股骨颈骨折治疗的研究进展

内蒙古医学杂志ＩｎｎｅｒＭｏｎｇｏｌｉａＭｅｄＪ２０１０年第４２卷第２期２０９

股骨颈骨折治疗的研究进展

刘张章综述，吕龙审校

（１．内蒙古医学院２００７级研究生，内蒙古呼和浩特０１００５９；

内蒙古自治区医院骨科。内蒙古呼和浩特０１００１７）

［关键词］骨折；股骨颈；内固定术

［中图分类号】Ｒ６８３．４２【文献标识码】Ａ［论文编号］１００４．０９５１（２０１０）０２．０２０９．０４

股骨颈骨折多发生于中、老年人，与骨质疏松导致的骨质量下降有关。当前随着社会发展，因外伤等因素导致的股骨颈骨折的患者数量直线上升。其发病率日渐增高。股骨颈骨折因其解剖特点难以愈合，容易发展成骨折不愈合和股骨头缺血坏死。老年人生理功能差且多合并其他慢性疾病，骨折后易发生并发症。卧床保守治疗容易引起褥疮、吸入性肺炎、下肢深静脉血栓（ＤＶＴ）、血栓栓塞等多种严重的并发症，直接威胁患者生命。随着手术技术、内固定材料以及人工关节技术的发展，目前倾向手术治疗股骨颈骨折。

１病因

骨质疏松是引起股骨颈骨折的重要因素，约８０％股骨颈骨折与骨质疏松有关【ｌ’２Ｊ。当股骨颈骨折时，特别是移位时，旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血性坏死的主要因素Ｌ３．４Ｊ。关节囊内股骨颈骨折发生后，关节内出血难以渗出，关节囊内的压力增高，股骨头内血流明显减少。此压力足以阻断小动脉血流和静脉回流【５Ｊ。

２分型

Ｇａｒｄｅｎ分型是目前应用最为常用的股骨颈骨折分型。分型中自Ｉ型至Ⅳ型，股骨颈骨折严重程度递增，而不愈合率与股骨头缺血坏死率也随之增加。Ｍｉｃｈａｅｌ等对２９８位骨科医生进行问卷式调查，结果显示７２％的医师倾向使用Ｇａｒｄｅｎ分型，但只有３９％的医生相信自己能完全区分４种Ｇａｒｄｅｎ分型。９６％的医生认为自己能区分没有移位骨折（ＧａｒｄｅｎＩ／Ⅱ）和有移位骨折（ＧａｒｄｅｎＩｌｌ／Ｉｖ）。作者认为骨科医生观察能力的多样性阻碍了Ｇａｒｄｅｎ分型在当前临床上的应用［６１。其他的研究也有近似结果Ｌ７・８｜。这说明在使用Ｇａｒｄｅｎ分型时医生的主观因素影响了它的准确性。３保守治疗

身体素质很差、不能耐受手术或不愿接受手术的患者可采取保守治疗方法：牵引治疗、石膏固定治疗和穿防旋鞋制动。保守治疗只适用于ＧａｒｄｅｎＩ、Ⅱ型骨折患者。由于骨折断端没有坚固的加压复位。患者需长期卧床，而多数老年患者体质较差，伴有其它慢性疾病，患肢的长期制动，不但进一步增加发生深静脉血栓（ＤＶＴ）、肺栓塞、褥疮、坠积性肺炎等并发症的危险，还加重了患者的痛苦，给患者家庭带来经济上和人力上的负担。因此目前均提倡早期手术治疗，早期康复，提高患者生活质量。无移位型股骨颈骨折未行内固定者还有可能发生骨折移位，这必将增加下一步治疗的难度。

４闭合复位内固定

４．１单钉类

Ｓｍｉｔｈ—Ｐｅｔｅｓｒｏｎ三翼钉是最早用于治疗股骨颈骨折的内固定物。三翼钉内固定方法方法简单，手术时间短，对股骨头的血运破坏较大，缺乏对抗剪力的作用，难以控制股骨头的旋转，失败率高，对有移位的股骨颈骨折失败率几乎达到５０％，不愈合率达３０％左右，股骨头坏死率为２１％以上【９，１０】。４．２多钉（针）类

包括空心针、Ｍｏｏｒｅ钉、Ｎｅｕｆｅｌｄ钉、斯氏钉、三角针、多根螺纹钉或多根带钩螺纹钉等。多针固定的优点主要是可在局麻下经皮操作，从而减少出血及感染的危险。其缺点是固定强度不足，易穿出股骨头。抗扭力差，没有加压作用，会发生松动、退钉。在老年骨质疏松的病人中。股骨粗隆下进针人点处可能发生骨折。多针固定时如进针过深应重新进钉，否则存在穿出股骨头的危险。

ＡＯ空心钉是目前最为常用的内固定器材。空心螺钉的优点有：骨折端可获得良好的加压，三枚螺钉固定具有很高的强度及抗扭转能力。三枚螺钉可

２１０内蒙古医学杂志ＩｎｎｅｒＭｏｎｇｏｌｉａＭｅｄＪ２０１０年第４２卷第２期

与骨组织结构共同构成立体的框架结构，符合生物力学原理。有较高的抗剪、抗弯、抗扭转力。三枚加压螺钉使骨折端获得坚强固定，同时对骨折端进行加压，使骨折愈合率提高。手术操作相对简便，手术创伤小；相对于人工关节置换费用较低。术后病人可以早期活动，有效地减少合并症发生。但对于严重粉碎骨折，单纯螺钉固定的支持作用较差，有继发骨折移位、髋内翻和股骨头坏死的可能。空心钉内固定再次手术率高【ｌ¨，发生骨折不愈合和股骨头坏死的可能性大，需根据骨折类型和病人全身情况谨慎选择。ＭｉｃｈａｅｌＺｌｏｗｏｄｚｋｉ等对８０例股骨颈骨折患者行３枚空心钉内固定，术后进行了为期６年的随访，所有患者总失败率为３０％。导致内固定失败的主要原因有未使用垫圈，不良复位，年龄大干７５岁，移位型骨折［１ｚ】。ＷｅｉＣｈｉｈＣｈｅｎｄ等对３７例８０岁以上无移位股骨颈骨折患者（ＧａｒｄｅｎＩ／ＩＩ）进行空心钉内固定术。３５例术后６个月愈合。总成功率８３．７８％（３１例）。作者认为空心钉内固定术对于８０岁以上的无移位股骨颈骨折患者是一种简单，安全。经济，合理有效的治疗方法【ｌ３Ｊ。

４．３滑动式钢板类

滑动式钢板主要有ＤＨＳ及Ｒｉｃｈａｒｄｓ钉，此类内固定由固定钉和一带柄的套筒两部分组成。固定钉可在套筒内活动，当骨折面有吸收时，钉则向套筒内滑动缩短，以保持骨折端的密切接触，有利于骨折的愈合。其特点是对于股骨颈后外侧粉碎，骨折端缺乏复位后骨性支持者提供可靠的支持。单用钉板系统抗扭转力差，单独应用时抗扭转能力较差，因此多在头钉的主钉上方再拧入１颗加压螺钉以防止旋转【１４］。滑动式钢板的并发症有髋内翻畸型、螺钉割裂股骨头颈、钢板螺钉松动、断裂等。易引起股骨头、股骨颈内骨小梁的破坏而加重骨缺血，远期股骨头坏死率偏高。

５切开复位

如果闭合复位失败可行切开复位，即直视下解剖复位。该方法适用于青壮年的股骨颈头下型或头颈型骨折、骨折不易愈合或陈旧性股骨颈骨折不愈合。采用开放性多根针或空心钉固定加股骨颈植骨术。常用的固定物为空心拉力螺钉。对于基底型骨折、骨质疏松或外侧骨皮质粉碎的病人，可用加压动力髋螺钉（ＨＤＳ）和钢板内固定。植骨术多采用带肌蒂骨瓣或带血管蒂骨瓣，如股方肌骨瓣、旋髂深血管的髂骨瓣、缝匠肌蒂骨瓣、阔筋膜张肌骨瓣和带血管蒂的腓骨等。切开复位可采用前侧切口或前外侧切口。如存在股骨颈后外侧粉碎，则应选择后方切口以便同时埴骨。后方切口有可能损害股骨颈后外侧

残留的血运加重股骨头缺血。骨折复位、内固定和植骨术促进骨折的愈合，但股骨头血供遭破坏，股骨头缺血坏死和塌陷是仍难以避免的难题。

６关节置换

自从Ｃｈａｒｎｌｅｙ奠定了现代人工关节手术的基础以来，越来越多的医生认为人工关节置换术是老年股骨颈骨折的首选方法。特别是对于新鲜骨折患者，术后患者早期下床活动，避免了因卧床引起的多种并发症，降低了死亡率。提高了患者生活质量减轻了患者的痛苦。同时也避免了发生骨折不愈合和股骨头坏死的可能。但关节置换也有存在一些缺点，如术后疼痛、髋臼磨损、假体松动、二次翻修手术等。

６．１骨水泥型和非骨水泥型

骨水泥型假体适用于年龄较大、骨质疏松严重的患者。对于较年轻、无明显骨质疏松的患者，则宜采用生物型假体。骨水泥可提供假体柄术后即时固定效果，但骨水泥存在水泥颗粒引起的周围骨溶解，造成后期假体松动。当使用骨水泥固定时，围手术期死亡率及各种并发症发生率增高，尤其是并发心血管疾病。Ｐａｒｖｉｚｉ等报道分析７７７４例髋部骨折患者行全髓关节置换术，骨水泥固定者的死亡率是非骨水泥固定者的两倍多［１ｓＪ。Ｋｌｅｉｎ等对８５例股骨颈骨折老年患者进行生物型全髓关节置换术，平均随访３．８年后发现，所有股骨假体稳定且均有骨长入［ｉｓ】。Ｊａｉｍｏ等对１６３２例骨水泥型和９８１例非骨水泥型股骨头置换进行回顾研究，发现死亡率、并发症和疼痛无差异，非骨水泥型假体翻修率低，但手术时间和出血量增加Ｌｌｚ］。

６．２全髋和半髋关节置换

全髋置换术适宜人群为５５岁以上有移位的股骨颈头下型骨折患者，而高龄或全身情况差者宜采用人工股骨头置换术。根据患者预期寿命选择全髋还是股骨头置换需要术者认真评价。Ｂａｋｅｒ等对８１例行全髋或半髋关节置换术患者进行３年随访，结果显示全髋关节置换组患者活动能力较半髋关节置换组好，没有脱位。但出现了髋臼磨损［１８】。半髋关节置换组翻修率明显高于全髋关节置换组。单纯股骨头置换手术时间短，出血少，术后可以早期下床活动，适用于高龄、活动量小的患者；但术后会出现髋臼软骨瞎损继发的疼痛，多需进行翻修手术。如果患者年龄小，适合进行全髋关节置换术，延长假体的使用寿命。全髓关节置换也可作为内固定后骨折不愈合和股骨头坏死的补救措施。半髋置换较全髋置换存在髋臼的软骨磨损及股骨头向髋臼中心突出移位的现象。Ｄａｌｌｄｏｒｆ等进行一组年龄相仿的半髋置