复发性流产与止血功能异常研究进展

复发性流产与止血功能异常研究进展
沈
杨1
,胡娅莉
2
(1.南京中医药大学,江苏南京210029;2.南京大学医学院附属鼓楼医院妇产科,江苏南京210008)
[摘要]复发性流产相关的止血功能异常包括遗传性、获得性以及联合功能异常。

止血功能异常的类型与复发性流产的发
生具有时段及频率的关联性。

迄今为止,止血功能异常作为不明原因流产的重要危险因素仍存在争议,需要循证医学的研究进一步证实。

预防性抗凝仅可用于有止血功能异常和不明原因流产的妇女,而抗凝治疗对预防复发性流产发生的益处还需要随机对照研究进一步证实。

[关键词]止血功能异常;遗传性;获得性;复发性流产;预防性抗凝[中图分类号]R 714.21[文献标识码]A [文章编号]1673-5293(2007)05-0421-03
Progress in study on re l a tionship bet w een recurrent spont aneous abortion and dysf uncti o n of ho m eostasis
S HEN Y ang 1,HU Y a li 2
(1.Nanj i ng Un iversit y of Traditional Ch i nese M edic i ne and D rugs ,Jiangsu N anjing 210029,Ch i na ;2.D epart m en t of Gyn ecology and Obstetrics ,The A ff ili ated D rum Tow er H os p ital of M edical C ollege,N anjing Un iversit y,Jiangsu N anjing 210008,Ch i na)
[Abstract]R ecen t research s hown tha t dysf unc ti on o f ho m eostasi s assoc i a ted w ith recurrent spontaneous abo rtion (R S A )inc l udes inherited ,acqu i red ,and comb i ned dysf unction o f homeostasis .The type of dysfunction o f homeostasis has ce rtain relati on to frequency o f R S A and gestationa l age when R S A occurs .U p t o now ,whethe r dysfunction o f homeostasis can be regarded as an i m portan t r is k factor o f unexpla i ned m iscarriage i s controversi a ,l wh i ch needs to be con fir m ed by ev idence m ed i ca l resea rch .P rophy lacti c antit hro m bo ti c trea t m en t is approva l to be used only for se l ected w o m en w ith dy sfunction of homeostasis and unexplained recurrent spontaneous aborti on ,but the bene fits of antithrombotic treat ment for RSA still need to be furthe r proved by rando m ized control study .[K ey words]dysf unc ti on o f hom eostasis ;i nher ited ;acqu ired ;recurrent spon taneous aborti on ;prophy lastic antithrombotic treat m ent [收稿日期]2007-06-23
[作者简介]沈杨(1975-),男,主治医师,在读博士,主要从事围生医学与妇科肿瘤的研究。

复发性流产(recurren t spon taneous abortion ,R S A )是指连续发生两次或两次以上的自然流产。

复发性流产在育龄妇女中发生率为1%~3%。

其病因涉及解剖、自身免疫、内分泌及染色体异常等多方面,但30%~40%的复发性流产原因不明[1]。

近来有研究提示约66%的复发性流产妇女至少有一种遗传性或获得性止血功能异常[2]。

有止血功能异常的女性妊娠期及产褥早期血栓栓塞的风险增高[3]。

血液的高凝状态可导致胎盘微循环的广泛微血栓形成,影响胚胎、胎儿与母体间的物质交换,而增加R S A 等病理妊娠的危险性[1]。

现对止血功能异常与复发性流产的关系加以综述。

1复发性流产相关的止血功能异常类型
1.1遗传性止血功能异常与复发性流产
遗传性止血功能异常包括凝血因子[凝血因子 (factor ,F )、凝血酶原(prothro m bi n ,PT )与纤维蛋白原]缺陷和抗凝成分[抗凝血酶(antithromb i n ,AT )、蛋白C (prote i n C ,PC)与蛋白S(prote i n S ,PS)]缺陷两大类。

1.1.1凝血因子异常与复发性流产1.1.1.1凝血因子 突变与活化蛋白C 抵抗 F L e i den 突变(facto r Le i den ,F L )是F 基因第1691位核苷酸发生点突变(G A ),使F 氨基酸序列第506位的精氨酸(A rg)被谷氨酰胺(G l n)取代,产生异常的F 分子,使活化的PC 失去了F 分子的第506位精氨酸灭活位点,不能有效水解和灭活F a ,使得凝血酶生成增多,且F 对F a 的协同灭活作
用消失。

F L 引起的活化蛋白C 抵抗(acti vated prote i n C resistance ,APCR )导致血液高凝状态,胎盘床血流紊乱,易于形成胎盘微血管血栓,导致胎盘多发性梗死,影响胎儿-母体循环系统,使胎儿供血不足,增加了自发流产、胎儿发育受限、胎死宫内、先兆子痫、胎盘早剥等危险性。

研究表明F L 携带者中约41%的胎盘梗死面积>10%,而一般人群只有3%~
4%[4]。

近期一项包括3000例妇女的M eta 分析资料证实F L 妇女反复妊娠失败率达30%,而正常对照组为1%~10%(OR 为2~5);F L 突变早期妊娠流产风险增加2倍(OR 为2.1),而晚期流产的发病相对风险增加近8倍(OR 为7.8);APCR 会使早期妊娠流产的风险显著增加3~4倍[1]。

F L 致A PCR 的遗传方式为常染色体显性遗传,其基因型分纯合型和杂合型。

F L 的纯合型基因携带者较杂合型携带者的RSA 风险高2倍以上[5]。

尽管许多报道认为A PCR 和F L 与胎儿丢失有关,但亦有学者的观点与此相反,认为反复流产与A PCR 无关,F L 突变不是反复流产的原因[6]。

此结果可能由于F L 突变携带者种族差异所致,但对中国人群的相关报道极少。

1.1.1.2凝血酶原基因突变 PT 基因的3ˊ末端翻译区的20210位点的一个核苷酸C A 突变与血浆中PT 含量增高有关,并可使静脉血栓栓塞风险增高2~4倍。

C 20210A 在普通人群中发生率为2%~3%,主要分布在白种人,少见于非洲人、亚洲人及印第安人后裔。

这种突变与妊娠丢失有一定关系。

国外研究发现反复妊娠丢失(主要是早期妊娠)的
421
中国妇幼健康研究2007年第18卷第5期
妇女有4%~9%的PT基因突变,而正常妊娠妇女中只有1%~2%[7];但徐俐等(2007年)研究表明PT基因突变在不明原因的早期流产的中国人群中很少发生。

M o rrissey等[8]发现,不明原因晚期流产中PT突变率达9%~13%,而正常妊娠为2%~3%,故PT突变者妊娠丢失的危险性增加2~3倍。

尽管有些病例对照研究并不支持PT C20210A突变与妊娠丢失相关,但包括2087例妇女的M e ta分析资料证实此突变可使所有复发性流产及晚期非复发性流产风险增加2~ 3倍[1]。

1.1.2抗凝成分异常与复发性流产
1.1.
2.1抗凝血酶缺陷 AT是血浆中最重要的生理性丝氨酸蛋白酶抑制物,除抑制凝血酶外,还抑制凝血因子!a、∀a、#a、∃a以及组织因子结合的因子%a。

AT缺陷症在正常人群中的发病率为0.07%,而在静脉血栓栓塞患者中为1%。

研究显示AT缺陷症妇女妊娠丢失发生率为28%~ 30%,正常对照组为11%~23%,妊娠丢失的危险性增加近2倍,死胎的危险性增加5倍[9]。

1.1.
2.2蛋白C和蛋白S缺陷 研究发现,有血栓形成倾向的家族里,PC、PS及PT缺陷中,22%妊娠丢失,而非血栓家族中,妊娠丢失的发生率为11%,显示其危险性增加了2倍;PC缺陷者早期和晚期胎儿丢失风险增加2倍,蛋白S缺陷在晚期妊娠丢失达5%~8%,而对照组为0%~0.2%,其危险性增加了3~40倍[5]。

一项M eta分析表明蛋白S可使复发性妊娠丢失风险增加15倍;22孕周后晚期胎儿丢失风险增加7倍;在涉及的小样本研究中PC与胎儿丢失无关[9]。

而R azi e l等[10]的小样本研究中,抗凝蛋白缺陷与妊娠丢失不相关。

这种研究结果的不一致反映了抗凝蛋白异常的罕见性和选择样本的差异性。

1.1.3其他遗传性止血功能异常与复发性流产
1.1.3.1高同型半胱氨酸血症与亚甲基四氢叶酸还原酶C677T纯合突变 亚甲基四氢叶酸还原酶(m ethy lene tetrahydro fo l ate reductase,M TH FR)基因突变C677T,使酶活性降低,造成血浆同型半胱氨酸浓度升高。

高同型半胱氨酸对血管内皮有持久的损坏作用,进而导致子宫螺旋动脉内形成血栓,是首次或再次血栓形成的独立的危险因素。

研究证实M TH FR C677T与复发性流产有关,纯合子TT突变基因型频率显著高于对照组,使自发流产的风险增加3倍[11]。

G ris 等[12]研究发现,妊娠丢失的妇女中高同型半胱氨酸血症的发生率较高;在反复早期妊娠丢失的妇女中,高同型半胱氨酸血症的发生率达17%~27%,而正常对照组为5%~16%(OR 为3~7)。

在8~9孕周,当同型半胱氨酸>15 m ol/L时,自然流产的发生率增加7倍;同型半胱氨酸>10 mo l/L时,死胎的危险性增加2倍。

国内研究显示M THFR可能是导致中国妇女发生RSA的止血功能异常的重要基因[13]。

1.1.3.2新的遗传性止血功能异常与复发性流产 在不明原因妊娠丢失中有潜在作用的新的止血功能异常包括血栓调节蛋白(TM)和内皮细胞PC受体基因突变,纤维蛋白溶酶原激活物抑制剂1(plas m i nogen acti vato r i nh i b it o r1)基因4G/ 4G多态性,凝血因子∃和蛋白Z(活化因子∀调节辅助因子)缺乏,循环促凝微粒(procoagulan tm icroparti c le)水平增加[14]。

1.2获得性止血功能异常&抗磷脂抗体综合征与复发性流产
现已明确,抗磷脂抗体(anti phospho li pid anti bod i es,aPLA)
[14]
1.2.1获得性活化蛋白C抵抗
内皮细胞TM可吸附和聚集因子∋a,在钙离子和PS辅助下激活PC,形成TM P S PC复合物,后者具有抗凝作用。

抗磷脂抗体综合征(anti phospho li pid an ti body syndrome,A PS)患者体内的抗凝脂抗体(A PA)与磷脂 蛋白结合后,可使TM构象发生改变,吸附和聚集凝血酶的功能减弱,抑制PC在内皮细胞和血小板表面活化,导致PC抗凝功能的缺陷,促进血栓形成。

此称为获得性A PCR[5]。

获得性A PCR在不明原因复发性流产妇女中占9%~38%;而在对照组中占0%~ 3%[15]。

一项M eta分析发现获得性A PCR使得早期自然流产风险增加3~4倍[1]。

在一项前瞻性病例对照研究中,145例妊娠丢失的妇女中39%存在APCR,而对照组中仅3%存在APCR,表明APCR是最常见的止血功能异常;其中约半数病例是无F L表型的APCR(OR为18.0,95%CI:7.0~53.6, P<0.0001)[2]。

1.2.2膜联蛋白A5
膜联蛋白A5(Annex i n A5)在胎盘合体滋养细胞微绒毛表面高表达,并通过联接于暴露在滋养细胞质膜外层的磷脂酰丝氨酸构成抗凝层,阻碍凝血因子∀和PT激活,保持血液流动性,从而参与胎盘循环中的血栓调节作用,是维持胎盘完整性的必要条件[16]。

近年研究表明,A nnex i n A5在抗磷脂抗体相关的血栓形成所诱发的复发性流产中起着重要作用[16]。

aPLA和A nnex i n A5都对带负电荷和磷脂有较高的亲和力。

M a j henc l等[17]采用大磷脂颗粒(含磷脂酰丝氨酸和磷脂酰乙醇胺)为膜表面模型,证实了R and等(1997年)最先提出的aPLA对于磷脂或蛋白 磷脂复合物(包括 2 G P(,PT或其他蛋白)高亲和力可能在空间上干扰了磷脂细胞膜表面A nnex in A5抗凝层的聚集或Annex i n A5空间构象改变的假说。

R and等[18]采用免疫组织化学染色方法发现,aPLA阳性患者中排列于胎盘绒毛合体滋养细胞膜顶端的A nnex i n A5表达较对照组(包括无并发症足月分娩、非aPLA所致流产及选择性流产者)明显减少;近来更通过原子力显微镜(atom ic f o rce m i croscopy)显像证实,aPLA确可破坏Annex i n A5晶体化,而且PT时间测定法显示aPLA确实能够降低Annex i n A5的抗凝集作用,并促进凝血酶的产生。

1.3联合止血功能异常与复发性流产
因为许多遗传性和获得性血栓形成风险因素在普通人群中较常见,所以它们常常同时出现在同一个体中。

多种止血功能异常的妇女可使妊娠丢失率增加9~12倍[3]。

F L在妊娠丢失的妇女中较常见(25%比7.6%,OR为4.0,95% CI:1.9~8.8,P<0.0001),但PT G20210A突变、纯合型M TH FR C677T突变只有当其合并其他止血功能异常时才致妊娠丢失[2]。

NOHA 5研究中,胎盘病理学证实88%妇女存在联合止血功能异常,且联合异常的妇女中100%存在M TH FR C677T突变伴任一种止血功能异常[13]。

2止血功能异常类型与复发性流产的时段及频率关联性
R obe rtson等[19]进行的一项系统性回顾调查评估了止血异常与流产的时段关联性。

该调查选择了涉及7167例早期流产患者的35份研究报告,以及4038例晚期流产患者的15份研究报告。

结果发现:)F L。

早期流产与F L纯合型与杂合型突变均显著相关,OR分别为2.71(95%CI:1.32~
422Ch i nese Journa l o fW o m an and Ch ild H ealth R esearch V o.l18N o.52007
突变相关,OR为2.06(95%CI:1.10~3.86);∗PT基因突变。

早期流产和晚期流产均与其有关联,OR分别为2.49 (95%CI:1.24~5.00)和2.66(95%CI:1.28~5.53)。

有趣的是F L与PT基因突变在单次晚期流产中发生的风险较复发性早期流产高;+aPLA。

其明显与早期流产及晚期流产相关联,OR分别为3.40(95%CI:1.33~8.68)和3.30(95% CI:1.62~6.70);,APCR。

其复发性早期流产与之关联;−高同型半胱氨酸血症、狼疮抗凝物(LAC)及获得性A PCR:均与早期流产相关,OR分别为6.25(95%CI:1.37~28.42), 2.97(95%CI:1.03~8.56)和4.04(95%CI:1.67~9.76); .PS缺陷。

其与晚期流产有统计学相关(OR为20.09;95% CI:3.70~109.15)。

Sotiriadis等[20]采用PCR法研究了两次或两次以上自然流产患者及对照人群的F L、凝血因子 A1299H(HR2)、PT G20210A、M THFR C677T、M THFR A1298C5项遗传性止血功能异常的指标,发现5项指标除MTHFR A1298C在有两次自然流产史的患者中常见外,其余和自然流产次数分布无明显的统计学关联。

3复发性流产与止血功能异常相关性的争论
尽管众多报道均提示止血功能异常与不明原因的流产相关[4],但迄今为止,止血功能异常作为不明原因的流产重要危险因素仍有争议。

G hosh等[21]检测了261例在不同孕期发生两次或两次以上妊娠丢失或死胎的患者,以及40例年龄相配的对照者的止血功能标记物:F L e i den突变,PT基因变异,M THFR C677T、EPCR e23bp插入或缺失以及aPLA、妊娠合并高血压、糖尿病、肾病、肝病;弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒和单纯疱疹病毒阳性;细胞遗传学异常;叶酸和维生素B12缺乏等因素均被排除。

结果并未发现这些止血功能标记物在两组间有显著差异。

因此认为,如果在经过全面的调查,并排除染色体、畸形、感染、未诊断的遗传性基因缺陷、糖尿病、高血压、免疫反应、生活方式(酗酒、吸烟等)或微量营养素缺乏等死胎和胎儿丢失的原因后,RSA与止血功能异常的相关性将很难得到证实。

因为上述各因素被消除后,止血功能异常在RSA原因中的影响将削弱[22]。

这种差异源于研究的人群、研究的方法及统计的处理,无统一的标准。

所以,前瞻性、标准化、多机构联合大样本的研究对进一步确立凝血抗凝异常与RSA的相关性是非常必要的。

4复发性流产者止血功能异常的筛查和管理
止血功能异常可在20%的正常妊娠人群中发生,表明复发性流产的发生需要附加危险因子的参与。

因为止血功能异常者成功的妊娠结局可能性仍很高,所以不推荐对所有妊娠妇女进行常规的筛查。

迄今,尚未对筛查的指征达成一致。

实施筛查和预防性抗凝与否基于对个体风险/受益的评估。

对于排除其它危险因素后的不明原因RSA的妇女进行筛查是合理的。

在抗凝治疗的益处得以证实后,证实了的止血功能异常才具有确定的治疗意义。

调查排除RSA的危险因素,并在对表明风险及益处资料的全面分析权衡后,预防性抗凝仅可用于有止血功能异常且不明原因RSA的妇女[4]。

但迄今抗凝治疗对预防R S A发生的益处还需要随机对照研究进一步证实[23]。

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[责任编辑:吕淑兰]
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中国妇幼健康研究2007年第18卷第5期。