重新审识肾动脉狭窄的介入治疗精品PPT课件
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6
肾动脉造影方法
✓ 首先行标准腹 主动脉造影 (肾功能不全者可省略) ✓ 选择性双侧肾动脉造影 (肾功能不全 患 者 可 只做
患侧)
7
动脉粥样硬化性肾动脉狭窄诊治 中国专家建议(2010)
*动脉粥样硬化性肾动脉狭窄(atherosclerotic renal arterial stenosis，ARAS)是指由于动脉粥样 硬化引起的肾动脉管腔狭窄。 *当局限性管腔狭窄程度≥50％时，才是有临床 意义的肾动脉狭窄。 * ARAS的血管狭窄病变多累及肾动脉开口和近段1 ／3部位，病变进展可致肾动脉完全闭塞和肾内动 脉弥漫性硬化，可出现缺血性肾病。
能出现恶化 伴有不稳定心绞痛 反复发作的急性肺水肿与左心室收缩功能不匹配
10
肾动脉狭窄血运重建
目的 解除狭窄，恢复血流 目标 主要改善高血压、保护肾功能或治疗严重肾
动脉狭窄的病理生理效应，包括充血性心力衰竭、 反复发作的急性肺水肿及心绞痛等；次要 减少降 压药物的使用，保障慢性心力衰竭或心肌病患者可 更安全使用ACEI类药物
➢ CTA 与 M R A 是较传统 血 管造 影 更微 创 的血 管 成像 方 法 ，诊 断符 合 率都 在 90％ 一95％。CT A 时注意造影剂对肾脏的损伤。M R A 使用 较少 量含 钆对 比剂 ，对 肾功 能不 会 造成损伤。
➢ 血管造影(D SA ) 仍 然 是 诊 断 R A S 和 评 价 狭 窄 程 度 的 “ 金标 准 ”。
8
介入治疗的适应症
一般认为，当血管直径狭窄≥70％，跨狭窄收缩 压差>20 mm Hg时有血运重建指征。
最重要的步骤是评估肾动脉狭窄与临床症状之 间是否存在因果关系。即除了有血流动力学异常的 肾动脉狭窄外，还需要伴有以下1项以上的临床情 况，才考虑行介入治疗。
9
介入治疗的适应症
血流动力学异常+以下一项情况行介入治疗 高血压3级 突发或进行性的肾功能恶化，无法用其他原因解释 短期内患侧肾脏出现萎缩 使用降压药，尤其是应用ACEI或ARB类药物后肾功
患侧肾脏已明显萎缩，长径<7.0 cm和(或)肾内段动 脉阻力指数>0.8
患者已有明确的对比剂过敏史或胆固醇栓塞病史 伴随严重疾病，预期寿命有限或无法耐受经皮介入
治疗 病变肾动脉的解剖结构不适合经皮介入治疗 病变肾动脉的解剖结构虽然适合经皮介入治疗，但
支架置入后可能会严重影响其他重要的后续治疗者
13
11
介入方法的选择
动脉粥样硬 • 开口部位的狭窄，建议直接置入支架。
化
• 首选PTA（球囊扩张），支架 仅用 于扩 张术 肌纤维结构 中发 生急 性 闭塞时 。
异常
• 尤其青少 儿 ，应首 选 PTA 。仅用于扩张不成 大动脉炎 功，术中急性闭塞和PTA术后近期再狭窄病例。
12
下列情况不建议介入
介入相对禁忌症
大动 脉 炎 活动 期 球 囊 扩 张 (PT A ) 不 足 50％ 肾动 脉 正常 段 管径 不 足 4 m m R A S 位 于 肾内分支 ，不应 植入 支架
14
介入相关并发症
肾动脉栓塞
肾动脉破裂
肾功能损害
肾动脉穿孔
肾动脉夹层
总并发症发生率<10%，严重并发症发生率<3%
15
21
临床疗效评价
肾功 能 ：R A S 血 流 重 建后 肾功 能 不 全 获 益 可定 义为 ：① 肾功能 改善 ，即 sCr 降低 20％以上 。 ②肾功 能恶 化 ，即 sCr 增加 20％以上 。③ 两 者之 间可 称为 肾功能 稳定 。 目前 多数 学 者将 肾动 脉血流 重建后肾功能 改善 和 稳定 都 归 为 肾 功能 获 益 。 据 此定 义 ，文 献 报道 有 80％左 右 肾动 脉 血 流 重 建后 肾 功 能 获益 ，20％左 右肾 动 脉血流 重 建后 肾功能 恶化 。
重新审识肾动脉狭窄的介入治疗
1
肾动脉狭窄支架植入标准？
2
百度文库
怎么办？
3
肾动脉狭窄常见病因
动脉粥样硬化
90%
大动脉炎 肌纤维结构异常
4
肾动脉狭窄（RAS）临床表现
高 血压 ，尤 其 30 岁前发生 高血 压 (大动 脉炎 或 FM D ) 和 55 岁 后 发生 重度高血 压 ，或 高血 压 近期 加剧 以及难 治性 和恶 性高 血压等 。 另外 ，高 血 压患 者 使 用 血 管紧 张 肽转 化酶 抑制 剂 ( A CEI) 或 肾上 腺素 能受 体 结 合 剂 (A R B )类 降压 药后 新 近 出现 氮 质 血 症或 肾功 能 恶化 。
22
ASTRAL和STAR试验
两个随机试验血管成型术和支架治疗肾动脉狭 窄实验（ASTRAL）和支架植入术治疗动脉粥样硬化 性肾动脉狭窄和肾功能损伤患者实验（STAR）比较 支架成型术结合药物治疗和单纯运用药物治疗对血 压的影响，结果显示未能证明有显著的差异。但在 ASTRAL试验中，介入治疗使每日的用药剂量减少。 研究结果表明，尽管成功重建了肾动脉血运，但肾 功能的恶化仍在进展。
难以解释的单肾萎缩或双侧肾不等大超 过 15 m m 。 难 以解 释 突发肺 水 肿 ，尤 其 在 肾功 能不全 。 难 以解 释 的肾功 能不全 。 动 脉造 影发 现 冠状 动 脉 多支 病变 ， 或 下 肢动 脉
广 泛 A S病 变等。
5
RAS的诊断方法
➢ 彩 色多普 勒超 声 判 断指 标 主要 有 肾动 脉 主干 血 流速 度 收缩期峰 值 > 180 cm ／ s 和 肾动 脉： 主 动 脉收 缩期 峰 值 比> 3．5：1。符合率在 80％ 以上 。
肾血管狭窄介入双抗血小板
16
肾血管狭窄介入治疗再狭窄率
After 1 year 16％--17％，有经验的医疗中心，再狭 窄率可低于15％。
17
肾血管狭窄介入治疗再狭窄判定
18
ARAS为进展性疾病
19
ARAS生存率
狭窄 50%
75%
95%
4年生存率 70%
68%
48%
20
临床疗效评价
高 血 压 ：高 血 压 完 全 治 愈 (140／ 90 m m H g以 下 ) 可能性 较小 ，只有 10％左 右 。 大部分 高 血 压 患者获 益 表现 在 高血 压 不 同程度 的降低 ， 和 (或 )降压药物数量和(或 )剂量减少。 文献报道肾 动脉重建后高血压 获 益在 70％左 右 。
肾动脉造影方法
✓ 首先行标准腹 主动脉造影 (肾功能不全者可省略) ✓ 选择性双侧肾动脉造影 (肾功能不全 患 者 可 只做
患侧)
7
动脉粥样硬化性肾动脉狭窄诊治 中国专家建议(2010)
*动脉粥样硬化性肾动脉狭窄(atherosclerotic renal arterial stenosis，ARAS)是指由于动脉粥样 硬化引起的肾动脉管腔狭窄。 *当局限性管腔狭窄程度≥50％时，才是有临床 意义的肾动脉狭窄。 * ARAS的血管狭窄病变多累及肾动脉开口和近段1 ／3部位，病变进展可致肾动脉完全闭塞和肾内动 脉弥漫性硬化，可出现缺血性肾病。
能出现恶化 伴有不稳定心绞痛 反复发作的急性肺水肿与左心室收缩功能不匹配
10
肾动脉狭窄血运重建
目的 解除狭窄，恢复血流 目标 主要改善高血压、保护肾功能或治疗严重肾
动脉狭窄的病理生理效应，包括充血性心力衰竭、 反复发作的急性肺水肿及心绞痛等；次要 减少降 压药物的使用，保障慢性心力衰竭或心肌病患者可 更安全使用ACEI类药物
➢ CTA 与 M R A 是较传统 血 管造 影 更微 创 的血 管 成像 方 法 ，诊 断符 合 率都 在 90％ 一95％。CT A 时注意造影剂对肾脏的损伤。M R A 使用 较少 量含 钆对 比剂 ，对 肾功 能不 会 造成损伤。
➢ 血管造影(D SA ) 仍 然 是 诊 断 R A S 和 评 价 狭 窄 程 度 的 “ 金标 准 ”。
8
介入治疗的适应症
一般认为，当血管直径狭窄≥70％，跨狭窄收缩 压差>20 mm Hg时有血运重建指征。
最重要的步骤是评估肾动脉狭窄与临床症状之 间是否存在因果关系。即除了有血流动力学异常的 肾动脉狭窄外，还需要伴有以下1项以上的临床情 况，才考虑行介入治疗。
9
介入治疗的适应症
血流动力学异常+以下一项情况行介入治疗 高血压3级 突发或进行性的肾功能恶化，无法用其他原因解释 短期内患侧肾脏出现萎缩 使用降压药，尤其是应用ACEI或ARB类药物后肾功
患侧肾脏已明显萎缩，长径<7.0 cm和(或)肾内段动 脉阻力指数>0.8
患者已有明确的对比剂过敏史或胆固醇栓塞病史 伴随严重疾病，预期寿命有限或无法耐受经皮介入
治疗 病变肾动脉的解剖结构不适合经皮介入治疗 病变肾动脉的解剖结构虽然适合经皮介入治疗，但
支架置入后可能会严重影响其他重要的后续治疗者
13
11
介入方法的选择
动脉粥样硬 • 开口部位的狭窄，建议直接置入支架。
化
• 首选PTA（球囊扩张），支架 仅用 于扩 张术 肌纤维结构 中发 生急 性 闭塞时 。
异常
• 尤其青少 儿 ，应首 选 PTA 。仅用于扩张不成 大动脉炎 功，术中急性闭塞和PTA术后近期再狭窄病例。
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下列情况不建议介入
介入相对禁忌症
大动 脉 炎 活动 期 球 囊 扩 张 (PT A ) 不 足 50％ 肾动 脉 正常 段 管径 不 足 4 m m R A S 位 于 肾内分支 ，不应 植入 支架
14
介入相关并发症
肾动脉栓塞
肾动脉破裂
肾功能损害
肾动脉穿孔
肾动脉夹层
总并发症发生率<10%，严重并发症发生率<3%
15
21
临床疗效评价
肾功 能 ：R A S 血 流 重 建后 肾功 能 不 全 获 益 可定 义为 ：① 肾功能 改善 ，即 sCr 降低 20％以上 。 ②肾功 能恶 化 ，即 sCr 增加 20％以上 。③ 两 者之 间可 称为 肾功能 稳定 。 目前 多数 学 者将 肾动 脉血流 重建后肾功能 改善 和 稳定 都 归 为 肾 功能 获 益 。 据 此定 义 ，文 献 报道 有 80％左 右 肾动 脉 血 流 重 建后 肾 功 能 获益 ，20％左 右肾 动 脉血流 重 建后 肾功能 恶化 。
重新审识肾动脉狭窄的介入治疗
1
肾动脉狭窄支架植入标准？
2
百度文库
怎么办？
3
肾动脉狭窄常见病因
动脉粥样硬化
90%
大动脉炎 肌纤维结构异常
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肾动脉狭窄（RAS）临床表现
高 血压 ，尤 其 30 岁前发生 高血 压 (大动 脉炎 或 FM D ) 和 55 岁 后 发生 重度高血 压 ，或 高血 压 近期 加剧 以及难 治性 和恶 性高 血压等 。 另外 ，高 血 压患 者 使 用 血 管紧 张 肽转 化酶 抑制 剂 ( A CEI) 或 肾上 腺素 能受 体 结 合 剂 (A R B )类 降压 药后 新 近 出现 氮 质 血 症或 肾功 能 恶化 。
22
ASTRAL和STAR试验
两个随机试验血管成型术和支架治疗肾动脉狭 窄实验（ASTRAL）和支架植入术治疗动脉粥样硬化 性肾动脉狭窄和肾功能损伤患者实验（STAR）比较 支架成型术结合药物治疗和单纯运用药物治疗对血 压的影响，结果显示未能证明有显著的差异。但在 ASTRAL试验中，介入治疗使每日的用药剂量减少。 研究结果表明，尽管成功重建了肾动脉血运，但肾 功能的恶化仍在进展。
难以解释的单肾萎缩或双侧肾不等大超 过 15 m m 。 难 以解 释 突发肺 水 肿 ，尤 其 在 肾功 能不全 。 难 以解 释 的肾功 能不全 。 动 脉造 影发 现 冠状 动 脉 多支 病变 ， 或 下 肢动 脉
广 泛 A S病 变等。
5
RAS的诊断方法
➢ 彩 色多普 勒超 声 判 断指 标 主要 有 肾动 脉 主干 血 流速 度 收缩期峰 值 > 180 cm ／ s 和 肾动 脉： 主 动 脉收 缩期 峰 值 比> 3．5：1。符合率在 80％ 以上 。
肾血管狭窄介入双抗血小板
16
肾血管狭窄介入治疗再狭窄率
After 1 year 16％--17％，有经验的医疗中心，再狭 窄率可低于15％。
17
肾血管狭窄介入治疗再狭窄判定
18
ARAS为进展性疾病
19
ARAS生存率
狭窄 50%
75%
95%
4年生存率 70%
68%
48%
20
临床疗效评价
高 血 压 ：高 血 压 完 全 治 愈 (140／ 90 m m H g以 下 ) 可能性 较小 ，只有 10％左 右 。 大部分 高 血 压 患者获 益 表现 在 高血 压 不 同程度 的降低 ， 和 (或 )降压药物数量和(或 )剂量减少。 文献报道肾 动脉重建后高血压 获 益在 70％左 右 。