股骨颈骨折治疗的研究进展

内蒙古医学杂志ＩｎｎｅｒＭｏｎｇｏｌｉａＭｅｄＪ２０１０年第４２卷第２期２０９
股骨颈骨折治疗的研究进展
刘张章综述，吕龙审校
（１．内蒙古医学院２００７级研究生，内蒙古呼和浩特０１００５９；
内蒙古自治区医院骨科。

内蒙古呼和浩特０１００１７）
［关键词］骨折；股骨颈；内固定术
［中图分类号】Ｒ６８３．４２【文献标识码】Ａ［论文编号］１００４．０９５１（２０１０）０２．０２０９．０４
股骨颈骨折多发生于中、老年人，与骨质疏松导致的骨质量下降有关。

当前随着社会发展，因外伤等因素导致的股骨颈骨折的患者数量直线上升。

其发病率日渐增高。

股骨颈骨折因其解剖特点难以愈合，容易发展成骨折不愈合和股骨头缺血坏死。

老年人生理功能差且多合并其他慢性疾病，骨折后易发生并发症。

卧床保守治疗容易引起褥疮、吸入性肺炎、下肢深静脉血栓（ＤＶＴ）、血栓栓塞等多种严重的并发症，直接威胁患者生命。

随着手术技术、内固定材料以及人工关节技术的发展，目前倾向手术治疗股骨颈骨折。

１病因
骨质疏松是引起股骨颈骨折的重要因素，约８０％股骨颈骨折与骨质疏松有关【ｌ’２Ｊ。

当股骨颈骨折时，特别是移位时，旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血性坏死的主要因素Ｌ３．４Ｊ。

关节囊内股骨颈骨折发生后，关节内出血难以渗出，关节囊内的压力增高，股骨头内血流明显减少。

此压力足以阻断小动脉血流和静脉回流【５Ｊ。

２分型
Ｇａｒｄｅｎ分型是目前应用最为常用的股骨颈骨折分型。

分型中自Ｉ型至Ⅳ型，股骨颈骨折严重程度递增，而不愈合率与股骨头缺血坏死率也随之增加。

Ｍｉｃｈａｅｌ等对２９８位骨科医生进行问卷式调查，结果显示７２％的医师倾向使用Ｇａｒｄｅｎ分型，但只有３９％的医生相信自己能完全区分４种Ｇａｒｄｅｎ分型。

９６％的医生认为自己能区分没有移位骨折（ＧａｒｄｅｎＩ／Ⅱ）和有移位骨折（ＧａｒｄｅｎＩｌｌ／Ｉｖ）。

作者认为骨科医生观察能力的多样性阻碍了Ｇａｒｄｅｎ分型在当前临床上的应用［６１。

其他的研究也有近似结果Ｌ７・８｜。

这说明在使用Ｇａｒｄｅｎ分型时医生的主观因素影响了它的准确性。

３保守治疗
身体素质很差、不能耐受手术或不愿接受手术的患者可采取保守治疗方法：牵引治疗、石膏固定治疗和穿防旋鞋制动。

保守治疗只适用于ＧａｒｄｅｎＩ、Ⅱ型骨折患者。

由于骨折断端没有坚固的加压复位。

患者需长期卧床，而多数老年患者体质较差，伴有其它慢性疾病，患肢的长期制动，不但进一步增加发生深静脉血栓（ＤＶＴ）、肺栓塞、褥疮、坠积性肺炎等并发症的危险，还加重了患者的痛苦，给患者家庭带来经济上和人力上的负担。

因此目前均提倡早期手术治疗，早期康复，提高患者生活质量。

无移位型股骨颈骨折未行内固定者还有可能发生骨折移位，这必将增加下一步治疗的难度。

４闭合复位内固定
４．１单钉类
Ｓｍｉｔｈ—Ｐｅｔｅｓｒｏｎ三翼钉是最早用于治疗股骨颈骨折的内固定物。

三翼钉内固定方法方法简单，手术时间短，对股骨头的血运破坏较大，缺乏对抗剪力的作用，难以控制股骨头的旋转，失败率高，对有移位的股骨颈骨折失败率几乎达到５０％，不愈合率达３０％左右，股骨头坏死率为２１％以上【９，１０】。

４．２多钉（针）类
包括空心针、Ｍｏｏｒｅ钉、Ｎｅｕｆｅｌｄ钉、斯氏钉、三角针、多根螺纹钉或多根带钩螺纹钉等。

多针固定的优点主要是可在局麻下经皮操作，从而减少出血及感染的危险。

其缺点是固定强度不足，易穿出股骨头。

抗扭力差，没有加压作用，会发生松动、退钉。

在老年骨质疏松的病人中。

股骨粗隆下进针人点处可能发生骨折。

多针固定时如进针过深应重新进钉，否则存在穿出股骨头的危险。

ＡＯ空心钉是目前最为常用的内固定器材。

空心螺钉的优点有：骨折端可获得良好的加压，三枚螺钉固定具有很高的强度及抗扭转能力。

三枚螺钉可
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与骨组织结构共同构成立体的框架结构，符合生物力学原理。

有较高的抗剪、抗弯、抗扭转力。

三枚加压螺钉使骨折端获得坚强固定，同时对骨折端进行加压，使骨折愈合率提高。

手术操作相对简便，手术创伤小；相对于人工关节置换费用较低。

术后病人可以早期活动，有效地减少合并症发生。

但对于严重粉碎骨折，单纯螺钉固定的支持作用较差，有继发骨折移位、髋内翻和股骨头坏死的可能。

空心钉内固定再次手术率高【ｌ¨，发生骨折不愈合和股骨头坏死的可能性大，需根据骨折类型和病人全身情况谨慎选择。

ＭｉｃｈａｅｌＺｌｏｗｏｄｚｋｉ等对８０例股骨颈骨折患者行３枚空心钉内固定，术后进行了为期６年的随访，所有患者总失败率为３０％。

导致内固定失败的主要原因有未使用垫圈，不良复位，年龄大干７５岁，移位型骨折［１ｚ】。

ＷｅｉＣｈｉｈＣｈｅｎｄ等对３７例８０岁以上无移位股骨颈骨折患者（ＧａｒｄｅｎＩ／ＩＩ）进行空心钉内固定术。

３５例术后６个月愈合。

总成功率８３．７８％（３１例）。

作者认为空心钉内固定术对于８０岁以上的无移位股骨颈骨折患者是一种简单，安全。

经济，合理有效的治疗方法【ｌ３Ｊ。

４．３滑动式钢板类
滑动式钢板主要有ＤＨＳ及Ｒｉｃｈａｒｄｓ钉，此类内固定由固定钉和一带柄的套筒两部分组成。

固定钉可在套筒内活动，当骨折面有吸收时，钉则向套筒内滑动缩短，以保持骨折端的密切接触，有利于骨折的愈合。

其特点是对于股骨颈后外侧粉碎，骨折端缺乏复位后骨性支持者提供可靠的支持。

单用钉板系统抗扭转力差，单独应用时抗扭转能力较差，因此多在头钉的主钉上方再拧入１颗加压螺钉以防止旋转【１４］。

滑动式钢板的并发症有髋内翻畸型、螺钉割裂股骨头颈、钢板螺钉松动、断裂等。

易引起股骨头、股骨颈内骨小梁的破坏而加重骨缺血，远期股骨头坏死率偏高。

５切开复位
如果闭合复位失败可行切开复位，即直视下解剖复位。

该方法适用于青壮年的股骨颈头下型或头颈型骨折、骨折不易愈合或陈旧性股骨颈骨折不愈合。

采用开放性多根针或空心钉固定加股骨颈植骨术。

常用的固定物为空心拉力螺钉。

对于基底型骨折、骨质疏松或外侧骨皮质粉碎的病人，可用加压动力髋螺钉（ＨＤＳ）和钢板内固定。

植骨术多采用带肌蒂骨瓣或带血管蒂骨瓣，如股方肌骨瓣、旋髂深血管的髂骨瓣、缝匠肌蒂骨瓣、阔筋膜张肌骨瓣和带血管蒂的腓骨等。

切开复位可采用前侧切口或前外侧切口。

如存在股骨颈后外侧粉碎，则应选择后方切口以便同时埴骨。

后方切口有可能损害股骨颈后外侧
残留的血运加重股骨头缺血。

骨折复位、内固定和植骨术促进骨折的愈合，但股骨头血供遭破坏，股骨头缺血坏死和塌陷是仍难以避免的难题。

６关节置换
自从Ｃｈａｒｎｌｅｙ奠定了现代人工关节手术的基础以来，越来越多的医生认为人工关节置换术是老年股骨颈骨折的首选方法。

特别是对于新鲜骨折患者，术后患者早期下床活动，避免了因卧床引起的多种并发症，降低了死亡率。

提高了患者生活质量减轻了患者的痛苦。

同时也避免了发生骨折不愈合和股骨头坏死的可能。

但关节置换也有存在一些缺点，如术后疼痛、髋臼磨损、假体松动、二次翻修手术等。

６．１骨水泥型和非骨水泥型
骨水泥型假体适用于年龄较大、骨质疏松严重的患者。

对于较年轻、无明显骨质疏松的患者，则宜采用生物型假体。

骨水泥可提供假体柄术后即时固定效果，但骨水泥存在水泥颗粒引起的周围骨溶解，造成后期假体松动。

当使用骨水泥固定时，围手术期死亡率及各种并发症发生率增高，尤其是并发心血管疾病。

Ｐａｒｖｉｚｉ等报道分析７７７４例髋部骨折患者行全髓关节置换术，骨水泥固定者的死亡率是非骨水泥固定者的两倍多［１ｓＪ。

Ｋｌｅｉｎ等对８５例股骨颈骨折老年患者进行生物型全髓关节置换术，平均随访３．８年后发现，所有股骨假体稳定且均有骨长入［ｉｓ】。

Ｊａｉｍｏ等对１６３２例骨水泥型和９８１例非骨水泥型股骨头置换进行回顾研究，发现死亡率、并发症和疼痛无差异，非骨水泥型假体翻修率低，但手术时间和出血量增加Ｌｌｚ］。

６．２全髋和半髋关节置换
全髋置换术适宜人群为５５岁以上有移位的股骨颈头下型骨折患者，而高龄或全身情况差者宜采用人工股骨头置换术。

根据患者预期寿命选择全髋还是股骨头置换需要术者认真评价。

Ｂａｋｅｒ等对８１例行全髋或半髋关节置换术患者进行３年随访，结果显示全髋关节置换组患者活动能力较半髋关节置换组好，没有脱位。

但出现了髋臼磨损［１８】。

半髋关节置换组翻修率明显高于全髋关节置换组。

单纯股骨头置换手术时间短，出血少，术后可以早期下床活动，适用于高龄、活动量小的患者；但术后会出现髋臼软骨瞎损继发的疼痛，多需进行翻修手术。

如果患者年龄小，适合进行全髋关节置换术，延长假体的使用寿命。

全髓关节置换也可作为内固定后骨折不愈合和股骨头坏死的补救措施。

半髋置换较全髋置换存在髋臼的软骨磨损及股骨头向髋臼中心突出移位的现象。

Ｄａｌｌｄｏｒｆ等进行一组年龄相仿的半髋置
换翻修术病人的组织学研究，发现髋臼的磨损主要与使用时间有关而非与单双极的股骨头选择有关。

股骨头置换术后５年髋臼软骨的磨损几乎殆尽，中心性脱位，假体下沉，腹股沟疼痛等都常是要行全髋翻修的原因【ｌ９｜。

６．３单极和双极假体
对于高龄患者，身体条件差、运动量相对小。

可选用双极人工股骨头置换。

单极与双极两种假体在切口感染、脱位等术后并发症、翻修率、疼痛、髋关节功能等方面都没有显著差别。

但远期效果仍不如全髋置换。

一般认为双极型的适合于那些活动量大但内固定失败率可能高的患者，以后可能还要行全髋翻修。

一组２８１例６５岁以上股骨颈骨折，行骨水泥型双极和单极股骨头半髋关节置换术者，随访发现两组在术后伤口并发症、术后脱位及髋部疼痛发生率、生活自理能力等方面均无显著性差异［２０，圳。

但无论使用单极还是双极假体，都会发生髓臼磨损并导致疼痛，最终需要进行翻修手术。

股骨颈骨折的治疗要根据患者具体情况选择合适的治疗方法。

Ｐａｒｔａｎｅｎ等报道内固定组的病人生活独立性较半髋关节置换高，行走功能稍好，但是术后１年内固定组的再手术率较高【２２Ｉ。

Ｒｏｇｍａｒｋ等随访４０９例７０岁以上老年人股骨颈骨折２年以上，内固定组和关节置换组分别有４３％和６％的病人治疗失败；前者有３６％的病人行走有障碍，６％的病人有重度疼痛，后者分别有２５％和１．５％［ｚｓ】。

Ｄａｖｉｄ等对３７位行全髋关节置换的移位型股骨颈骨折患者进行随访，平均年龄８０岁，发现全髋关节置换术后患者活动能力恢复更好。

采用大直径股骨头和髋臼可明显减少术后脱位，推荐使用直径大于等于３２毫米的球头［ｚ４Ｊ。

Ｖａｌｄｒ等随访６５例ＧａｒｄｅｎⅢ，ＩＶ型股骨颈骨折患者，平均随访７８个月，９例出现假体松动，有８例进行了翻修手术，其余病例髋关节功能良好［ｚｓ］。

Ｊａｎ等观察了６６３例使用内固定和９０６例使用双极股骨头置换的移位型股骨颈骨折患者患者，年龄均大于７０岁。

发现行双极股骨头置换术的患者术后生活质量更高，疼痛更轻。

建议对于老年人移位型股骨颈骨折应该进行关节置换［２６｜。

对于高龄患者，髋关节置换术，无论是全髋关节还是半髋关节置换术，都能有效避免并发症，降低死亡率。

同时有很低的翻修率旧７ｌ。

【参考文献］
［１］ｌｏｔｉｏｎＲ，ＳｃｈｗａｒｔｚＢ．ＭａｃａｕｌａｙＷ．ｅｔａ１．Ｓｕｒｇｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｄｉｓｐｌａｃｅｄｆｅｍｏｒａｌｎｅｃｋｆｒａｃｔｕｒｅｓｉｎｔｈｅｅｌｄｅｒｌｙ：ａｓｕｒｖｅｒｙｏｆｔｈｅＡｍｅｒｉｃａｎＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｏｆＨｉｐａｎｄＫｎｅｅＳｕｒｇｅｏｎｓ［Ｊ］．Ａｒｔｈｒｏｐｌａｓ－
ｔｙ．２００６．２１（８）：１１２４—１１３３．
［２］ＪｏｈａｎｓｓｏｎＴ，ＫｉｓｔｏＯ，ＫｎｕｔｓｓｏｎＡ．ｅｔａ１．Ｈｅｔｅｗｔｏｐｉｃｏｓｓｉｆｉｃａ．ｔｉｏｎｆｏｌｌｏｗｉｎｇｉｎｔｅｒｎａｌｆｉｘａｔｉｏｎｏｒａｒｔｈｒｏｐｌａｓｔｙｆｏｒｄｉｓｐｌａｃｅｄ
ｆｅｍｏｒａｌｎｅｃｋｆｒａｃｔｕｒｅｓ：ａｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ｉｎ．ｔｏｒｔｈｏｐ，２００１，２５（４）：２２３—２２５．
［３］ＢａｃｈｉｌｌｅｒＦＧ，ＣａｂａｌｌｅｒＡＰ，ＰｏｒｔａｌＬＦ．Ａｖａｓｃｕｌａｒ
ｎｅｃｒ础ｏｆｔｈｅｆｅｍｏｒａｌｈｅａｄａｆｔｅｒｆｅｍｏｒａｌｎｅｃｋｆｒａｃｔｕｒｅ［Ｊ］．ＣｌｉｎＯｒｔｈｏｐ，２００２．
（３９９）：８７—１０９．
［４】ＷａｎｇＧ．ＭａｇｎｅｔｉｃｒｅａｏｎａｃｅｉｍａｇｉｎｅｗｉｔｈｍｕｈｉｐｌａｎｅＩｌｉｓｍｒｎｏｒ—ｐｈｏｍｅｔｒｙｉｎａｖａｓｃｕｌａｒｎｅｃｒｏｓｉｓｏｆｆｅｍｏｒａｌｈｅａｄ：ａｎａｌｙｓｉｓｏｆｔｒａｂｅｃ－ｕｌａｅ［Ｊ】．ＮａｔｌＭｅｄＣｈｉｎａ。

１９９８，７８：４６７—４６９．
【５］ＳｔｒｒｏｍｑｖｉｓｔＢ．Ｉｎｔｒａｅａｐｓｕｌａｒｐｒｅｓｓｕｒｅｓｉｎｕｎｄｉｓｐｌａｃｅｄｆｒａｃｔｕｒｅｓｏｆｔｈｅｆｅｍｏｒａｌｎｅｅｋ［Ｊ］．ＢｏｎｅＪｏｉｎｔＳｕｒｇ（Ｂｒ），１９８８。

７２：１９２—１９４．［６］ＭｉｃｈａｅｌＺｌｏｗｏｄｚｋｉ，ＭｏｈｉｔＢｈａｎｄａｒｉ，ＭａｒｉｕｓＫｅｅｌ．ｅｔａ１．Ｈａｎ．ｓｏｎ，ＥｍｉｌＳｅｈｅｍｉｔｓｃｈ：ＰｅｒｃｅｐｔｉｏｎｏｆＧａｒｄｅｎ’ｓｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｆｏｒｆｅｍｏｒａｌｎｅｃｋｆｒａｃｔｕｒｅｓ：ａｎｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌｓｕｒｖｅｙｏｆ２９８ｏｒｔｈｏｐａｅｄｉｃｔｒａｕｇｔａｓｍｇｅｏｎｓ［Ｊ］．ＡｒｃｈＯｒｔｈｏｐＴｒａｕｍａＳｕｒｇ，２００５，１２５：５０３
—５０５．
［７】ＮｉｋｏｌｏｐｏｕｌｏｓＫＥ．ＰａｐａｄａｋｉｓＳＡ，ＫａｔｅｒｏｓＫＴ，ｅｔａ１．Ｌｏｎｇｔｅｒｍｏｕｔｃｏｎｌｅｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈａｖａｓｅｕｌａｎｎｅｃｒｏｓｉｓ，ａｆｔｅｒｉｎｔｅｒｎａｌｆｉｘａｔｉｏｎｏｆｆｅｍｏｒａｌｎｅｃｋｆｒａｃｔｕｒｅｓ［Ｊ］．Ｉｎｊｕｒｙ。

２００３，３４：５２５—５２８．
［８］危杰．毛玉江．贾正中．中空加压螺丝钉治疗新鲜股骨颈骨折２１２例【Ｊ］．中华创伤杂志，２０００．１６：１４２—１４４．
【９】ＳｒａｎｎａｒｄＪＰ，ＨａｒｒｉｓＨＷ，ＶｏｌｇａｓＤＡ，ｅｔａ１．Ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌｏｕｔｃｏｍｅ
ｏｆ
ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｆｅｍｏｒａｌ
ｈｅａｄｆｒａｃｔｕｒｅｓａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈ
ｈｉｐ
ｄｉｓｌｏｃａ—ｔｉｏｎｓ［Ｊ］．ＣｌｉｎＯｒｔｈｏＲｅｌｅｔＲｅｓ。

２０００，３７７：４４—５６．
［１０］ＢｏｓｃｈＵ，ＳｃｈｒｅｉｂｅｒＴ。

ＫｒｅｔｔｅｋＣ．Ｒｅｄｕｃｔｉｏｎａｎｄｆｉｘａｔｉｏｎｏｆｄｉｓｐｌａｃｅｄｉｎｔｒａｃａｐｓｕｌａｒｆｒａｃｔｕｒｅｓｏｆｔｈｅｐｒｏｘｉｍａｌｆｅｍｕｒ［Ｊ］．ＣｌｉｎＯｒｔｈｏｐ，２００２．３９９：５９．
【１１】ＰａｒｋｅｒⅢ，Ｋｈａｎ刚，ＣｒａｗｆｏｒｄＪ，武ａ１．Ｈｅｍｉａｒｔｈｒｏｐｌａｓｔｙｖｅｒｓｕｓｉｎｔｅｒｎａｌｆｉｘａｔｉｏｎｆｏｒｄｉｓｐｌａｃｅｄｉｎｔｒａｃａｐｓｕｌａｒｈｉｐｆｒａｃｔｕｒｅｓｉｎｔｈｅｅｌ—ｄｅｒｌｙ：ａｒａｎｄｏｍｉｓｅｄｔｒｉａｌｏｆ４５５ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．ＪＢｏｎｅＪｏｉｎｔＳｕｒｇ（Ｂｒ），２００２．８４：１１５０—１１５５．
［１２］ＭｉｃｈａｅｌＺｌｏｗｏｄｚｋｉ．ＴｈｅＶａｌｕｅｏｆＷａｓｈｅｒｓｉｎＣａｎｎｕｌａｔｅｄＳｃｒｅｗＦｉｘａｔｉｏｎｏｆ
ＦｅｍｏｒａｌＮｅｃｋＦｒａｃｔｕｒｅｓ［Ｊ］．ＴｈｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＴｒａｕｍａ，２００５．５９：９６９—９７５．
［１３】ｗｅｉ—ＣｈｉｈＣｈｅｎ，Ｓｈａｎｇ—ｗｏｎＹｕ．Ｉ—ＣｈｕａｎＴｓｅｎｇ。

ｅｔａ１．ＴｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＵｎｄｉｓｐｌａｃｅｄＦｅｍｏｒａｌＮｅｃｋＦｒａｃｔｕｒｅｓｉｎｔｈｅＥｌｄｅｒｌｙ［Ｊ】．ＴｈｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＴｒａｕｍａ，２００５，５８：１０３５—１０３９．
Ｈ４］ＹａｎｇＫＨ，ＣｈｏｉＹｗ．ＷｏｎＪＨ．ｅｔａ１．ＳｕｂｃａｐｉｔａｌｆｅｍｏｒａｌｎｅｃｋｆｒａｃｔｕｒｅａｆｔｅｒｒｅｍｏｖａｌｏｆＧａｍｍａ／ＰｒｏｘｉｍａｌＦｅｍｏｒａｌｍｉｌｓ：ｒｅｐｏｒｔｏｆｔｗｏｃａｓｅｓ［Ｊ］．ＩｎｊｕｒｙＥｘｔｒａ，２００５，３６（７）：２４５—２４８．
［１５］ＰａｒｖｉａｉＪ。

ＥｒｅｔｈＭＨ．ＬｅｗａｌｌｅｎＤＧ．Ｔｈｉｒｔｙ—ｄａｙｍｏｒｔａｌｉｔｙｆ０１．１０ｗｉｎｇｈｉｐａｒｔｈｒｏｐｌａｓｔｙｆｏｒａｃｕｔｅｆｒａｃｔｕｒｅ［Ｊ］．ＪＢｏｎｅＪｏｉｎｔＳｕｒｇＡｍ．２００４．８６（９）：１９８３—１９８８．
【１６］ＫｌｅｉｎＧＲ，ＰａｒｖｉｚｉＪ，ＶｅｇａｒｉＤＮ，ｅｔａ１．Ｔｏｔａｌｈｉｐａｒｔｈｒｏｇｌａｓｔｙｆｏｒａｃｕｔｅｆｅｍｏｒａｌｎｅｃｋｆｒａｃｔｕｒｅｓｕｓｉｎｇａｃｅｍｅｎｔｌｅｓｓｔａｐｅｒｅｄ
ｆｅｍｏｒａｌｓｔｅｍ［Ｊ］．Ａｒｔｈｒｏｐｌａｓｔｙ。

２００６。

２１（８）：１１３４—１１４０．
［１７］ＪａｉｍｏＡｈｎ，Ｌｉ—ＸｉｎｇＭａｎ，ＳａｎｇＤｏＰａｒｋ，ｃｔａ１．ＳｙｓｔｅｍａｔｉｃＲｅ－ｖｉｅｗｏｆＣｅｍｅｎｔｅｄａｎｄｎｅｅｍｅｎｔｅｄＨｅｍｉａｒｔｈｒｏｐｌａｓｔｙＯｕｔｃｏｍｅｓｆｏｒＦｅｍｏｒａｌＮｅｃｋＦｒａｃｔｕｒｅｓ［Ｊ］．ＣｌｉｎＯｒｔｈｏｐＲｅｌａｔＲｅｓ，２００８，４６６：２
５１３—２５１８．
［１８］ＢａｋｅｒＲＰ．ＳｑｕｉｒｅｓＢ．ＧａｒｇａｎＭＦ，豇８１．Ｔｏｔａｌｈｉｐａｒｔｈｒｏｐｌａｓｔｙａｎｄｈｅｍｉａｒｔｈｒｏｐｌａｓｔｙｉｎｍｏｂｉｌｅ．ｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈａｄｉｓ－ｐｌａｃｅｄｉｎｔｒａｃａｐｓｕｌａｒ
ｆｒａｃｔｕｒｅｏｆｔｈｅｆｅｍｏｒａｌｎｅｃｋ．Ａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ，ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌ［Ｊ】．ＪＢｏｎｅＪｏｉｎｔＳｕｒｇＡｍ，２００６。

８８（１２）：２５８３—
２５８９．
【１９］ＤａｌｌｄｏｒｆＰＧ，Ｂ¨∞ＭＰ，ＨｉｃｋｓＤＧ，ｅｔａ１．Ｒａｔｅｏｆｄｅｇｅｎｅｒａｔｉｏｎ
ｏｆｈｕｍａｎａｃｅｔａｂｕｌａｒｃａｒｔｉｂｅａｆｔｅｒｈｅｍｉａｒｔｈｒｏｐｌａｓｔｙ［Ｊ］．ＪＢｏｎｅＪｏｉｎｔＳｕｒｇ（ＡＩＩＩ）．１９９５，７７：８７７—８８２．
［２０】ＨａｉｄｕｋｅｗｙｃｈＧＪ，ＩｓｒａｅｌＴＡ，ＢｅｒｒｙＤＪ．Ｌｏｎｇ—ｔｅｒｍｓｕｒｖｉｖｏｒｓｈｉｐｏｆｃｅｍｅｎｔｅｄｂｉｐｏｌａｒｈｅｍｉａｒｔｈｒｏｐｌａｓｔｙｆｏｒｆｒａｃｔｕｒｅｏｆｔｈｅｆｅｍｏｒａｌ．ｎｅｃｋ［Ｊ】．ＣｌｉｎＯｒｔｈｏｐ．２００２。

４０３：１１８—１２６．
［２１］Ｏｎｇ８Ｃ。

ＭａｕｒｅｒＳＧ，ＡｈａｒｏｎｏｆｆＧＢ．ｅｔａ１．Ｕｎｉｐｏｌａｒｖｅｒｓｕｓｂｉｐｏｌａｒｈｅｍｉａｒｔｈｒｏｐｌａｓｔｙ：ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌｏｕｔｃｏｍｅａｆｔｅｒ
ｆｅｍｏｒａｌｎｅｃｋｆｒａｃｔｕｒｅａｔｅｍｉｎｉｍｕｍｏｆｔｈｉｒｔｙ—ｓｉｘｍｏｎｔｈｓｏｆｆｏｌｌｏｗ—ｕｐ［Ｊ］．ＪＯｒｔｈｏＴｒａｕ．ｍａ，２００２，１６（５）：３１７—３２２．
［２２］ＰａｒｔａｎｅｎＪ．ＳａａｒｅｎｐａａＩ．ＨｅｉｋｋｉｎｅｎＴ，ｅｔａ１．Ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌｏｕｔｃｏｍｅａｆｔｅｒｄｉｓｐｈｃｅｄｆｅｍｏｒａｌｎｅｃｋｆｒａｃｔｕｒｅｓｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈｏｓｔｅｏｓｙｍｈｅｓｉｓｏｒｈｅｍｉａｒｔｈｍｐｌａｓｔｙ：ａｍａｔｃｈｅｄ—ｐａｉｒｓｔｕｄｙｏｆ７１４ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．ＡｃｔａＯｒｔｈｏｐＳｃａｎｄ，２００２．７３（５）：４９６—５０１．
［２３】ＲｏｇｍａｒｋＣ，ＣａｒｌｓｓｏｎＡ。

ＪｏｈｎｅＵ０．ｅｔａ１．Ａｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｒａｎｄｏｍ．
ｉｓｅｄｔｒｉａｌｏｆｉｎｔｅｒｎａｌｆｉ】ｃａｆｉｏｎ
ｖｅｒｓｕｓａｒｔｈｒｏｐｌａｓｔｙ
ｆｏｒｄｉｓｐｌａｃｅｄｆｒａｃ—
ｔｌＩ瑙ｏｆｔｈｅｎｅｃｋｏｆｔｈｅｆｅｍｕｒ．Ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌｏｕｔｃｏｍｅｆｏｒ４５０
ｐａ—ｔｉｅｎｔｓａｔｔｗｏｙｅａｒｓ［Ｊ］．ＪＢｏｎｅＪｏｉｎｔＳｕｒｇ（Ｂｒ）。

２００２．８４：１８３—
１８８．
［２４］ＤａｖｉｄＷａｔｓｏｎ，ＭａｔｈｉａｓＢｏｓｔｒｏｍ，ＥｄｕａｒｄｏＳａｌｖａｔｉ，ｅｔａ１．ＰｒｉｍａｒｙＴｏｔａｌＨｉｐＡｒｔｈｒｏｐｌａｓｔｙｆｏｒＤｉｓｐｌａｃｅｄＦｅｍｏｒａｌＮｅｃｋＦｒａｃｔｕｒｅ【Ｊ］．
ＯＲＴＨＯＰＥＤＩＣＳ．２００８。

３ｘｌ：９９０—９９６．
［２５］ＶａｌｅｒＤｚｕｐａｌ。

Ｐａｖｅｌ，Ｐａｚｄｉｒｅｋｌ，ＶｌａｄｉｍｌｒＰａｃｏｖｓｋｙｌ，ｅｔａ１．Ｐｒｉ—ｍａｒｙｔｏｔａｌｈｉｐａｒｔｈｒｏｐｌａｓｔｙｆｏｒｄｉｓｐｌａｃｅｄｉｎｔｒａｃａｐｓｕｌａｒｆｒａｃｔｕｒｅｏｆｔｈｅｆｅｍｏｒａｌｎｅｃｋ：Ｍｅｄｉｕｍ・－ｔｅｒｍｆｕｎｃｔｉｏｎａｌａｎｄｒａｄｉｏｇｒａｐｈｉｃｏｕｔ—ｃｏｍｅｓ［Ｊ】．ＣｅｎｔｒａｌＥｕｒｏｐｅａｎＪｏｕｒｎａｌｏｆＭｅｄｉｃｉｎｅ，２００８，３：２０７—２１５．
［２６］ＪａｎＥｒｉｋＧｊｅｒｔｓｅｎｌ，ＴａｒｊｅｉＶｉｎｊｅｌ，ＳｔｅｉｎＡｔｌｅ。

ｅｔａ１．Ｐａｔｉｅｎｔｓａｒｉｓ－ｆａｃｔｉｏｎ，ｐａｉｎ．ａｎｄｑｕａｌｉｔｙｏｆｌｉｆｅ４ｍｏｎｔｈｓａｆｔｅｒｄｉｓｐｌａｃｅｄｆｅｍｏｒａｌｎｅｃｋｆｒａｃｔｕｒｅｓ：Ａｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆ６６３ｆｒａｃｔｕｒｅｓｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈｉｎｔｅｒ・ｈａｌｆｉｘａｔｉｏｎａｎｄ９０６ｗｉｔｈｂｉｐｏｌａｒｈｅｍｉａｒｔｈｒｏｐｌａｓｔｙｒｅｐｏｒｔｅｄｔＯｔｈｅＮｏｒｗｅｇｉａｎＨｉｐＦｒａｃｔｕｒｅＲｅｇｉｓｔｅｒ［Ｊ］．ＡｃｔａＯｒｔｈｏｐａｅｄｉｏｓ，２００８，７９（５）：５９４—６０１．
［２７］ＢｌｏｍｆｅｌｄｔＲ，ＴｏｍｋｖｉｓｔＨ．ＰｏｎｚｅｒＳ，ｅｔａ１．Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｉｎｔｅｒｎａｌｆｉｘａｔｉｏｎｗｉｔｈｔｏｔａｌｈｉｐｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔｆｏｒｄｉｓｐｌａｃｅｄｆｅｍｏｒａｌｎｅｃｋｆｒａｃ・ｔｕｒｅｓ．Ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ．ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌｐｅｒｆｏｒｍｅｄａｔｆｏｕｒｙｅａｒｓ［Ｊ】．ＪＢｏｎｅＪｏｉｎｔＳｕｍ（Ａｍ）。

２００５．８７（８）：１６８０—１６８８．
［收稿日期】２００９一１１—２４
【作者简介］刘张章（１９８１一），男，北京市人。

在读硕士研究生。

先天性食管闭锁一例
徐慧，楚文英
（包头市第四医院儿科，内蒙古包头０１４０３０）［中圉分类号】Ｒ７１３【文献标识码】－Ｄ
患儿，男，出生３ｈ，因阵发性喉部痰鸣音３ｈ入院。

患儿系第１胎第１产，胎龄４２＋２周。

产前宫内有窘迫（胎心率：９０～１１０次／ｍｉｎ，４０ｍｉｎ），生后有窒息，生后发现羊水Ⅱ度污染，羊水量少。

生后３ｈ内出现阵发性喉部痰鸣音，入院前未进食水。

入院查体：生命体征平稳，反应尚可，心腹无异常，双肺可闻散在痰鸣音，四肢肌力肌张力正常，原始反射均可引出，病理反射未引出。

实验室检查：血常规：白细胞１４．５×１０９／ｉ．（中性粒细胞０．６６４，淋巴细胞０．２３２）。

红细胞６．３４Ｘ１０１２／ｉ。

，血红蛋白２０３ｇ／Ｌ，白细胞２００×１０９／ｉ。

胸片：心、肺、膈未见异常。

诊断：新生儿窒息；吸入性肺炎。

经入院积极抗感染、对症等治疗２ｄ，患儿喉部痰鸣音有所减轻，但喂水或奶时出现青紫及呼吸困难，无口吐白沫及呕吐，有胎便排出，同时伴兴奋、抑制现象，神经系统无阳性体征。

头颅ＣＴ示：新生儿缺氧缺血性脑病；蛛网膜下腔出血。

加用止血等药物治疗２ｄ，兴奋、抑制现象缓解，但喉部仍有痰鸣音，喂水或喂奶时仍有青紫出现，且不能进食水，故行食道碘油造影示：食管闭锁。

即建议家长转ｄ、ＪＬ＃ｂ科进一步治疗。

讨论
食管闭锁是新生儿一种严重的食管发育畸形，是胚胎时期在食管发育过程中空泡期发生障碍引起的畸形。

近年来，由于ｄ、ＪＬ＃ｌ＂科的发展，手术成功率日渐提高，因此及早诊断和术后并发症的防治是提高成活率的关键…。

本病的典型症状为新生儿出生后即口腔分泌物多，口吐白沫，第１次喂水或奶后即出现呕吐、呛咳，其母孕期羊水多等。

但在实际临床工作中，患食管闭锁的新生儿生时大多有窒息，也可同时有其它并发症存在，故临床症状往往不典型，易被忽略。

而本例患儿是以阵发性喉部痰鸣音为首发症状，继而在喂水或奶时出现青紫，始终无口吐白沫及呕吐，其母孕期羊水量无明显增多，因此，本例患儿提示临床医师，对予新生儿如有生后喉部有痰鸣音及喂水或喂奶时出现青紫，且存在新生儿缺氧缺血性脑病或肺炎时，不应忽略本病，注意本病存在的可能，以便及早诊治，提高新生儿存活率。

［参考文献］
【１］王恩礼，吴文华，谭建中．先天性食道闭锁８例分析［Ｊ］．深圳中西医结合杂志．２００６．１６（２）：９８—１０２．
［收稿日期】２００９—１２—２１
［作者简介】徐慧（１９７１一），女，内蒙古人。

主管护师。

内蒙古医学杂志ＩｎｎｅｒＭｏｎｇｏｌｉａＭｅｄＪ２０１０年第４ｚ卷第２期２５３
ｍｉｎ。

尿液呈浅红色时４０一６０滴／ｍｉｎ，接近正常尿液时，调慢滴数２０～４０滴／ｍｉｎ，术后１～２ｄ尿液正常时，可以停止冲洗。

预防逆行感染。

持续膀胱冲洗过程严格无菌操作，加强引流管和尿管的护理，勿扭曲、打折，保持通畅，膀胱造瘘口外敷料保持干燥清洁，引流袋每日更换…１。

卧位时，引流袋不可高于病人躯体部位，下床后不可高于耻骨联合部位，每天２次用碘伏消毒尿道口，保持会阴部及床单清洁、干燥。

防止静脉血栓的发生。

术后６ｈ去枕平卧，头偏向一侧，术后１０ｈ陪护人员协助病人自由翻身。

指导病人下肢屈腿运动，但动作要轻柔，术后停膀胱冲洗后，就可以下床活动，观察病人有无呼吸困难等肺栓塞症状。

饮食。

术后第１ｄ，进半流食，第２ｄ进普食，少食多餐，多食蔬菜、水果，饮食合理调配。

除常规补液外，嘱病人大量饮水，每Ｅｌ３０００ｍｌ以上，使尿液排出增加，也可防止便秘的发生。

膀胱痉挛的护理。

大部分病人手术后，可引起膀胱痉挛，下腹部及尿道阵发性疼痛，表现为膀胱区明显压痛。

冲洗可自行停止或速度减慢，尿管无引流液或出血加重，病人出现痛苦表情，烦躁不安，膀胱痉挛一旦发生。

用解痉药物治疗或放出导尿管气囊内的部分液体来减轻病人症状，并向病人和家属做好解释工作，属于正常现象，术后３～５ｄ自然缓解，要注意尿道口有无渗血，渗液。

如果污染了床单位，及时更换床单、被褥，保持床单位的清洁、干燥。

防止继发出血。

腹压增高是导致继发出血的主要原因［２Ｊ，手术后大便干燥、咳嗽，均可导致继发出血，所以术后给病人雾化吸入３次／日。

协助排痰，预防肺感染的发生，倾听病人的主诉，一旦发生大便干燥及时给予药物治疗，饮食调理。

冲洗液温度最好控制在２５～３０℃，可有效减少膀胱痉挛次数并可使膀胱出血量不因冲洗温度的升高而加重［３】。

尿失禁的护理。

术后５～７ｄ，拔除导尿管以后，病人都有一过性尿失禁，一般数日至１个月可自行恢复，向病人及家属解释清楚，解轻思想顾虑。

术前已指导病人提肛肌锻炼，术后继续做提肛肌锻炼，一般半年到１年可逐渐恢复正常。

３术后并发症的观察及护理
经尿道前列腺电切术综合症。

经尿道电切综合症发生的原因是电切时小静脉窦开放，大量灌洗液进入血循环，当灌注压力增高时，手术时间长，进入体循环液体更多，造成低血钠，病人可在术后几小时出现症状，如烦躁不安、恶心、呕吐、血压下降，应密切观察生命体征，及时通知医生，给予对症处理。

４出院指导
功能锻炼：指导病人进行提肛肌的锻炼，减少术后尿失禁的发生。

饮食：多饮水，忌烟酒等刺激性的食物，多食蔬菜、水果，粗纤维食物，饮食合理，生活规律，保持大便通畅。

禁忌：术后１个月内不能骑自行车，３个月内禁止提重物。

５结论
近年来，前列腺增生病人都乐于接受此种微创手术，被喻为手术治疗前列腺的“金标准”。

做好围手术期的护理…，减少并发症的发生，是保证手术成功的关键。

［参考文献】
【１］杨忠新，谭毅，朱文胜，等．经尿道汽化电切术治疗前列腺增生症【Ｊ］．中华泌尿外科杂志，２００１。

２：４９．
【ｚ］谭有娟，金芙萍．膀胱冲洗液种类、温度、速度对前列腺切除术后出血的影响［Ｊ］．青海医药杂志，１９９８。

ｚ８（１２）：１５．
【３］王芦萍．膀胱冲洗液温度与膀胱痉挛间关系的临床研究（Ｊ】．实用护理杂志，２００１，１７（５）：１９．
【４】翟兴龙．经尿道手术［Ｍ］．天津：天津科技翻译出版公司．１９９９：８２—８３．
【收稿日期］２００９—１１—０２
【作者简介］高英英（１９６９一），女，内蒙古乌兰察布市人。

主管护师。

继续医学教育思考题
（正文见２０９页）
１．股骨颈骨折保守治疗的适应证？
２．股骨颈骨折保守治疗的方法有哪些？３．股骨颈骨折闭合复位内固定方式有哪些？４．股骨颈骨折切开复位的适应证？
５．关节置换有哪些类型？。