复发性流产与止血功能异常研究进展

沈

杨1

,胡娅莉

(1.南京中医药大学,江苏南京210029;2.南京大学医学院附属鼓楼医院妇产科,江苏南京210008)

[摘要]复发性流产相关的止血功能异常包括遗传性、获得性以及联合功能异常。止血功能异常的类型与复发性流产的发

生具有时段及频率的关联性。迄今为止,止血功能异常作为不明原因流产的重要危险因素仍存在争议,需要循证医学的研究进一步证实。预防性抗凝仅可用于有止血功能异常和不明原因流产的妇女,而抗凝治疗对预防复发性流产发生的益处还需要随机对照研究进一步证实。

[关键词]止血功能异常;遗传性;获得性;复发性流产;预防性抗凝[中图分类号]R 714.21[文献标识码]A [文章编号]1673-5293(2007)05-0421-03

Progress in study on re l a tionship bet w een recurrent spont aneous abortion and dysf uncti o n of ho m eostasis

S HEN Y ang 1,HU Y a li 2

(1.Nanj i ng Un iversit y of Traditional Ch i nese M edic i ne and D rugs ,Jiangsu N anjing 210029,Ch i na ;2.D epart m en t of Gyn ecology and Obstetrics ,The A ff ili ated D rum Tow er H os p ital of M edical C ollege,N anjing Un iversit y,Jiangsu N anjing 210008,Ch i na)

[Abstract]R ecen t research s hown tha t dysf unc ti on o f ho m eostasi s assoc i a ted w ith recurrent spontaneous abo rtion (R S A )inc l udes inherited ,acqu i red ,and comb i ned dysf unction o f homeostasis .The type of dysfunction o f homeostasis has ce rtain relati on to frequency o f R S A and gestationa l age when R S A occurs .U p t o now ,whethe r dysfunction o f homeostasis can be regarded as an i m portan t r is k factor o f unexpla i ned m iscarriage i s controversi a ,l wh i ch needs to be con fir m ed by ev idence m ed i ca l resea rch .P rophy lacti c antit hro m bo ti c trea t m en t is approva l to be used only for se l ected w o m en w ith dy sfunction of homeostasis and unexplained recurrent spontaneous aborti on ,but the bene fits of antithrombotic treat ment for RSA still need to be furthe r proved by rando m ized control study .[K ey words]dysf unc ti on o f hom eostasis ;i nher ited ;acqu ired ;recurrent spon taneous aborti on ;prophy lastic antithrombotic treat m ent [收稿日期]2007-06-23

[作者简介]沈杨(1975-),男,主治医师,在读博士,主要从事围生医学与妇科肿瘤的研究。

复发性流产(recurren t spon taneous abortion ,R S A )是指连续发生两次或两次以上的自然流产。复发性流产在育龄妇女中发生率为1%~3%。其病因涉及解剖、自身免疫、内分泌及染色体异常等多方面,但30%~40%的复发性流产原因不明[1]。近来有研究提示约66%的复发性流产妇女至少有一种遗传性或获得性止血功能异常[2]。有止血功能异常的女性妊娠期及产褥早期血栓栓塞的风险增高[3]。血液的高凝状态可导致胎盘微循环的广泛微血栓形成,影响胚胎、胎儿与母体间的物质交换,而增加R S A 等病理妊娠的危险性[1]。现对止血功能异常与复发性流产的关系加以综述。

1复发性流产相关的止血功能异常类型

1.1遗传性止血功能异常与复发性流产

遗传性止血功能异常包括凝血因子[凝血因子 (factor ,F )、凝血酶原(prothro m bi n ,PT )与纤维蛋白原]缺陷和抗凝成分[抗凝血酶(antithromb i n ,AT )、蛋白C (prote i n C ,PC)与蛋白S(prote i n S ,PS)]缺陷两大类。

1.1.1凝血因子异常与复发性流产1.1.1.1凝血因子突变与活化蛋白C 抵抗 F L e i den 突变(facto r Le i den ,F L )是F 基因第1691位核苷酸发生点突变(G A ),使F 氨基酸序列第506位的精氨酸(A rg)被谷氨酰胺(G l n)取代,产生异常的F 分子,使活化的PC 失去了F 分子的第506位精氨酸灭活位点,不能有效水解和灭活F a ,使得凝血酶生成增多,且F 对F a 的协同灭活作

用消失。F L 引起的活化蛋白C 抵抗(acti vated prote i n C resistance ,APCR )导致血液高凝状态,胎盘床血流紊乱,易于形成胎盘微血管血栓,导致胎盘多发性梗死,影响胎儿-母体循环系统,使胎儿供血不足,增加了自发流产、胎儿发育受限、胎死宫内、先兆子痫、胎盘早剥等危险性。研究表明F L 携带者中约41%的胎盘梗死面积>10%,而一般人群只有3%~

4%[4]。近期一项包括3000例妇女的M eta 分析资料证实F L 妇女反复妊娠失败率达30%,而正常对照组为1%~10%(OR 为2~5);F L 突变早期妊娠流产风险增加2倍(OR 为2.1),而晚期流产的发病相对风险增加近8倍(OR 为7.8);APCR 会使早期妊娠流产的风险显著增加3~4倍[1]。F L 致A PCR 的遗传方式为常染色体显性遗传,其基因型分纯合型和杂合型。F L 的纯合型基因携带者较杂合型携带者的RSA 风险高2倍以上[5]。

尽管许多报道认为A PCR 和F L 与胎儿丢失有关,但亦有学者的观点与此相反,认为反复流产与A PCR 无关,F L 突变不是反复流产的原因[6]。此结果可能由于F L 突变携带者种族差异所致,但对中国人群的相关报道极少。

1.1.1.2凝血酶原基因突变 PT 基因的3ˊ末端翻译区的20210位点的一个核苷酸C A 突变与血浆中PT 含量增高有关,并可使静脉血栓栓塞风险增高2~4倍。C 20210A 在普通人群中发生率为2%~3%,主要分布在白种人,少见于非洲人、亚洲人及印第安人后裔。这种突变与妊娠丢失有一定关系。国外研究发现反复妊娠丢失(主要是早期妊娠)的

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中国妇幼健康研究2007年第18卷第5期

流产的诊疗常规

先兆流产的诊疗常规妊娠28周前，先出现少量阴道流血，继而常出阵发性下腹痛或背痛。一.临床表现 1、停经史 2. 阴道少量流血，阵发性下腹隐痛. 二.体征 1、妇检：宫颈口闭，未见组织物嵌顿，子宫增大与孕周相符二. 辅助检查门诊检查 1.尿妊娠试验（+） 2.B超可见宫腔内孕囊或有时会发现有液性暗区住院检查三大常规、肝肾功、凝血机制、血hcG 、RPR，建议检查致畸四项、血红蛋白分析、宫颈分泌物培养、G6PD等，定期复查超声检查。三. 诊断要点 1. 停经并阴道流血、腹痛 2. 尿妊娠试验（+） 3. 妇科检查示宫口闭，未见组织物嵌顿，子宫增大与孕周

相符 4. 超声检查结果四.鉴别诊断宫颈息肉应与异位妊娠、稽留流产、合并妊娠、宫颈癌合并妊娠、难免流产、不全流产鉴别. 五.处理 1、卧床休息，禁性生活，解除顾虑，加强营养 2、镇静，鲁米那30mg 每日3次。 3、HCG 500-1000IU im qd；2000IU im qod；5000IU im 每周一次。 4、黄体酮：适用于黄体功能不全及试管婴儿患者 20mg im qd；必要时可40mg-60mg im bid。 5、VitE 50mg qd-tid，有类黄体酮作用。叶酸 0.4mg qd 促胚胎发育。 6、多力妈 1# tid 7.观察血hcG变化，定期复查B超。

难免流产的诊疗常规指先兆流产发展为不可避免的流产。一. 临床表现： 1、先兆流产经过。 2、流血增多，腹痛加剧，羊膜已破或未破二. 体征： 1、宫颈口扩张，宫口可见绒毛及羊膜囊堵塞。 2、子宫与停经月份相符或略小。三.辅助检查（一）门诊检查 1.尿妊娠试验（+） 2.B超检查。 3.血常规（二）住院检查三大常规、肝肾功、凝血机制、RPR，建议检查致畸四项、血红蛋白分析、宫颈分泌物培养、G6PD等。四. 诊断要点 1. 停经并阴道流血、腹痛 2. 尿妊娠试验（+） 3. 妇科检查示宫口扩张，宫口见组织物嵌顿，子宫增大与孕周略小。

先兆流产及相关链接题库

先兆流产定义：凡妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者，称为流产。流产发生于妊娠12 周以前者称早期先兆流产，发生在妊娠12周至不足28周者称晚期流产。停经、腹痛及阴道出血是流产的主要临床症状。病因 1.染色体异常染色体异常是流产的主要原因。染色体异常包括数量异常及结构异常两大类。曾有研究显示，在早期自然流产中有50%～60%的妊娠物有染色体异常。夫妇中如有一人染色体异常，它可传至子代，可导致流产或反复流产。 2.母体因素（1）全身性疾病全身感染时高热可诱发子宫收缩引起流产；某些已知病原体感染如弓形虫、单纯疱疹、人支原体、解脲支原体、巨细胞病毒与流产有关；孕妇心力衰竭、严重贫血、高血压、慢性肾炎及严重营养不良等缺血缺氧性疾病亦可导致流产。（2）内分泌异常如黄体功能不足、甲状腺功能低下、未控制的糖尿病等。（3）免疫功能异常。（4）严重营养缺乏。（5）不良习惯如吸烟、酗酒、过量饮用咖啡或使用海洛因等毒品。（6）环境中的不良因素如甲醛、苯、铅等有害化学物质。（7）子宫缺陷如先天性子宫畸形、子宫黏膜下肌瘤、宫腔粘连等。（8）创伤如挤压腹部或快速撞击，甚至手术、性交过度等。（9）情感创伤如过度恐惧、忧伤、愤怒等。临床表现 1. 停经大部分自然流产患者均有明显停经史。 2. 阴道出血和腹痛首先出现的症状往往是阴道出血，一般出血量少，常为暗红色，或为血性白带，但历时有时可达4～5天至一周以上。在流血出现后数小时至数周，可伴有轻度下腹痛或腰背痛，在妊娠12周以后，患者有时可感到阵发性腹痛。妇科查体可见宫颈口未开，无妊娠物排出，子宫大小与停经时间相符。诊断根据病史、临床表现即可诊断，有时需结合妇科检查、B超、血hCG等查体或辅助检查才能明确诊断，并进行流产类型的分类。对早期妊娠特别是停经时间不久的先兆流产主要是观察继续妊娠的可能性。主要的辅助诊断方法是B超及血hCG水平的检测。正常早期妊娠时血hCG水平有倍增时间，可连续测定血hCG以了解胎儿情况。如每48小时，血hCG水平升高不到65%，则可能提示妊娠预后不良。

复发性流产诊治的专家共识

复发性流产诊治得专家共识作者:中华医学会妇产科学分会产科学组选自:中华妇产科杂志2016年1月第51卷第1期第3-9页关于复发性流产(recurrent spontaneous abortion,RSA)得定义,美国生殖医学学会得标准就是2次或2 次以上妊娠失败;英国皇家妇产科医师协会(Royal College of Obstetricians and Gynaecologists,RCOG)则定义为与同一性伴侣连续发生3次或3次以上并于妊娠24周前得胎儿丢失;而我国通常将3次或3次以上在妊娠28周之前得胎儿丢失称为复发性流产,但大多数专家认为,连续发生2次流产即应重视并予评估,因其再次出现流产得风险与3次者相近[1-4]。RSA病因复杂多样且缺乏特异性临床表现,在病因诊断过程中需要针对性进行一系列得筛查,此外,对RSA得部分治疗措施尚存在争议。为满足临床工作得需要,中华医学会妇产科学分会产科学组特别制定RSA诊治得专家共识。因国内相关研究资料有限,尤其就是缺乏大样本随机对照试验等循证医学证据得支持,本专家共识以美国生殖医学学会及RCOG发布得“RSA诊治指南”为基础,同时结合我国临床工作中得经验及实际情况进行组织撰写,旨在为RSA得临床诊治提供参考。本专家共识中推荐得部分观点仍为初步认识,尚需更有力得循证医学证据予以验证。 1 病因及筛查 RSA得病因十分复杂,主要包括遗传因素、解剖因素、内分泌因素、感染因素、免疫功能异常、血栓前状态、孕妇得全身性疾病及环境因素等。妊娠不同时期得RSA,其病因有所不同,妊娠12周以前得早期流产多由遗传因素、内分泌异常、生殖免疫功能紊乱及血栓前状态等所致;妊娠12周至28周之间得晚期流产且出现胚胎停止发育者,多见于血栓前状态、感染、妊娠附属物异常(包括羊水、胎盘异常等)、严重得先天性异常(如巴氏水肿胎、致死性畸形等);晚期流产但胚胎组织新鲜,甚至娩出胎儿仍有生机者,多数就是由于子宫解剖结构异常所致,根据具体情况又可分为两种:一就是宫口开大之前或胎膜破裂之前没有明显宫缩,其病因主要为子宫颈机能不全;二就是先有宫缩,其后出现宫口开大或胎膜破裂,其病因多为生殖道感染、胎盘后血肿或胎盘剥离等[5]。 (一)流行病学因素临床上自然流产得发生率为15%～25%[1],而其中得80%以上为发生在妊娠12 周前得早期流产[3]。发生2次或2次以上流产得患者约占生育期妇女得5%,而3次或3次以上者约占1%[1]。RSA得复发风险随着流产次数得增加而上升,研究表明,既往自然流产史就是导致后续妊娠失败得独立危险因素,曾有3次以上连续自然流产史得患者再次妊娠后胚胎丢失率接近40%[2]。此外,孕妇得年龄及肥胖也就是导致自然流产得高危因素[1-2]。 [专家观点或推荐] 应详细询问夫妇双方得病史,包括年龄、月经婚育史、既往史、家族史。并依照时间顺序描述既往流产情况,包括发生流产时得孕周、有无诱因及特殊伴随症状、流产胚胎有无畸形及就是否进行过染色体核型分析等并计算其体质指数(BMI)。 (二)解剖结构因素子宫解剖结构异常包括各种子宫先天性畸形、子宫颈机能不全、宫腔粘连、子宫肌瘤、子宫腺肌病等。有研究数据显示,RSA患者中子宫异常发生率可达1、8%～37、6%[6],此外,解剖因素所致得RSA多为晚期流产或早产。回顾性研究显示,未经治疗得子宫畸形妇女再次妊娠时流产率或早产率将显著升高。子宫颈机能不全就是导致晚期自然流产得重要原因[7-8]。[专家观点或推荐]

母-胎免疫调节机制及免疫性复发性流产诊疗体系的创新-中华医学会

中华医学科技奖形式审查结果公布年份2018 推荐奖种医学科学技术奖项目名称母-胎免疫调节机制及免疫性复发性流产诊疗体系的创新及应用推荐单位推荐单位：湖北省医学会推荐意见：杨菁教授团队主持完成的成果“母-胎免疫调节机制及免疫性复发性流产诊疗体系的创新及应用”从细胞培养、动物实验和临床研究多层面、多角度的开展母-胎免疫调节机制及免疫性复发性流产诊疗的基础和临床研究。对不明原因复发性流产患者的发病机制进行了深入的剖析，综合考虑患者的全身改变和局部改变，形成了较为完整的免疫评估体系，并提出了可靠有效的治疗方法，取得了较为满意的治疗效果。该研究成果经以中华医学会计划生育分会主任委员熊承良为主任的5位同行专家进行评价，结论为：技术成果成熟度为9级，技术创新度为3级，技术整体先进度为6级，达到整体国内领先，部分国际先进的水平。加拿大科学院院士Peter C.K.Leung 指出本项目疗效令人鼓舞和振奋。中国工程院院士、中国医师协会生殖分会主席乔杰指出本项目多项研究成果均为国内外首报，创新性极强，治疗方式独特，极大地拓宽了复发性流产的治疗思路。查新报告显示所检国内外文献中，除委托课题发表的相关文献外，尚未见与委托课题查新要点相同的文献报道。研究成果在北京大学第三医院等30余家三甲医院推广应用，社会效益显著。研究期间，培养了6位博士，20位硕士，在国际国内大会报告50余次，担任国际生殖免疫大会主席5次，参与《复发性流产诊疗全国指南》，代表性SCI19篇，获批专利10项。同意推荐该项目申报中华医学科技奖医学科学技术奖一等奖。项目简介项目研究的目的、意义及解决的问题：考虑到不明原因复发性流产（unexplained recurrent spontaneous abortion, URSA）具有病因不明，检测方法缺乏，治疗手段有限，保胎成功率低的特点，及缺乏针对URSA的合理有效的免疫状态评估体系的现状，本项目组旨在初步探索不明原因复发性流产的病因组成，建立相关免疫学机制，提高复发性流产患者的治愈率，改善其妊娠结局。项目团队从细胞培养，动物实验和临床研究多层面，多角度的开展母-胎免疫调节机制及免疫性复发性流产诊疗的基础和临床研究阐明URSA的免疫学机制及建立URSA免疫状态评估体系，提高不明原因复发性流产的诊治效率。主要技术创新点：（1）在国际上率先从周围血及子宫内膜两个主要系统对Th1、Th2型细胞因子、NK细胞、T细胞、B细胞、DC、调节T细胞、巨噬细胞等进行系统研究，建立了完善的RM免疫状态评估体系，建立了宫腔内灌注外周血单核细胞，肝素治疗，免疫球蛋白治疗，环孢素A等20余种个性化分子治疗方案，将RM患者治疗的成功率提高25%（39.58%vs14.29%）。（2）宫腔灌注可增加着床期子宫内膜LIF和VEGF的表达来改善子宫内膜容受性提高妊娠率。HCG作用于PBMCs，使其分泌IL-1β和LIF 等细胞因子可增加滋养细胞MMP-2和MMP-9的表达，以此增加胚胎的侵袭能力。（3）证明了Th17细胞，Kisspeptin、PIBF参与复发性流产的关键因素。在国际上首报Stathmin-1蛋白表达减少抑制滋养层细胞增殖、入侵导致RM。YY1/MMP2轴促进母-胎界面滋养层的侵袭。IRF-4通过TLR-3通路影响Th17细胞分化介导流产。（4）在国际上首报妊娠维持过程中MEIOB具有单链DNA外切酶活性并且是减数分裂同源重组必须的调控蛋白，与细胞复制关键蛋白ROA以及SPATA22形成复合体调控配子减数分裂，SCML2通过调控USP7来抑制配子减数分裂过程中性染色体上的组蛋白H2A 泛素化，为RM治疗提供了新靶点。推广应用情况：临床应用方面，本团队制定的原因不明复发性流产的规范化评估、

中医护理在先兆流产中的运用

中医护理在先兆流产中的运用发表时间：2014-11-24T10:22:49.140Z 来源：《世界复合医学》2014年第3期供稿作者：许范优赵珊 [导读] 生活护理首先应保证患者病房舒适干净，温度保持在18~22℃，湿度保持在50~60%，定时开窗，保持室内空气新鲜。许范优赵珊江苏省淮安市中医院 223001 【摘要】目的：探讨分析在先兆流产中运用中医护理的临床效果。方法：选取我院先兆流产患者80 例，随机分为两组各40 例，对照组患者给予常规护理，实验组给予中医护理，观察比较两组患者在护理后临床治愈效果。结果：两组患者通过中医护理后，观察组患者总治愈率为（95.00%），明显优于对照组（P＜0.05）。结论：中医护理运用于先兆流产患者中，不仅提高了患者的治愈率，更使患者进一步了解了疾病的相关知识及注意事宜，保证了母婴更加健康。【关键词】中医护理；先兆流产；临床效果【中图分类号】R378.5【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2014）03-046-02 先兆流产是指妊娠未满28 周前，阴道出现少量流血和（或）下腹胀痛，宫颈口未开，胎膜未破，妊娠产物也尚未排除，妊娠还有希望继续者，若未及时得到治疗或护理不当，从而造成流产的可能性还是较大[1]。此病对孕妇及其家人的影响非常大，孕妇也易出现诸多不良情绪，如焦虑、恐惧、忧愁、恍惚、失眠等，导致病情更为严重，甚至流产。因此，针对此类孕妇，除及时的治疗外，适当的护理也尤为重要，故而，本文选取我院先兆流产患者80 例，分别采用常规护理和中医护理，观察两组患者在护理后的临床治愈效果，现报道如下。 1 资料与方法1 一般资料选取我院2013 年9 月~2014 年3 月期间收治的先兆流产患者80 例，按数字排表法，随机分为两组。对照组患者40 例，年龄20~35 岁，平均年龄（28.82±3.74）岁；孕周4~20 周，平均（9.63±2.75）周；其中，初产1 2 例，经产28 例；阴道出血26例，下腹胀、痛14 例。观察组患者40 例，年龄21~36 岁，平均年龄（29.16±3.28）岁；孕周5~20 周，平均（9.87±3.03）周；其中，初产16 例，经产24 例；阴道出现28 例，下腹胀、痛12 例。两组患者在年龄、孕周、产次等一般资料上具有可比性（P＞0.05）。 2 方法对照组患者给予常规护理，观察组患者给予中医护理，即从中医学角度出发进行辨证，再设定适当的护理措施，具体如下。一．病情观察患者入院后，加强对其的体温、脉搏、血压、意识、面色等的变化及阴道流血的持续时间、量、色、有无组织物排出和下腹痛的发生时间、部位、程度等情况，并做好记录。若患者流血量增大、腹痛加剧及有组织物排出，应及时告知医师，同时做好清宫术前准备。二．生活护理首先应保证患者病房舒适干净，温度保持在18~22℃，湿度保持在50~60%，定时开窗，保持室内空气新鲜。同时，叮嘱患者做好预防感冒的措施及对有毒物质的接触，并保证睡眠的充足。其次，大便时不要太过用力，以免腹压增高而加重病情，并且禁房事，若出现阴道出血或下腹胀痛时，应卧床休养，待到症状消失后，再适量的下床活动。三．情志护理中医学认为，人类的喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七种情志的变化是对外界刺激的反应及脏腑功能活动的外在表现，其中，怒伤肝、思伤脾、恐伤肾都易导致流产的发生[2]。而先兆流产患者更易出现焦虑、悲观、恐惧等不良心理，因此，对其情志的疏导尤为重要。护理人员首先应对患者的心理进行全面的观察、分析，采用温和的语言为患者讲解先兆流产的相关知识，并鼓励患者积极主动的配合治疗，并保持乐观的思想。当患者出现烦躁、焦虑时或腹痛时，可收听一些舒缓、优雅的音乐，以平复心情。四、饮食护理中医认为此病与肾虚无力系胎，气血虚弱无力载胎、养胎；血热损伤胎气；跌仆伤胎，损伤冲任，气血失和，致伤动胎气有关，分为肾虚、气血虚弱、血热、跌仆伤胎四种类型。根据患者的实际情况设定相应的药膳[有宜]1、宜食清淡、易消化又富营养食物，气血、肾虚者，以清补为宜。可进牛奶、豆浆、豆制品、瘦肉、鸡蛋、猪心、猪肝、猪腰汤等。 2、不同证型宜进不同食物。气虚者宜多吃补气固胎食物：人参汤、鸡汤、小米粥等。血虚者宜益血安胎，宜食糯米粥、龙眼、黑木耳、大枣、桂圆、羊肉、羊脊、羊肾、冬虫夏草、黑豆等。血热者宜清热养血，宜食丝瓜、芦根、梨、山药、南瓜等。 [禁忌]1、不论虚实均忌薏米、肉桂、干姜、桃仁、螃蟹、兔肉、山楂、冬葵籽、荸荠等。 2、血热者忌辛辣刺激、油腻及偏湿热的食物，如辣椒、羊肉、狗肉、猪头肉、姜、葱、蒜、酒等。 3、虚者忌生冷寒凉食品。如生冷瓜果，寒凉性蔬菜、冰冻冷饮品等。五．服药护理详细为患者讲解服药药物的相关知识，如剂量、用法及药物对胎儿的重要性。患者口服中药应于饭前30min，利于药物被消化、吸收，并且采用温服，利于对胃的保护。若有妊娠呕吐反应的患者，可少量频服，以减小对胃的刺激，保证服药量，以免入药即吐。六．出院指导耐心告知患者出院后需注意的相关事宜，如：多休息、多行左侧卧位、勿抬重、勿攀高、勿远游及禁房事等，保持心情舒畅，多听轻音乐及胎教碟片，并定期回院接受产前检查，若发现胎儿畸形，应及时终止妊娠。 3 观察标准[4]治愈：症状消失，B 超复查后显示正常，且可见胚胎组织及心芽搏动；有效：症状有所反复，但B 超复查显示正常；无效：症状无变化，B 超复查显示胚胎停止发育或胚胎娩出。 4 统计学处理两组之间采用卡方检验，计数资料采用（n）和（%）表示，所有数据均在SPSS17.0 软件上处理，当P＜0.0 5 时具有统计学意义。 2 结果两组患者通过中医护理后，观察组患者总治愈率为（95.00%），明显优于对照组（P＜0.05）。见表1。表1 两组患者治愈效果比较[n（%） 3 讨论对于先兆流产患者来说，身体上需要承受较大的压力的同时，心灵上还要承受巨大的痛苦，因此，消除患者不良心理，使其心

补肾法治疗复发性流产的研究进展

14综述与进展中国医疗前沿 2011年12月第6卷第24期National Medical Frontiers of China, Dec.2011, Vol.6 No.24 复发性流产属妇产科疑难杂病，其发生率占育龄妇女总数的1%[1]，近年来呈现增高趋势。本病常由肾气亏损和气血两虚所致，其中肾虚为主要症候。我们将生殖医学与“肾藏精主生殖”的祖国医学理论相结合，并从实验、理论及临床三方面对肾主生殖理论进行研究，已证实其物质基础与下丘脑-垂体-性腺轴的神经、内分泌调剂有关[2]，故临床多以肾论治复发性流产。1 祖国医学补肾法治疗复发性流产肾为元阴元阳之根，为先天之本，故肾虚者根怯；“肾藏精主生殖”，为生殖之基，故肾虚者，不能萌胎系胎，导致屡孕屡堕，肾虚是复发性流产的根本原因，建立补肾法为治疗复发性流产的根本统领大法，具有重要临床意义。1.1 从脏腑方面论治1.1.1 补肾健脾法：肾为先天之本，脾为后天之本，脾肾虚损，冲任不固，是复发性流产的内在关键，与现代医学抗心磷脂阳性、血型抗体阳性等病因导致的症候相符，注重补肾健脾、填精益髓可有效抑制抗体产生。刘成藏[3] 以健脾补肾，养血安胎法用菟丝子、桑寄生、白芍、炒白术、杜仲、续断、苏梗、黄芩、新鲜胎盘1个(洗净焙干)治疗复发性流产患者，使其于孕周前10d 开始服用，至超过流产孕周2周停药，共治疗89例患者，治愈率为87.64%；叶铤[4]以补肾健脾、填精益髓为基本治则，随症加减，治疗抗心磷脂抗体、血型抗体阳性及抗精子抗体阳性患者疗效佳，均观察至顺利分娩。史松瑶、林玲[5]选用补肾健脾、化瘀安胎的中药使抗心磷脂抗体阳性转阴率为86%。孟安琪[6]等采用抗自然流产颗粒治疗33例，有效率达75.8%。1.1.2 补肾宁心法：基于复发性流产患者心理素质具有焦虑的特性，与心阳虚症候相符[8]，配合补肾法应用于临床，使心肾交通，胞宫得以温煦，万物得养。宋元元[7] 将本病分为2个阶段，孕前补肾调周期，给予心理疏导，提高免疫力；孕后补肾兼宁心，常用药物如续断、菟丝子、桑寄生、陈皮、白术、杜仲、阿胶、白芍，随证加减清火宁心及安神宁心之品；赵锐、马宝璋等[8] 自拟养心安胎饮，治疗原因不明的复发性流产治愈25例，其有效率为补肾法治疗复发性流产的研究进展冯晓玲李琪王玲陈璐【摘要】本文主要从补肾法论治复发性流产，结合西医药理等现代研究，对近几年相关文献总结分析，为临床治疗提供相关信息和治疗思路。【关键词】复发性流产；补肾法；中医药疗法；综述doi:10.3969/j.issn.1673-5552.2011.24.0007【中图分类号】【中图分类号】R271.4 【文献标识码】【文献标识码】B 【文章编号】【文章编号】1673-5552(2011)24-0014-0292.6%。 1.1.3 补肾疏肝法：肝肾同源，肝藏血，主疏泄，司血海，肝郁或者阴血亏虚，则血海气机失调，胞脉阻滞，或久则化火，酿生血热，热灼营阴，运行不畅，皆可使胎失所养。有学者[9]总结肝旺是复发性流产免疫异常型的发病之标，认为以肾阴虚肝旺为本病主要病机，自拟抑抗安胎饮滋肾清肝，治疗160例免疫异常增高型复发性自然流产阴虚证患者，其成功率为88%；李恩棠[10]采用益肾养肝健脾法，以当归芍药散加减，防治夫妇ABO 血型不合对胎儿及新生儿的影响，获子率达93.55%。1.2 从气血方面论治1. 2.1 补肾活血法：气血瘀滞，冲任不畅，胞络受阻，则胎失所养，与ACA、ASA 阳性者病理学改变的本质一致，故应在补肾、健脾、宁心、疏肝的基础上灵活运用活血化瘀药，临床效果确切。李琼等[11] 用中药党参、茯苓、白术、菟丝子、桑寄生、当归、川芎、赤芍等治疗38例患者，治疗3个疗程，其抗心磷脂抗体转阴率明显高于西药组；楼凯凌[12] 采用滋肾活血祛瘀中药治疗ACA 其转阴率为47.35%。赵红艳[13]用滋肾补肾、活血化瘀中药治疗62例抗精子抗体阳性RSA 患者，抗精子抗体转阴率为93.5%。许钧[14]、刘银姣[15]、舒静[16]等治疗ACA 阳性致复发性流产均用此法。 1.2.2 补肾益气法：气以载胎，血以萌胎，气血不足，可致夭折，气虚推动乏力，也可形成血瘀。故崔英[17]运用补肾益气之法，自拟桑芪汤辨证施治。丛羽[18]调补肾中阴阳，滋生肾气，以消抗汤治疗ACA 阳性患者46例，与西药对照组相比，转阴率达63.04%，明显高于对照组。1.2.3 补肾养血法：胞脉亏虚，胎失所养，不能承胎，而血虚多与脾生化不足、肝不能藏血有关，多与健脾、调肝之法合用，相辅相成。陈秋梅[19] 等自拟益肾养血汤(桑寄生、川断各15g，枸杞子10g，阿胶珠6g，生地15g，当归、白芍、山药、白术各10g，黄芩、苎麻根、甘草各6g)治疗33例习惯性流产患者，其保胎成功率达90.91%。 1.2.4 补肾清热法：邵淑芹[20]等药用党参、白术、黄芩、川断、菟丝子、杜仲、桑寄生、白芍、丹参、苎麻根，治疗30例封闭抗体低下的患者，治疗后封闭抗体恢复正常率为93.33%，保胎成功率达86.70%。归绥琪[21]等用此法治疗108例先兆流产和反复自然流产患者，服药后保胎成功率为90.74%，其中反复自然流产患者保作者单位：150040 哈尔滨，黑龙江中医药大学附属第一医院(冯晓玲)；黑龙江中医药大学(李琪、王玲、陈璐)作者简介：冯晓玲(1969-)，女，博士学历，主任医师、教授、硕士生导师，妇产科副主任，黑龙江中医临床研究基地主任。Email：doctorfxl@https://www.360docs.net/doc/fd8243448.html, Research Progresses on the kidney method treatment of recurrent spontaneous abortion FENG Xiao-ling *, LI Qi, WANG Ling, et al. *Department of Obstetrics and Gynecology, Heilongjiang University of Chinese Medicine affiliated first Hospital, Haerbin 150040, China 【Abstract】【Abstract】This article mainly from the treatment of recurrent miscarriage kidney method, combining with western medicine pharmacology and other modern research on the related literature analysis in recent years, provide relevant information for clinical treatment and therapy ideas.【Keywords】【Keywords】Recurrent miscarriage; Method of Nourishing the Kidney; Traditional Chinese treatment; Summary

妇产病例分析及答案20题

50秒/2分，强，子宫体部平脐部位凹陷，产妇烦燥不安，，P110次/分。（1）该患可能的诊断是什么？【先兆子宫破裂：①产程延长，胎先露下降受阻；疼痛难忍，烦躁不安、呼叫、呼吸脉搏加快；②病理性缩复环形成； ③下腹部压痛；④血尿；⑤胎心率改变。处理：抑制宫缩，立即剖宫产。】答案：孕2产1，妊娠37周LOA，先兆子宫破裂。（2）在观察过程中，产妇突然面色苍白，腹痛减轻，阴道少量出血，有血尿，，P124次/分。这时可能出现的新诊断是什么？【完全性破裂：撕裂样剧痛—腹痛骤减—很快出现休克状态。检查：腹壁下清楚扪及胎体，缩小宫体位于胎儿侧方，胎心音消失；胎先露上升，扩张的宫口回缩。不完全性子宫破裂：多见于疤痕子宫。浆膜层尚未穿破，胎儿仍在宫腔内，下腹部压痛，可形成阔韧带血肿。】答案：子宫破裂，失血性休克。（3）首选的处理原则是什么？【抢救!尽快手术，是否切除子宫视破裂情况而定。阔韧带血肿应打开血肿，清除血块，寻找出血点止血。】答案：抗休克，同时行子宫切除。岁初产妇怀孕38周，出现规律宫缩17小时【潜伏期超过16小时为潜伏期延长。休息，哌替啶100mg或吗啡10mg】，阴道有少量淡黄色液体流出，宫缩25秒/6-8分，胎心音150次/分，肛查宫口开大2厘米，宫颈轻度水肿，胎头棘上2厘米，无明显骨产道异常【30-40s/5-6min。协调性宫缩乏力第一产程（1）一般处理：心理护理，补充营养、纠酸、灌肠、导尿、哌替啶100mg或吗啡10mg。（2）加强宫缩：地西泮、催产素、针刺穴位。（3）剖宫产】（1）该患可能的诊断是什么？答案：孕1产0，妊娠38周，潜伏期延长，宫缩乏力。（2）应行何种处理？答案：缩宫素静点。（3）如果观察半小时后胎心110次/分，CST监护出现频繁的晚期减速，此时有何新诊断，应行何种处理？答案：胎儿宫内窘迫，立即剖宫产结束妊娠。

先兆流产患者有效护理对策的探讨

临床护理先兆流产患者有效护理对策的探讨李淑英摘要目的探讨住院先兆流产患者有效护理对策,以提高临床治愈效果。方法运用专科护理、心理护理和健康教育指导等形式,有针对性地制定护理对策,观察患者的效果并进行总结分析。结果 121例患者保胎成功者113例,占93 39%,效果反复5例,失败者3例2 47%,总有效率达97 52%。结论加强先兆流产患者的心理护理和健康教育指导,对提高治疗效果具有十分重要的临床意义。关键词先兆流产;护理对策先兆流产是自然流产的最早阶段,指妊娠28周前,出现少量阴道流血,无妊娠物排出,或并有阵发性下腹痛,妇科检查宫颈口未开,胎膜未破,子宫大小与停经天数相符,经过休息和治疗后症状消失,妊娠得以继续[1]。所以临床上出现先兆流产症状的患者往往要求保胎治疗。我院妇科治疗先兆流产疗效满意,在治疗中除了及时、科学地使用中、西药物结合和周到的基础护理外,还注意加强了患者的心理护理和健康教育指导。笔者就2005年8月至2007年8月我科收治121例先兆流产患者采取了相应的心理护理对策和健康教育指导,取得了较满意的效果,现报告如下。 1 临床资料 1 1 一般情况本组121例患者,年龄最大41岁,最小20岁,其中20~25岁39例,25~30岁64例,30~40岁15例,40岁以上3例。先兆流产出现的时间:6~7周11例,7~9周69例,9~12周33例,>12周8例,88%以上有流产史、引产史或生育史,均经B 超确诊为:宫内妊娠,活胎。 1 2 临床疗效经过治疗和有效护理,平均住院天数为9d ,保胎成功者113例,占93 38%,效果反复5例,保胎失败者3例,占2 47%。 2 心理状态分析 2 1 心情紧张,产生焦虑,恐惧心理常见于有自然流产史、稽留流产史的患者。她们保胎心切,一旦出现阴道少量流血或阵发性下腹痛,她们就紧张,害怕胎儿保不住。于是她们容易出现异常焦虑和恐惧心理,产生痛情绪和流产情绪等负性情绪。 2 2 情绪压抑,产生悲观、失助或孤独心理常见于高龄孕妇和习惯性流产的孕妇。当先兆流产的症状加剧或发展为难免流产时,她们情绪十分低落、压抑,担心一旦流产,家属冷落,从而产生悲观、失助或孤独的心理。 2 3 情感脆弱,产生委屈心理常见于久婚不孕或有过生育史,小孩不幸夭折的患者。她们多数是经历过某种痛楚或创伤后,情感非常脆弱,常常哭泣不安,诉说自己的委屈,有的甚至盲目迷信宗教,求神拜佛。 2 4 对环境不适应,产生依赖性心理常见于家庭条件比较优越,初次怀孕就出现先兆流产的患者。她们由于住院后环境发生了变化,人际关系发生了变化,患者往往不能及时调整自己的意识与行为,表现为对环境不适应,依赖性增强。 3 护理对策3 1 心理护理对策 3 1 1 对焦虑、恐惧、悲观失望者,首先应与患者建立良好的护患关系,主动与患者进行交流,态度热情,关心体贴患者,有高度的责任心,让患者产生信任感,从而更好地与患者进行沟通。耐心细致地向患者讲解病情,进行相关知识的宣教,提高患者对疾病的认识水平,并采用现身说法列举治疗成功的病例,让患者看到希望,解除思想顾虑,树立信心,配合治疗。3 1 2 现代科学证明:优美、舒适的环境能对人的心理产生积极的影响,它可以使人心情舒畅,精力充沛,体力恢复,促进健康。而优美、舒适的环境则与病房的美化,饮食的改善,病友关系的融洽,医患关系的良好等因素息息相关。所以要努力为患者提供一种优美、舒适的环境,帮助患者尽快摆脱不良思绪的缠绕,把心理焦虑点转移到积极治疗疾病的心境中去。尽快适应环境的变化,树立自信心,增强自理能力,减少依赖性,安心住院治疗。 3 1 3 对于孤独、失助、委屈者,争取与家人、亲友、同事之间等社会系统的默契配合,关心、理解患者,给予爱的支持,避免外界不良刺激,减轻思想压力。对盲目迷信宗教者,要给予循循诱导,改变患者对问题的认识,可适当开展一些娱乐活动,促进与病友的交往,在交往中提高自信,改善行为。 3 1 4 告知患者有关先兆流产的有关知识,安排同病种患者讲述亲身经历和感受,鼓励患者树立信心、配合治疗和护理,逐步消除不利的心理因素。 3 1 5 音乐是一种治疗心情的调理剂,播放一些轻音乐,以增进患者的身心健康。 3 2 专科护理 3 2 1 观察阴道流血情况随时评估患者的病情变化,如是否腹痛加重、阴道流血量增多等,观察出血的颜色和量,并了解患者阴道有无排液和妊娠组织物排出。指导患者保持外阴清洁,每日清洗外阴,穿着宽松的内衣裤,垫消毒会阴垫。如阴道流血量多时应交待患者保留会阴垫,以便估计阴道流血量,同时,报告医师予以相应的检查及治疗。预防感染,禁止性生活。 3 2 2 注意腹痛情况及相关处理按医嘱予镇静、解痉、止血和抑制宫缩等处理。定期行血和尿妊娠试验检查,并可行B 超检查,以了解胚胎发育情况。根据先兆流产可能引起的后果,向患者家属做好解释。如腹痛及阴道流血加重,或胚胎组织物排出应及时报告医师,流出物送病检。若临床症状加重,B 超发现胚胎发育不良, -HCG 持续不升或下降表明流产不可避免时,应与患者和家属说明检查结果和需人工终止妊娠的必要性[2],护士应做到态度诚恳、耐心解释、言语明确、 156 中国实用医药2008年6月第3卷第16期 Ch i na PracM ed,J un 2008,V o.l 3,No .16

复发性流产免疫因素分析

血的新进展[J].临床泌尿外科杂志,1993,8:1861. 文章编号:1006-6233(2007)09-1113-02 复发性流产免疫因素分析梁月华,梁宝珠,黄显文 (广东省江门市妇幼保健院,广东江门529000) 摘要:目的:探讨封闭抗体、抗心磷脂抗体与复发性流产的关系。方法:将复发性流产120例作为研究组,正常分娩50例为对照组,两组均行封闭抗体、抗心磷脂抗体检测,比较两组封闭抗体阴性率及抗心磷脂抗体阳性率。结果:研究组中封闭抗体阴性率为:82.5%,对照组中封闭抗体阴性率为:8%,两者相比有显著差异(P<0.01),研究组中抗心磷脂抗体阳性率为:20.83%,对照组中抗心磷脂抗体阳性率为:4%,两者相比有显著差异(P<0.01)。结论:封闭抗体阴性、抗心磷脂抗体阳性与复发性流产有明显关系,是造成复发性流产的重要原因。关键词:复发性流产;封闭抗体;抗心磷脂抗体中图分类号:R714.21文献标识码:B I nvestigation on I mm une Factor of Recurrent Spontaneous Aborti on LI ANG Yue-hua,LI ANG Bao-zhu,H U ANG X ian-w en (Jiangm enM aternity and Child H ealth Care H os p ital, Guangdong J iangm en529000,Chi na) Abstract:Objective:To i n vestigate t h e relationsh i p bet w een b l o ck i n g antibody、anticardiolipin ant-i body and recurrent spontaneous abo rtion.M e t hod:120patients diagnosed as recurrent spontaneous abortion w ere d i v ided i n to control g r oup,50cases w ho had de li v er d no r m al ne w borns w ere div i d ed i n to co m parison group,t w o g roups w ere tested by b l o ck i n g antibody、anticardiolipin anti b ody.R esult:In control group:the negati v e rate o f blocking anti b ody w as82.5%,and only8%i n co m par i s on group,the positi v e rate o f anticar-diolipin anti b ody w as20.83%in contro l group,and on l y4%in co m parison group.Conclusion:There w as very closed relationsh i p bet w een block i n g antibody、an ticardio li p in anti b ody and recurrent spon taneous abor-ti o n,block i n g antibody、anticardio lipin antibody w ere i m portant i m m une factor o f recurrent spontaneous a-borti o n. K ey w ords:Recurrent spontaneous aborti o n;B l o ck i n g anti b ody;Anticardiolipin antibody 自然流产连续发生两次或两次以上的,称为复发性流产。复发性流产是妊娠的并发症之一,病因十分复杂。本文通过对2004年4月至2006年12月期间门诊及住院的复发性流产(RSA)患者120例进行封闭抗体(BA)、抗心磷脂抗体(ACA)检测,探讨两种抗体与复发性流产的关系。 1资料与方法 1.1研究对象 1.1.1复发性流产组:共120例,年龄24~40岁,为自然发生两次以上的流产,每次妊娠均以B超及血HCG证实,常规病因检查,排除遗传、内分泌、生殖器解剖异常等,均检测两种抗体。 1.1.2正常对照组:共50例,年龄20~38岁,为无不孕症及反复流产史,且有一个健康婴儿,均做两种抗体检测。 1.2方法 1.2.1封闭抗体检测方法:又称改良补体微量淋巴细胞毒试验,具体方法为:抽女方静脉血3m,l男方不凝第13卷第9期2007年9月河北医学 H EBEIMED I C I N E Vo.l13,No.9 Sep.,2007

复发性流产诊治的专家共识

复发性流产诊治的专家共识作者：中华医学会妇产科学分会产科学组选自：中华妇产科杂志2016年1月第51卷第1期第3-9页关于复发性流产（recurrent spontaneous abortion,RSA）的定义，美国生殖医学学会的标准是2次或2 次以上妊娠失败；英国皇家妇产科医师协会（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists,RCOG）则定义为与同一性伴侣连续发生3次或3次以上并于妊娠24周前的胎儿丢失；而我国通常将3次或3次以上在妊娠28周之前的胎儿丢失称为复发性流产，但大多数专家认为，连续发生2次流产即应重视并予评估，因其再次出现流产的风险与3次者相近[1-4]。RSA病因复杂多样且缺乏特异性临床表现，在病因诊断过程中需要针对性进行一系列的筛查，此外，对RSA的部分治疗措施尚存在争议。为满足临床工作的需要，中华医学会妇产科学分会产科学组特别制定RSA诊治的专家共识。因国内相关研究资料有限，尤其是缺乏大样本随机对照试验等循证医学证据的支持，本专家共识以美国生殖医学学会及RCOG发布的“RSA诊治指南”为基础，同时结合我国临床工作中的经验及实际情况进行组织撰写，旨在为RSA的临床诊治提供参考。本专家共识中推荐的部分观点仍为初步认识，尚需更有力的循证医学证据予以验证。 1 病因及筛查 RSA的病因十分复杂，主要包括遗传因素、解剖因素、内分泌因素、感染因素、免疫功能异常、血栓前状态、孕妇的全身性疾病及环境因素等。妊娠不同时期的RSA，其病因有所不同，妊娠12周以前的早期流产多由遗传因素、内分泌异常、生殖免疫功能紊乱及血栓前状态等所致；妊娠12周至28周之间的晚期流产且出现胚胎停止发育者，多见于血栓前状态、感染、妊娠附属物异常（包括羊水、胎盘异常等）、严重的先天性异常（如巴氏水肿胎、致死性畸形等）；晚期流产但胚胎组织新鲜，甚至娩出胎儿仍有生机者，多数是由于子宫解剖结构异常所致，根据具体情况又可分为两种：一是宫口开大之前或胎膜破裂之前没有明显宫缩，其病因主要为子宫颈机能不全；二是先有宫缩，其后出现宫口开大或胎膜破裂，其病因多为生殖道感染、胎盘后血肿或胎盘剥离等[5]。（一）流行病学因素临床上自然流产的发生率为15%～25%[1]，而其中的80%以上为发生在妊娠12 周前的早期流产[3]。发生2次或2次以上流产的患者约占生育期妇女的5%，而3次或3次以上者约占1%[1]。RSA的复发风险随着流产次数的增加而上升，研究表明，既往自然流产史是导致后续妊娠失败的独立危险因素，曾有3次以上连续自然流产史的患者再次妊娠后胚胎丢失率接近40%[2]。此外，孕妇的年龄及肥胖也是导致自然流产的高危因素[1-2]。 [专家观点或推荐] 应详细询问夫妇双方的病史，包括年龄、月经婚育史、既往史、家族史。并依照时间顺序描述既往流产情况，包括发生流产时的孕周、有无诱因及特殊伴随症状、流产胚胎有无畸形及是否进行过染色体核型分析等并计算其体质指数（BMI）。（二）解剖结构因素子宫解剖结构异常包括各种子宫先天性畸形、子宫颈机能不全、宫腔粘连、子宫肌瘤、子宫腺肌病等。有研究数据显示，RSA患者中子宫异常发生率可达1.8%～37.6%[6]，此外，解剖因素所致的RSA多为晚期流产或早产。回顾性研究显示，未经治疗的子宫畸形妇女再次妊娠时流产率或早产率将显著升高。子宫颈机能不全是导致晚期自然流产的重要原因[7-8]。[专家观点或推荐]

原因不明复发性流产相关研究进展

实用医学杂志2012年第28卷第8期复发性流产（recurrent spontaneous abortion ，RSA ）是指连续发生两次或两次以上的自然流产，近年有逐渐上升趋势，发病率约1％～5％［1］，是妇产科中较难处理的疾病，直接影响患者的生殖健康。 RSA 病因极其复杂，其中约有50％病因不明，临床上称为原因不明复发性流产（unexplained recurrent spontaneous abortion ，URSA ），其具体发病机制尚不清楚。近年来，免疫因素被大家所关注，免疫职能细胞亚群的格局变化、Th1／ Th2细胞因子失调、胎盘血管环境变化可能是导致RSA 的重要原因。现就URSA 相关细胞因子的研究进展做一综述。 1母胎界面免疫职能细胞国内外大量研究表明，正常妊娠过程中机体免疫环境发生了适应性改变，主要表现在母胎免疫耐受反应增强，排斥性免疫反应减弱，以利于胚胎在宫内正常发育。URSA 主要表现为妊娠免疫失衡，其中免疫职能细胞的改变是导致URSA 的原因之一。自然杀伤（nature killer cell ，NK ）细胞NK 细胞属于淋巴细胞谱系的细胞群，称大颗粒淋巴细胞。NK 细胞是机体天然免疫系统的重要组成部分，具有细胞毒性效应，它既不需要抗原预先致敏，也不需要抗体即能自发杀伤某些靶细胞。NK 细胞可分为外周血自然杀伤细胞和子宫自然杀伤细胞。 1．1外周血NK （PBNK ）细胞与URSA PBNK 细胞在外周血淋巴细胞中占一定比例，根据CD56在细胞表面分布密度不同，可将PBNK 细胞分为两类：CD 56dim CD16＋和CD 56bright CD16－，CD 56dim CD16＋ PBNK 能分泌少量的细胞因子，具有较高的细胞毒活性，能随血循环至全身各组织发挥作用，受解剖结构及局部受体影响可使其在靶器官聚集定位发挥效应。CD56bright CD16－主要分泌细胞因子，细胞毒活性较小。NK 细胞能介导自然细胞毒性反应、依赖细胞毒性反应（ADCC ）及LAK 反应。这些细胞具有很强的杀伤能力，比其他的NK 细胞亚群毒性更强。有研究显示［2］，URSA 患者经过免疫治疗后成功妊娠组 PBNK 细胞活性明显较治疗后未成功妊娠组低，说明URSA 妇女PBNK 活性与妊娠结局呈负相关，提示URSA 病史的妇女PBNK 的数量及活性都增加，因而PBNK 有可能成为预测URSA 妇女妊娠结局的指标。 1．2子宫自然杀伤（uterine nature kill ，uNK ）细胞妊娠过程中，子宫内膜局部免疫环境对母胎免疫耐受有重要作用，许多免疫细胞围绕滋养细胞侵入点。其中约70％为CD56bright CD16－NK 细胞，其细胞毒活性较低，但可通过分泌细胞因子诱导局部免疫抑制反应及营养胚胎。妊娠时期，母胎界面出现 uNK 细胞大量的聚集，不仅参与子宫局部免疫微环境，并且在维持妊娠过程中发挥了重要作用。正常月经周期中子宫内膜和妊娠蜕膜组织中子宫NK 细胞均有表达。非孕时期，uNK 细胞数量随月经周期不断发生变化，子宫内膜增殖期最低，排卵后开始增加，于分泌期达到高峰。妊娠开始至妊娠中期，uNK 细胞大量增加，之后逐渐下降，最后在妊娠足月期消失。uNK 细胞在胚胎着床期能直接与胎盘绒毛外滋养细胞接触，对胎盘着床过程起重要作用。uNK 细胞能分泌多种细胞因子，如粒细胞集落刺激因子（G-CSF ）、干扰素-γ（IFN-γ）、肿瘤坏死因子－γ（TNF-γ）及白细胞抑制因子（LIF ），这些细胞因子可通过自分泌或旁分泌的方式参与母胎界面免疫应答调节、促进滋养细胞侵入及子宫螺旋小动脉重铸，易于胚胎生存。 uNK 细胞活化能直接溶解和破坏滋养细胞，过多分泌Th1细胞因子导致 Th1／Th2失调，胎盘血管产生血栓，胎盘生长受到抑制，致胚胎受损，从而发生流产。 1．3调节性T 细胞（regulatory T cell ，Treg ）CD4＋CD25＋Treg 是新近被人们认识的一类具有重要免疫调节功能的 T 细胞亚群，在母胎免疫耐受中发挥重要的作用，具有低反应性和免疫抑制性两大功能特性。CD4＋CD25＋Treg 的作用机制尚未明确，可能是通过以下两种机制发挥免疫调节功能：一方面通过细胞与细胞间的直接接触或间接接触发挥作，广泛参与自身免疫耐受、移植类似同种异体移植以及肿瘤免疫调节，维持机体内环境的稳定；另一方面通过分泌多种细胞因子如IL-10、 TGF-β等免疫抑制因子，间接发挥免疫抑制功能，利于胚胎生长。有资料显示，通过上调Treg 数量和功能可治疗变态反应性疾病、自身免疫性疾病及诱导移植耐受。Arruvito 等［3］发现RSA 患者卵泡期体内Treg 数量和功能明显低于正常妊娠妇女，有研究［4］进一步证实了RSA 患者体内Treg 数量与功能下降，使免疫抑制作用减弱，胚胎遭受攻击而发生流产。梅珊珊等［5］发现与正常未孕妇女相比，URSA 患者外周血及蜕膜CD4＋CD25＋Treg 比例明显降低，且正常早孕妇女蜕膜CD4＋CD25＋Treg 比例明显高于其外周血。认为CD4＋ CD25＋Treg 在孕期蜕膜中有高表达，证实CD4＋CD25＋Treg 参与了母胎耐受的形成，并且对维持妊娠具有重要作用。 1．4巨噬细胞巨噬细胞在整个妊娠期子宫和胎盘组织中都持续存在，目前对巨噬细胞与妊娠母胎免疫耐受形成之间的关系有三种假说：（1）通过分泌细胞因子改变Th1／Th2比值。胎盘种植部位的细胞因子尤其是巨噬细胞对维持妊娠具有重要作用，正常妊娠母胎界面细胞因子是以Th2型为主，如Th1型细胞因表达过度则会导致流产。（2）吞噬清除凋亡细胞及维持母胎界面内环境稳定。细胞凋亡持续整个 doi ：10．3969／j．issn．1006-5725.2012.08.061基金项目：广西科技厅自然科学基金资助（编号：0542084）；广西医疗卫生重点科研课题资助（编号：桂卫重2010015）作者单位：530021南宁市，广西医科大学第一附属医院计划生育科通信作者：孙燕 E -mail:sunyan234@ https://www.360docs.net/doc/fd8243448.html, 原因不明复发性流产相关研究进展苏琳孙燕 ·综述· 1369