足及前足内收内翻。

其分类繁多,有X线分类,病理分类及解剖分类等多种分类方法,其严重程度及治疗方法各有不同。

缺乏广泛应用统一的分类系统来评价马蹄内翻足的术前畸形严重程度及术后的结果,有碍于治疗效果的比较。

已经提出大量的临床分类方案,包括Carroll、Goldern和Catterall的方案。

近来由Pirani等和Dimeglio等又提出两个分类方案,其方案仅仅根据体格检查而不要求X线片测定或其他的特殊检查。

尽管这两个系统已被证明可靠,但尚未被公认。

一个标准化的治疗前畸形程度和治疗后效果的评分系统将有助于是否对不同治疗方法作出更为精确的评估和比较。

目前国内根据临床表现将其分为3种类型[2]。

1.2.1姿势性马蹄内翻足:足呈马蹄内翻位但较柔软,比较容易矫正到中立、背伸、外翻位。

各骨的关系正常,内踝与舟骨之间可以触到间隙。

足跟明显,小腿肌肉正常或轻微萎缩。

背伸及外翻肌肉可以主动收缩。

1.2.2可复性马蹄内翻足:畸形较明显,被动矫正不能完全矫正到中立、背伸、外翻位,但较软。

骨的关系有异常改变。

足背部可以触到突出的距骨,舟骨向内侧移位但可以在内踝与舟骨间触到间隙,前足于静止状态约处于56b内翻位。

背外侧有皮肤皱折、足跟明显。

足底及足后方无深皮肤皱折,小腿肌肉轻度萎缩。

1.2.3僵硬性马蹄内翻足:畸形非常明显,前足内翻可与胫骨呈90b角。

距骨明显突于足背皮下。

舟骨移位至距骨头内侧。

足内侧深部与内踝之间无间隙。

骰骨明显向外侧突出,前足呈内收内翻位。

跟骨跖屈内翻,后部向上藏于胫腓骨之间,外观足跟似较小,内侧及足底均有较深皮肤皱折。

全足皮肤薄,缺少皮下脂肪。

小腿肌肉明显萎缩。

1.3痉挛性马蹄内翻足
根据肌痉挛程度、随意控制能力、拮抗肌状况、有无固定畸形等对马蹄足畸形进行分类。

小腿三头肌痉挛的同时,可伴有其他肌肉的痉挛。

1.3.1以胫前肌痉挛为主的畸形:表现为前足内收,跟骨内翻。

在步态的整个周期中足呈马蹄内翻位,时有背伸及外旋,胫前肌腱皮下突起。

常伴翘拇、趾畸形,属动力性畸形,肌痉挛。

1.3.2以胫后肌痉挛为主的畸形:表现为前足内收,跟骨内翻,趾尖试验阳性。

在步态的整个周期中可见胫后肌腱皮下突起,足呈马蹄内翻位,为动力性畸形。

同时伴部分屈膝,踝阵挛阳性,部分有剪式步态。

1.3.3胫后肌与胫前肌痉挛同时存在的畸形:肌腱在皮下明显突起。

马蹄内翻足常为持续痉挛状态。

肌肉持续痉挛,前足内收,距骨半脱位,跟骨内翻,骨性畸形固定,均为马蹄畸形,踝阵挛阳性。

2马蹄足畸形的外科治疗策略
分型的目的是为了更好地治疗,一个良好的手术方案的设计和实施应该达到:足部无疼痛;能用足底负重;步态及外形美观;能穿正常的鞋;足要有弹性;病人及家属满意。

后者最为重要。

2.1麻痹性马蹄足畸形的外科治疗策略
在矫治马蹄足畸形时首先要解除引起和影响马蹄足畸形发生发展的各种因素,根据不同的马蹄足类型选用不同的手术办法。

矫正的目标是少年儿童患者马蹄畸形宜完全矫正,青年、成年人或小腿三头肌肌力较弱者要适度矫正,马蹄畸形矫正后行走功能不减弱,踝足关节不疼痛。

2.1.1跟腱挛缩性马蹄足:施行跟腱延长术矫正,但部分成年患者距骨前面的关节面因长期废用而退变,跟腱大幅度延长后,退变的关节面转到踝穴内产生疼痛,此类患者跟腱延长矫正马蹄畸形宜控制在40b以内,成年人重度马蹄畸形者加做Lambrinudi三关节融合术矫正。

2.1.2跗骨高弓性马蹄足:施行跖腱膜松解和距舟、跟骰关节楔形切骨融合术。

如果高弓的部位主要在跗横关节宜做跗横关节截骨术。

2.1.3第1跖骨头下垂性马蹄足:施行第l跖骨基底楔形切骨矫正术。

2.1.4既有跟腱挛缩又有跗骨高弓和第1跖骨头下垂者施行跖腱膜松解、跟腱延长、跗中关节切骨融合和第1跖骨基底楔形截骨4个手术一期施行,方能达到满意的矫正效果。

2.1.5合并小腿三头肌瘫痪的马蹄畸形:其腓骨长肌多有肌力,在施行跟腱适度延长的同时加跟距关节融合和腓骨长肌移位代跟腱。

如此手术方案既矫正了马蹄足畸形,又稳定了后足和替代了跟腱。

2.2麻痹性马蹄内翻足的手术策略
首先消除形成或加重导致马蹄内翻足的因素,合理平衡足的内外翻肌力,矫正小腿外旋畸形或胫骨下端内旋崎形,消除不正常的负重应力,然后根据马蹄内翻足患者的年龄、畸形程度和类型有无合并髋、膝关节畸形等因素,通盘分析制定正确的手术方案,基本的原则是: 2.2.1先施行踝后内侧软组织松解后,再做截骨和肌力平衡术儿童或青少年马蹄内翻足胫距关节后内侧挛缩重的软组织,如跖腱膜、跟腱、胫后肌、拇长屈肌、趾长屈肌、拇展肌等,先行手术松解或延长,以解除软组织的挛缩。

跖腱膜和拇展肌可用尖刀做皮下松解,其他肌腱可通过跟腱内侧的一个弧形切口内延长。

踝后内侧挛缩的软组织松解后,马蹄内翻畸形可获得部分或大部分矫正。

有些关节比较松弛的青少年类型,术前决定做三关节融合者,松解后可能会改成两关节或跟距关肯融合即可满意矫正足的内翻畸形。

因此,对儿童和青少年患
者的马蹄内翻足矫正,后内侧软组织松解是基础,在此基础上术者再将足背伸外翻,就能清楚地判断残留足的骨关节畸形的程度和类型,此时就比较容易准确的决定足的截骨部位和方法。

而不能机械的按术前畸形足的侧位X线片划线决定截骨方法。

只有在足的内翻畸形完全矫正的基础上,方能同期施行胫后肌或胫前肌腱外移术。

2.2.2成年人尤其是30岁以上者,术前应仔细检查判定骨关节畸形的程度和类型,距骨在踝穴内有无倾斜及其倾斜的程度,胫距关节有无关节的退行性改变,再决定是否做后内侧软组织松解及其松解的范围。

如果患者有严重的骨关节畸形改变,且术前胫距关节在屈膝位的被动活动很小,后内侧软组织松解的范围仅限于跖腱膜松解、跟腱和胫后肌肌腱的有限度延长。

如果软组织松解的范围过大,已退变和变形的距骨纳入踝穴内,术后容易发生踝关节退行性关节变性疼痛。

2.2.3单纯腓骨长短肌瘫痪,胫距关节其他肌力较好,未形成骨性改变的马蹄内翻足。

手术方法:跟腱延长、胫后肌腱延长的基础上用胫前肌外置在第3楔骨。

若足内翻畸形较重,加足的后内侧松解,胫后肌外置在第3腓骨肌止点,以平衡足内外翻的肌力,如果三关节有明显松弛应加作跟距关节融合,术后配穿一段时间的矫形鞋。

2.2.4已形成骨性改变的马蹄内翻足:马蹄前足内翻,施行距舟、跟骰关节融合;马蹄后足内翻,跟骨楔形截骨或跟距关节融合术;马蹄全足内翻三关节融合术。

严重的马蹄内翻足若胫后血管、神经和皮肤的张力过高,且仍应用传统手术方法,宜分二期手术矫止。

第一期后内侧松解将马蹄内翻畸形部分矫正,上小腿石膏或配足踝矫形器行走3个月,第二期手术再施行三关节融合矫正骨性畸形。

2.2.5第1跖骨头下垂性足内翻,皆合并跖腱膜的挛缩。

其发生原因主要是小腿三头肌部分瘫痪和腓骨长肌肌力正常,行走时腓骨长肌代替跟腱的跖屈作用牵拉第1跖骨头下移,久之第1跖骨头形成骨性下垂畸形,临床表现为因第1跖骨头下垂前足内旋,足负重时迫使足处于内翻位,但检查时没有固定性足内翻畸形,施行第1跖骨基底楔形截骨术矫正第l跖骨头下垂,同时行跖腱膜松解后,内翻畸形自然矫正。

2.2.6中年患者严重的马蹄内翻足,胫距关节已发生严重退行性改变且行走疼痛者,应施行胫距、距舟、距下及跟骰关节的四关节融合术,方能有效地解除疼痛,足的畸形也能获得满意矫正。

但术后足完全僵硬行走弹性差。

2.2.7马蹄内翮足合并小腿外旋畸形,在矫正足畸形的同时行胫骨上端内旋截骨术矫正小腿外旋畸形,若单纯矫正足内翻畸形,术后小腿外旋畸形仍然存存,因下肢力线不正,不但影响步态,久之足内翻畸形容易复发。

2.3先天性马蹄内翻足的外科治疗策略
先天性马蹄内翻足如果早期治疗效果良好。

2.3.1姿势性马蹄内翻足:通过手法矫正,配合适当的固定,一般可以获得完全矫正。

2.3.2可复性马蹄内翻足:手法按摩,逐渐矫正,配合石膏或夹板固定大部分可以得到纠正。

残余畸形可手术治疗。

2.3.3僵硬性马蹄内翻足:通常,僵硬型马蹄内翻足畸形,其前足通过保守治疗已得到矫正,但后足则仍然固定在内翻和跖屈位置上,或畸形已经复发,需要考虑手术治疗治疗。

马蹄内翻足的手术必须适合于患儿年龄和需要矫形的畸形程度[3]。

在很少情况下,对于轻度的畸形,其跟骨不需要作广泛后外侧松解的严重内旋畸形,应选择一期手术松解,如T urco所描述的后内侧松解。

对于有严重的后外侧畸形,通常需要更广泛的松解,也包括后外侧韧带复合体的松解。

由Mckay所描述的手术方法,由于考虑到距下关节的三维畸形,允许矫正跟骨内旋畸形,并可松解足后外、后内侧挛缩的软组织。

对于严重的畸形, Carroll采取两个独立的切口,一个为内侧曲线形切口和一个后外侧直切口,允许适当的显露和松解跖侧、外侧、内侧和后侧。

治疗年长儿童遗留性或僵硬型的马蹄内翻足,是儿童矫形外科中最困难的问题之一,畸形可以多种形式出现,治疗上没有明确的原则。

必须仔细地评价每例儿童,以便决定那些治疗可最好地矫正影响功能的特殊畸形,全而地检查包括对前足和后足的仔细评价,遗留性的前足畸形应确定是动力性,还是僵硬性;确定跟骨内翻或外翻的程度以及踝关节背伸和跖屈的角度。

摄负重位的足正位和侧位X线片,以便进行解剖学上测量等。

基本矫形手术包括软组织松解和截骨术,根据儿童的年龄、畸形的严重性及受累足的病理改变,选择合适的术式和多种手术方法的联合使用[4],确定手术方法的一般原则是:(1)跖骨截骨术,跖骨内收畸形大于5岁者;(2)M ckay手术,后足内翻畸形,小于2~3岁,行改良M ckay手术;(3)Dw yer截骨术,单纯足内翻,3~10岁,行Dw yer截骨术;(4)Dillw yn-Evans手术后足内翻畸形,3~10岁,内侧柱短,行Dillw yn-Evans手术;
(5)Lichtblau手术,后足内翻畸形,3~10岁,外侧柱长行Lichtblau手术;(6)三关节融合术10~12岁行三关节融合术。

马蹄畸形可行跟腱延长、距下关节和踝关节后关节囊切开术(轻、中度畸形)。

上述3种畸形大于10岁可行三关节固定术[5]。

有学者用单纯距骨截除术和跟距关节融合治疗严重马蹄内翻足[6]。

手术程序包括广泛的软组织松解,距骨截骨和跟距关节融合,在3.5个月,所有的病人被成功地融合成为跖行足,所有病人有一个
满意的结果。

这暗示了严重病人被融合成跖行足是治疗的一个方法。

2.4痉挛性马蹄内翻足的外科治疗策略
当足下垂保守治疗失败或畸形严重保守治疗无效时需要手术治疗。

2.4.1跟腱开放延长术(White):当足跟内翻并伴有马蹄畸形时,跟腱的两处切口的位置可以互换以保留跟腱外侧止点。

2.4.2经皮跟腱延长术(Moreau):此方法应用广泛,是一种快速、廉价、无并发症的治疗。

2.4.3半开放跟腱滑移切断术:此手术采用小切口,斑痕少,并发症少。

从美学角度而言更可取。

2.4.4腓肠肌延长术:这种马蹄畸形主要是由腓肠肌所引起,建议加长双关节肌(腓肠肌)而不是单关节肌(比目鱼肌)[7]。

Silfverskiold手术、Vulpius手术及H-i roshima手术方法。

痉挛性马蹄足往往伴有内翻畸形,必须确定内翻不是由于股骨或胫骨内旋所引起。

根据步态分析,动态肌电图检查等,确定内翻主要来自胫前肌或胫后肌及有无跟骨固定性内翻畸形。

(1)胫后肌腱延长术。

由于胫后肌在内翻畸形中起主要作用,行胫后肌延长术。

胫后肌/Z0形延长术;胫后肌腱台阶式切断延长术及胫后肌腱鞘内延长术等。

(2)胫后肌肌腱经胫骨骨间膜前置术。

将胫后肌肌腱经骨间膜固定于足背,使胫后肌由跖屈功能改为背伸功能,并且去除了动力性足内翻肌和足跖屈肌肌力。

矫正动力性畸形。

(3)肌腱劈开转位术:在内翻畸形中,最强的导致畸形的肌肉往往比较明显,在皮下可以看到突起的肌腱。

如果胫后肌是引起畸形的主要因素,将其肌腱跖侧半自止点处分离,向近段分离致肌肉肌腱交界处,改道致胫骨后,然后缝合于腓骨短肌腱。

调整张力,使足悬垂的情况下仍保持于中立位。

如果胫前肌是畸形的主要因素,将其肌腱劈开致肌肉肌腱交界处,外侧半改道致足外侧缝合于腓骨短肌肌腱上,或者将其固定于骰骨上。

调整张力,使足悬垂的情况下仍保持于中立位。

(4)胫前肌肌腱和拇长伸肌肌腱转位术:Tohen和Carmona等应用胫前肌肌腱和拇长伸肌肌腱转移致足背中央或外侧治疗马蹄内翻足。

(5)跟骨截骨术:当足跟形成固定性内翻畸形,需作跟骨截骨以矫正后足内翻畸形,同时作肌肉平衡的手术。

此外,将肉毒素注射在高度痉挛的肌肉内,可以长时间地缓解肌肉痉挛,也是一个很好的创意,还有待进一步的临床研究和应用[8]。

2.5Ilizarov技术在马蹄足畸形矫治的应用
Ilizalrov理论和技术在马蹄足畸形矫治中已经得到了广泛的应用。

对重度畸形及僵硬性足畸形可以收到预想不到的效果。

对麻痹性畸形、先天性畸形、创伤(烧伤)畸形及痉挛性畸形(脑瘫)[9]都有着大量的应用。

其优点是创伤小,符合生物力学原理和微创外科理念。

对畸形的矫正得到了国内外医生的高度赞同。

但是,就畸形纠正后的维持及远期疗效的保持还存在较大的分歧[10],还有待进一步临床研究,不断完善。

畸形的样式千变万化,手术的方式丰富多彩。

同一种畸形可以选择不同的术式,而不同的畸形也可能采用相同的方法。

正如祖国医学所说的:/同病异治与异病同治的原则0很有哲理。

我们要不断地完善分类及手术原则的制定,但也不能生搬分类,硬套原则,被其所束缚。

如若如此,正所谓削足适履也。

作为一项技术,都有各自的行业标准,如:GMP标准、ISO9000认证等。

遗憾的是矫形外科技术确没有一个统一的行业标准。

所以说矫形外科技术是一门遗憾的技术,从而也反映出其复杂与多变的特征。

从Hippokrates最早在公元前治疗先天性马蹄内翻足开始。

他在早期进行轻柔的手法矫正,用绷带逐步固定于过矫正位。

以后到18世纪30年代Little开始进行跟腱皮下切腱术。

矫形外科医生在这条道路上奋斗了两千多年,到目前为止还有许多遗憾。

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作者简介:韩大为(1960-),男,黑龙江省佳木斯人,医学学士,主任医师,硕士研究生导师,研究方向:矫形外科。

收稿日期:2007-04-26
修回日期:2007-05-09(责任编辑:张爱礼)。