Barrett食管的诊断

Barrett食管的诊断
1 概况
Barrett食管（Barrett esophagus, BE）是胃食管反流病（Gastroesophageal Reflux Disease，GERD）最重要的一种并发症[1]，其与食管腺癌的发生有着密切的关系。

大量流行病学和病理学研究表明，食管下段腺癌唯一公认的癌前病变是BE，BE发展到食管腺癌的年发病率为0.5%～1.0%[2]。

各个国家报道的BE的患病率存在较大差异。

患病率差异的主要原因是被调查样本的选择不同，而更主要的原因可能是BE的内镜和病理组织学的标准不同，也就是BE的定义和诊断标准不同。

瑞典最近的一个研究，在社区人群中随机选取1 000人接受内镜检查，发现BE患病率为1.6%[3]。

而Rex DK等对961例接受肠镜检查的患者（既往未接受过胃镜检查,也无胃镜适应证，年龄在40岁以上），进行内镜检查，发现BE患病率为6.8%[4]。

Gerson等则报道, 对接受乙状结肠镜检查且无反流症状的退伍军人（主要是男性），同时进行内镜检查，发现BE的患病率高达25%[5]。

2 定义和诊断的历史演变
BE的定义在过去的一段时期内，已经历数次变化。

文献上对BE的描述和定义经过了三个主要阶段。

第一阶段是发现期，英国胸外科医生Barrett在1950年描述了食管下段红色的柱状上皮腺体粘膜，但他错误的认为这是因为近端胃由于食管下端溃疡后形成的疤痕而被向上“拖入”食管所致。

其实在此描述之前，美国病理医生Tileston早在1906年就描述了在消化性溃疡病人的远端食管中存在胃粘膜样上皮。

这些发现多基于肉眼观察，曾被错误的认为是先天性的而不是一种癌前期获得性病变。

在第二阶段，Goyal等学者根据内镜和组织病理学所见，把BE分为三类：含有杯状细胞的特殊肠上皮；不含杯状细胞的胃贲门-幽门交界性上皮；不含杯状细胞的胃体粘膜上皮。

因为在当时难以确定粘膜活检的部位，即弄不清是取自膈疝中的胃粘膜还是食管下段粘膜。

所以，当时BE的诊断标准为：食管下段柱状上皮病变段在3 cm以上；该部位鳞状上皮变成柱状上皮，对于那些小于2 cm的病变就认为可能是一种反应性正常变异；不含杯状细胞的胃贲门粘膜上皮。

（中山大学附属第一医院消化内科，广州，510080）
熊理守 陈 湖
XIONG Li-shou CHEN Min-hu
作者简介：
陈湖，男，教授，博士生导师，中国医师协会消化病学分会副主任委员，中华医学会消化病学分会中青年委员，广东省医学会肝病学分会副主任委员。

擅长胃肠道疾病及肝胆疾病的诊断与治疗。

目前的第三阶段认为只有第一类上皮，即食管下段含有杯状细胞的特殊肠上皮才是癌前病变的BE，而不论其长短。

同时按化生的柱状上皮长度分为长段BE（LSBE）和短段BE （SSBE）。

按组织学特征，这种特异性的肠上皮在理论上可发生逐步恶性转化，经低、高度不典型增生，最终发展至浸润性癌。

3 中国重庆会议共识意见
重庆会议共识意见认为，BE的诊断主要根据内镜检查和食管黏膜活检。

当内镜检查发现有明显的“柱状上皮型黏膜”，病理学活检证实有肠上皮化生时可诊断为BE[6]。

3.1 内镜诊断
3.1.1 鳞、柱状上皮交界（SCJ）内镜检查标志
食管黏膜表现为淡粉色光滑上皮，胃黏膜表现为橘红色天鹅绒状上皮，二者连接部为锯齿样闭合环型Z线，即SCJ。

3.1.2 胃食管结合处（GEJ）内镜检查标志
GEJ为管状食管与囊状胃的交界，其内镜下定位的标志为食道下端纵行栅栏样血管末梢或最小充气状态下胃黏膜皱襞的近侧缘。

3.1.3 要明确区分SCJ及GEJ
对于识别BE十分重要，由于在解剖学上GEJ与内镜观察到的SCJ不一致，且反流性食管炎黏膜在外观上可与BE 混淆，常给BE的内镜诊断造成困难，所以要确诊BE要依靠病理活检证实。

3.1.4 BE在内镜下的典型表现
是GEJ的近端出现橘红色柱状上皮, 即SCJ与GEJ分离。

3.2 病理学诊断
3.2.1 活检取材
推荐使用四象限活检法，即常规从GEJ开始向上以2 cm 的间隔分别在4个象限取活检，对疑有BE癌变者应每隔1 cm进行4个象限取活检，对有溃疡、糜烂、斑块、小结节狭窄及其他腔内异常者，均要取活检进行病理学检查。

3.2.2 组织分型
3.2.2.1 胃底型
与胃底上皮相似，可见主细胞和壁细胞，但BE上皮萎缩较明显，腺体较少且短小。

此型多分布在BE的远端近贲门处。

3.2.2.2 贲门型
与贲门上皮相似，有胃小凹和粘液腺，但无主细胞和壁
细胞。

3.2.2.3 特殊肠化生型
又称III型肠化生或不完全小肠化生型，分布于鳞状细胞和柱状细胞交界处。

具有不完全小肠或结肠表型，表面有微绒毛和隐窝，杯状细胞是其特征性细胞。

3.3 BE的异型增生
3.3.1 低度异型增生
组织结构正常，细胞核增大浓染，但核不超过细胞大小的1/2，可见有丝分裂相。

杯状细胞和柱状细胞的粘蛋白减少，并可见到萎缩的杯状细胞。

3.3.2 高度异型增生
腺体结构发生改变，可有分枝出芽，呈绒毛状伸向粘膜表面。

细胞核浓染并超过细胞大小的1/2。

可见不规则的分层，有丝分裂多见，杯状细胞和柱状细胞通常缺失，粘液产生缺失或减少，这种异常可延伸至粘膜表面。

4 美国AGA Chicago 工作小组共识意见[7]
由美国AGA组织发起，来自4个国家共18位专家（15位消化内科医生、2位外科医生和1位病理学专家）组成的工作小组，系统地对有关BE的诊断、筛查、监测和治疗意见进行了综合评价。

按支持每条建议的证据分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ及Ⅴ五大类；按接受或反对该建议的程度分为五种：完全接受（A）；基本接受（B）；勉强接受（C）；反对（D）及完全反对（E）。

表1是有关BE诊断建议的证据和支持等级。

5 诊断及其存在的问题
BE的诊断强调内镜检查发现食道下段存在明显的“柱状上皮型黏膜”，并且病理学活检证实含有杯状细胞的特殊柱状肠上皮。

然而，在临床上对BE作出诊断并不是一件容易的事情。

5.1 无特异性症状
BE本身并无特异性症状，主要表现为GRED的症状，如烧心、反酸、胸骨后痛和吞咽困难等，而且有25%左右的患者并无症状[6]。

无论是烧心的频率和程度均不能预测BE的发生和存在。

5.2 GEJ的辨认困难
GEJ在内镜下定位的标志为食道下端纵行栅栏样血管末梢或最小充气状态下胃黏膜皱襞的近侧缘。

对这些标志的辨认带有一定的主观性，若伴有食管裂孔疝和食道炎，则使GEJ的辨认更为困难；胃食管的蠕动和内镜操作时引起的患者呕吐等亦会影响GEJ 的辨认。

有一个多中心研究发现，只有72%的内镜医师能够正确辨认内镜下的定位标志。

有时，SSBE与Z线较难辨认，而这一点又非常重要，因为贲门肠上皮化生与食道下段肠上皮化生的临床意义是不同的。

5.3 高误诊率
误诊BE的主要原因有：（1）定义不清，只强调内镜下粉红色病变而不要求确认组织病理学上含有杯状细胞的特异性肠上皮化生，或只强调含有杯状细胞的柱状上皮而忽略活检部位。

按定义，BE必须是在Z线以上、含有杯状细胞的特殊柱状肠上皮，二者缺一不可。

由此，应当弄清胃食管交界部、Z线以及粉红色食管的长度；（2）假杯状细胞，这些细胞象杯状细胞，但充满中性而不是酸性粘蛋白。

5.4 采样误差
研究发现，腺癌可以和不典型增生及BE等多种病变可以共存；而不典型增生在内镜下多不易鉴别，因而不被活检；或错误地把Z线当成上移的柱状上皮。

目前在普遍的做法是：从Z线开始对整个长度的BE的粉红色病变进行每2 cm 的4象限活检。

对于高度不典型增生的病例，活检密度增加到1 cm；对于在每一长度进行的4个活检（4象限）组织块应当放在同一蜡块中，不可混同于来自其它部位的组织，以防止错误诊断。

色素内镜的应用（如美蓝染色）有助于对灶状肠上皮化生的定位，可能对指导活检有一定帮助。

5.5 病理医师之间的诊断误差
病理学诊断是带有一定的主观性，经验成分占很大比重。

BE的诊断强调病理证实含有杯状细胞的特殊柱状肠上皮，这一点很多病理科医生也未曾意识到。

据研究，对于低度和高度不典型增生，病理医师之问的诊断误差可高达50％[8]。

此外，BE不典型增生常常难以与因炎症而致的反应修复性变化区分开来。

这种困难尤其在存在溃疡、放射性影响、感染等情况时尤为明显。

5.6 加强内镜医生与病理科医生之间的联系
BE及其相关病变是一组十分复杂的疾病，病变的各个阶段可以在同一病人中同时表现，我们对它的认识还很不深。

因而，需要内镜和病理医生密切配合，共同作出正确的诊断。

表1 美国AGA Chicago 工作小组关于BE诊断的共识意见
建议 证据 支持１．食道肠上皮化生是诊断的BE的一个前提条件 Ⅳ Ｃ２．特殊染色（如AB、PAS等）对于BE的组织学诊断是必需的 Ⅴ Ｄ３．Cytokeratin等标记物有助于区别食道的肠化生和胃上皮化生 Ⅲ Ｄ４．SCJ与GEJ的移位可以临床诊断BE Ⅲ Ｂ５．内镜下多部位活检是必需的 Ⅱ Ａ６．长段BE（ ≥3cm ）与短段BE （＜3cm ）临床特征不同 Ⅲ Ｄ７．纵行的胃黏膜皱襞近侧缘是GEJ的一个可靠标志 Ⅳ Ｃ８．放大内镜等无助于发现肠化生和不典型增生 Ⅲ Ａ９．食道黏膜“正常”处无须活检 Ⅳ Ｃ１０．食道远端见橘红色柱状上皮但病理未发现肠化生者须内镜随访 Ⅲ Ｃ
其好处在于：澄清内镜与显微镜下的观察差异，有时内镜下变化很明显，但组织学上不典型。

经双方会诊后，弄清原因，重新采样；对于因为诸如激光下粘膜切除、激光气化疗法，光动力治疗（Pholodynamic Therapy）等非手术治疗后造
成的粘膜组织结构变异，病理医生则更需要来自内镜医生有关相关治疗的信息，才能作出正确的诊断；对重点病人进行随访观察，共同制定监控措施。

1 Falk GW. Barrett’s esophagus[J]. Gastroenterol, 2002, 122: 1569-1591.
2 Spechler SJ，Clinical practice. Barrett's esophagus[J]. N Engl J Med,
2002, 346: 836-842.
3 Ronkainen J, Aro P, Storskrubb T, et al. Prevalence of Barrett's
esophagus in the general population: an endoscopic study[J]. Gastroenterol, 2005, 129（6）: 1825-1831.
4 Rex DK, Cummings OW, Shaw M, et al. Screening for Barrett's
esophagus in colonoscopy patients with and without heartburn[J]. Gastroenterol, 2003, 125: 1670-1677.
5 Gerson LB, Shetler K, Triadafilopoulos G. Prevalence of Barrett's esophagus
in asymptomatic individuals[J]. Gastroenterol, 2002, 123: 461-467.
6 房殿春, 许国铭, 赵晶京. Barrett 食管诊治共识（草案, 2005, 重庆）[J].
参考文献
中华消化杂志, 2006, （2）: 138-139.
7 S a m p l i n e r R E. T h e P r a c t i c e P a r a m e t e r s
C o m m i t t e e o f t h e A m e r i c a n C o l l e g e o f Gastroenterology. Updated guidelines for the diagnosis, surveillance, and therapy of Barrett’s esophagus[J]. Am J Gastroenterol, 2002, 97: 1888-1895.
8 Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, et al.
The montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease:a global evidence-based consensus[J]. Am J Gastroenterol, 2006, 101: 1900-1920.
1. 掌握Barrett 食管的诊断标准。

2. 熟悉Barrett 食管诊断过程中存在的问题。

3. 了解定义和诊断的历史演变。

1. Barrett 食管是（ ）最重要的一种并发症 A．克罗恩病 B．胃食管反流病 C．炎症性肠病 D．应激性溃疡 E．以上都是
2. 误诊BE 的主要原因有（ ） A．定义不清 B．假杯状细胞 C．内镜医生与病理科医生联系太少 D．医生的技术水平太低 E．以上都不对
3. 当内镜检查发现有明显的“________”，病理学活检证实有肠上皮化生时可诊断为BE。

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