慢性胃炎诊疗指南(第三稿.更正)

病因
一、主要因素：HP感染； 二、其他因素： 胆汁反流； 药物； 自身免疫； 酗酒、吸烟； 饮食因素
慢性胃炎的危害性
影响人们生活质量 与胃癌发生有一定关系(Cascade)
慢性浅表性胃炎→萎缩性胃炎→肠上皮化 生→异型增生→胃癌
流行病学
慢性胃炎患病率大致与当地人群中HP感染 率平行， 可能高于或略高于HP感染率。其他因素还有：胆 汁反流、药物、自身免疫等。
药物治疗
助消化药： 适用于萎缩性胃炎、胃酸偏低，或食欲减退
等症状为主者，常用药物有胃蛋白酶、消化酶、 泌特、得每通等。 其他抗抑郁药和镇静药： 适用于睡眠差、有明显精神因素者。常用药 物有三环类抗抑郁药( 阿米替林、多虑平等) 、选 择性5-HT 再摄取抑制药( 帕罗 西汀、盐酸氟西汀、 西酞普兰、) 、选择性5-HT 及NE 再摄取抑制药 ( 文拉法辛) 等。
饱张、无规律的隐痛、嗳气、胃灼热感、食欲减 退、进食后上腹部不适加重等，少数患者可伴有 乏力及体重减轻等全身症状。伴有胃黏膜糜烂时， 大便潜血可呈阳性，呕血和黑便较为少见； 部分患者可无症状。 多数患者的消化不良症状有无与严重程度与内镜 及病理分级无相关性。
临床表现：体征
大多无明显体征，有时可有上腹部轻度压 痛或按之不适感。少数患者伴有消瘦、贫 血。
标准四联疗法方案
方案一：铋剂及PPI；阿莫西林、克拉霉素； 方案二：铋剂及PPI；阿莫西林、左氧氟沙
星； 方案三：铋剂及PPI；阿莫西林、呋喃唑酮； 方案四a：铋剂及PPI；四环素、甲硝唑； 方案四b：铋剂及PPI；四环素、呋喃唑酮；
推荐用于根除治疗的6种抗生素
抗菌药物 耐药率
胃窦萎缩：血清胃泌素G17
胃蛋白酶原I 和 胃蛋白酶原I / II 正常
诊断（一）
诊断要点
病史、体检 评估胃炎对人体的影响程度：消化不良症 状的有无、严重程度；找出可能的病因或诱因：药物、酒 精、胃十二指肠反流。
内镜诊断： 镜下分类：慢性胃炎分为浅表性胃炎(又称非萎缩性胃炎)
和萎缩性胃炎。如同时存在平坦糜烂、隆起糜烂或胆汁反 流，则诊断为浅表性或萎缩性胃炎伴糜烂或伴胆汁反流。 病变分布及范围：胃窦、胃体、全胃。
三联疗法：对于广大农村、边远地区和社 区基层Hp 耐药较低的人群，则仍可采用铋 剂或PPI 加2 种抗生素组成的三联疗法。
为克服耐药，提高Hp 根除率，可在原 三联联疗法基础上加用中药、益生菌或口 腔洁治等形成新的四联疗法。
标准四联疗法
方案：铋剂、PPI加两种抗生素； 方案不分一线、二线； 疗程：10天或14天。
慢性胃炎治疗目的
缓解症状以及改善胃黏膜炎性反应； 尽可能针对病因； 遵循个性化原则；
治疗原则
HP阳性的慢性胃炎患者有胃黏膜萎缩、糜 烂或消化不良者，推荐根除HP；
有胃黏膜糜烂和（或）以反酸、上腹痛等 症状为主的，可选用抑酸剂、PPI、H2受体 拮抗剂；
根据患者症状，可选用促动力药、消化酶、 胃黏膜保护剂等；
Hp检测应用
治疗后检测
一、尿素呼气试验; 二、粪便抗原试验; 三、快速尿素酶试验
三项之一阴性：根除
其他相关检查
1、 自身免疫性胃炎相关性检查 抗壁细胞抗体 、内因子抗体
2、血清胃泌素G17、胃蛋白酶原I和II测定
胃体萎缩：血清胃泌素G17

胃蛋白酶原I 胃蛋白酶原I / II
自身免疫性胃炎( A 型胃炎、胃体萎缩) 多灶萎缩性胃炎( B 型胃炎、胃窦萎缩)
特殊型胃炎
化学性、放射性、淋巴细胞性、肉芽肿性、嗜酸细胞性及其他感染 性疾病等所致之胃炎
诊断依据
临床表现 胃镜检查 病理诊断 HP检测 其他相关检查
临床表现：症状
慢性胃炎缺乏特异性的临床表现； 多数表现为上胃肠道的消化不良症状，如上腹部
②黏膜下血管显露：轻者为暗红色的细小血管网， 重者可见蓝色的树枝状的大血管；
③黏膜皱襞细小或消失； ④增生或肠腺化生：黏膜粗糙或呈颗粒状或结节
状改变，黏膜下血管显露特征可被掩盖。
病理组织学诊断（一）
慢性胃炎组织学观察内容包括以下五项： HP感染； 慢性炎性反应； 活动性； 萎缩； 肠上皮化生；
对胃黏膜不典型增生，定期作内镜检查随访，重 度者可采用内镜下胃黏膜切除。(看病理报告时指 导患者定期随访)
Hp检测方法
* 慢性胃炎阳性率 80%~95%，慢性胃炎诊 断应常规检测HP ； *检查前需停抗生素、某些具有抗菌作用的 中药、铋剂2周、PPI 4周。
1、侵入性检查
快速尿素酶试验 胃黏膜直接涂片或组织切片镜检 标本细菌培养
③附着性黏液：附着性黏液由破坏的黏膜组织、炎性渗出 物和黏液组成，附着在黏膜上不易剥脱、脱落后黏膜表面 常发红或有糜烂；
④糜烂和出血：黏膜外的出血如渗血常伴有糜烂，黏膜内 的出血可分为陈旧出血和新鲜出血，出血是炎症较重的表 现。
胃镜检查（二）
萎缩性胃炎胃镜所见： （四个特征）
①黏膜颜色改变：多呈灰、灰白或灰黄色，同一 部位深浅可不一致，境界常不清，范围或大或小， 萎缩范围内也可能残留红色小斑；
长期感染后，部分患者可发生胃黏膜萎缩和肠化； 宿主、环境以及 HP因 素 的 协 同作用决定 了 HP 感 染 后 相 关 性 胃 炎 的 类 型和发展。 根除HP可使部分患者消化不良的症状改善，可消 除HP相关胃炎的活动性，防止胃黏膜萎缩和肠化 进一步发展，甚至可以使部分患者萎缩逆转。
类型
浅表性( 非萎缩性) 胃炎 萎缩性胃炎两大类
铋剂兼有根除HP作用。
药物治疗
促动力剂： 适用于上腹饱胀、早饱、嗳气、呕吐等症状为
主者。 常用药物有多潘立酮（FDA不推荐）、莫沙比
利、盐酸伊托必利、马来酸曲美布汀等。 代表药物（莫沙比利）：口服给药一次5mg tid，
用于功能性消化不良、胃食管反流性疾病、糖尿 病性胃轻瘫，胃部分切除功能障碍患者。
慢性胃炎包括慢性萎缩性胃炎的患病率一般随年 龄的增加而升高，特别是慢性萎缩性胃炎。
慢性萎缩性胃炎与胃癌发病率正相关； 4.中国医学会一项调查证实：我国慢性萎缩性胃
炎胃炎比例高达23.2%（内镜下诊断），病理诊断 高达35.1%，发病率很高。但好在多为轻症。
发病机制
本病的病因和发病机制尚不完全清楚，可能是 多种因素综合作用的结果。已知幽门螺杆菌(Hp)感染 与慢性胃炎关系密切，其他如酗酒、吸烟、十二指肠液 反流、自身免疫、药物及饮食因素等也可引起慢性胃炎。
病理组织学诊断（二）
通常对于5种形态学变量进行程度分级： 分成无、轻度、中度和重度4级。 附图：直观模拟评分法 如有异型增生要注明，并分轻度、中度和重度3级。 异型增生( 上皮内瘤变) 为重要的胃癌癌前病变，
可分为轻度和重度( 或低级别和高级别)两级。 高级别上皮内瘤变包括早期胃癌和重度异型增生。
胃粘膜防御修复五个层次
1.粘液－ HCO3-屏障 2.上皮层屏障
3.胃粘膜血流 4.免疫细胞炎症反应
5.修复重建因子
慢性胃炎的发病机制—失平衡
黏液 HCO3— 无损伤
粘膜 血流
PG
细胞 更新
损伤
NSAIDsH. pylori
胃酸
胃蛋 白酶
吸烟、 酒精等
防御因子
攻击因子
HP与慢性胃炎关系：
HP感染是慢性活动性胃炎的主要病因； HP感染导致胃炎的机理： HP感染几乎都会引起胃黏膜活动性炎性反应，
有明显精神心理因素的慢性胃炎患者可以 选用抗抑郁药或抗焦虑药物；
治疗
一、一般治疗： 饮食宜选用富营养、少刺激、易消化的食物，避
免吸烟、酗酒、咖啡、浓茶以及对胃有刺激的药 物。 某些具有生物活性的维生素，如维生素C，微量元 素硒、叶酸等可以降低胃癌发生率； 消除患者疑虑，调整精神情绪，保持心情 乐观、 舒畅、平和，确立积极健康的生活态度。精神心 理因素对慢性胃炎的影响明显。
Hp检测方法
2、非侵入性检查：
碳-13或碳-14尿素呼气试验 粪便Hp抗原
3、血清学检查 ：
Hp抗体测定、
Hp检测应用
治疗前检测
一、基于活检标本检测：
快速尿素酶试验 病理切片染色 幽门螺杆菌培养
二、尿素呼气试验; 三、粪便抗原试验 三项之一阳性：感染
药物治疗
胆汁结合剂：
适用于各类胃炎伴胆汁反流者，有消胆 胺、甘羟铝、铝碳酸镁( 达喜、威地镁) 等， 后者兼有抗酸、保护黏膜作用。
黏膜保护剂：
适用于胃黏膜糜烂、出血或症状明显 者。常用的药物有铋剂( 丽珠得乐、果胶铋 等) 、硫糖铝、米索前列醇 、复方谷 氨酰 胺、吉法酯、施维舒、膜固思达等。
药物治疗
抑酸剂 ：
适用于黏膜糜烂或以烧心、反酸、上腹痛等症状 为主者。
选用H2受体阻断剂( 西米替丁、雷尼替丁、法莫替 丁、罗沙替丁等) ，
质子泵抑制剂(第一代： 奥美拉唑、兰索拉唑、泮 托拉唑；第二代：雷贝拉唑、埃索美拉唑、艾普拉唑 等) 。
制酸剂：
胃舒平、碳酸氢钠、氢氧化铝等
诊断（二）
内镜诊断： 浅表性胃炎：红斑(点、片、条状)，黏膜粗
糙不平，出血点或斑点； 萎缩性胃炎：黏膜呈颗粒状，黏膜血管显
露，色泽灰暗，皱襞细小。
鉴别诊断：
（一）胃癌：胃镜
（二）胃泌素瘤： 亦称Zollinger-Ellison综合征,（卓一艾二氏
综合征）,能分泌大量胃泌素,从而刺激和营养壁细 胞,分泌大量胃酸，产生溃疡。 临床特点:
1
甲硝唑 60%-70%
2 左氧氟沙星 30%-38%
3
克拉霉素 20%-38%
4
阿莫西林 1%-5%
5
呋喃唑酮 1%-5%
6
四环素
1%-5%
标准三联疗法（2方案）根 除率已低于或远低于80%
国际上推荐--序贯疗法与标 准三联疗法相比并未显示优 势
慢性胃炎的社区规范诊疗
东莞市茶山镇社区卫生服务中心 刘伟锋 全科医师
参考文献
中国慢性胃炎共识意见（2012.上海） 第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告 湖南省质子泵抑制剂的临床应用指导原则
概念
慢性胃炎(Chronic gastritis)指各种病因引起胃粘
膜的慢性炎症性改变。 是社区门诊就诊的前五位疾病 占接受内镜检查患者的80%～90% 50岁以上者的发病率可达50% 随年龄增长，发病率逐渐升高
展，甚至可以使部分 胃癌家族史
患者萎缩逆转
特发性血小板减少性紫癜
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适用于Hp 阳性者:→
其他HP相关性胃病（淋巴细胞性 胃炎、胃增生性息肉等）
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不明原因的缺铁性贫血
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个人强烈要求治疗者
√
推荐方案
目前推荐方案：铋剂、PPI 加2 种抗生素组 成的四联方案；特别适用于发达城市、中 心地区Hp 耐药较高的地方;
根除HP重要性
百度文库
HP阳性的下列疾病
必 支不 须 持明
确
消化性溃疡
HP感染是慢性活动性 早期胃癌术后
胃炎的主要病因；
胃MALT淋巴瘤
根除HP可使部分患者 慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂
消化不良的症状改善，慢性胃炎伴消化不良症状
可消除HP相关胃炎的 活动性，防止胃黏膜 萎缩和肠化进一步发
计划长期使用NSAID 非溃疡性消化不良
单纯依靠临床症状、体征难以准确诊断。
胃镜检查（一）
浅表性胃炎胃镜所见：（四个特征）
①充血性红斑：呈斑片状、斑点状或条状，斑点状充血黏 膜与正常黏膜相同出现最为常见，如麻疹患儿的皮肤，内 镜描述为红白相间；
②黏膜水肿：黏膜肿胀，柔软而湿润，支光度增强，黏膜 皱襞增厚，胃小凹结构明显，水肿黏膜较正常苍白；
①多发、异位、顽固、术后易复发溃疡 ②伴有腹泻 ③胃粘膜皱壁粗大 ④空腹胃液>1000ml ⑤血清胃泌素>500pg/ml
（三）功能性消化不良（FD）
有消化不良的症状而无溃疡及其他器质性 疾病表现为：饱胀、早饱、嗳气、反酸、恶心 等临床一般需胃镜、B超及肝功能无异常
（四）慢性胆囊炎和胆石症:
右上腹绞痛，放射至背部,伴有黄疸,畏寒 发热,呕吐。与高脂饮食、餐饱有关。B超可鉴 别。 （五）消化性溃疡 有节律上腹痛，与进食有关 ，胃镜可鉴别。