颈动脉支架置入术

术前检查：



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4、血管造影应包括双侧颈总动脉、颅内动脉、侧 枝循环及狭窄程度等。了解狭窄的部位(颈总动脉、 分叉部、颈内动脉开口或颈内动脉)、长度、形态、 有无钙化、狭窄率等。其它弓上大血管也一并检查。 5、推荐脑血管造影和支架置入治疗分2次进行， 如果1次进行，术前至少要进行颈动脉CT血管或磁 共振血管造影检查中的一项，以获得直观的颈动脉 影像资料以供术前讨论和签署知情同意书。 6、术前24小时内进行完整的神经功能检查。
并发症：



心律失常：最常见并发症，一般发生在球囊扩 张时或支架置入后，可以出现心率下降，可以 在扩张前5分钟静脉给予阿托品0.5～1mg。术 前心率在50次以下者或伴有心功能不全者可以 在术前置入临时起搏器，术后3～6小时左右拔 出。 血压下降：如果下降不超过20mmHg，可以暂 不处理，支架置入6小时内仍然收缩压持续下降 低于100mmHg者，可以给予多巴胺治疗。 栓子脱落：无症状者可以不作特殊处理。
操作方法及程序：



4、通过导引导管将保护装置小心穿过狭窄并将 其释放在狭窄远端4－5cm （颈内动脉C2-C3 段））位置，撤出保护装置外套后，选择合适的 球囊行预扩张，扩张后造影。扩张前静脉给予阿 托品0.5mg以防心律失常。 5、撤出扩张球囊后置入支架，造影检查支架术 后残余狭窄管径，酌情作支架内后扩张。 6、最后撤出保护装置，行颈部以及患侧颅内动 脉造影与术前对比。
禁忌症：



1、伴有颈动脉狭窄远端及相应颅内动脉多发狭窄。 2、脑梗塞急性期（2周内）。 3、颈动脉闭塞超过2周。 4、有严重的全身性疾病不能耐受治疗。 5、有血管外限制因素，如颈部肿瘤和（或）疤痕。 6、颈动脉严重扭曲者。 7、不能耐受抗向血小板药物治疗。 8、已经接受过CAS或者CEA 9、患者患有严重疾病导致无法生存2年。
术前检查：



1、对符合上述适应症的病人在术前1周内必须行B 型超声扫描，再进行颈动脉CT血管或磁共振血管 造影中的1项检查。 2、符合上述适应症的病人术前行颅内MRI检查， 评价颅内状况（了解先前有无脑出血和脑梗塞）， 除常规序列外，建议包括弥散加权MRI，以了解术 前有无新鲜缺血灶。术前术后进行必须进行R-CBF （脑血流量图）以评价脑血流改变情况，条件允许 者可进行PET或CT灌注、MR灌注来了解脑血流灌 注的量化改变。 3、术前进行血常规（特别注意血小板）、凝血功 能、血液生化（血糖、肝肾功能、血脂）、胸片、 心电图。
术前危险因素评估：



1、脑血管造影的危险因素（有无多发小血管闭 塞、颅内循环时间是否延长、有无血栓或血栓栓 塞性病灶、有无对侧颈动脉闭塞、有无长的斑块 或串珠样狭窄）。 2、内科危险因素（高血脂、糖尿病、高血压、 冠状动脉疾病或搭桥术史、吸烟酗酒史）。 3、神经系统危险因素（频繁发作TIA、术前4周 内发生神经功能障碍和（或）神经功能障碍仍在 进展中）。
操作技术要点：



1、 至少术前3天口服抗血小板药物（阿司匹林100mg及波立维 75mg)；若需急诊介入，则一次性给予阿司匹林+波立维各300mg， 术中持续肝素化； 2、采用局麻，进行心电、血压监护，有条件者进行脑电图监护。 3、采用经股动脉途径，首先做全面的主动脉弓及弓上颅内外血管造 影，全面评价血管情况。 4、采用8F鞘或8F导引导管。导引导管的选择一般原则是腔大壁薄、 头端柔软，因为动脉粥样硬化患者血管壁一般都不光滑，如果导引 导管头端不柔软，尽管有导丝的导引，可能会导致斑块脱落，造成 远端梗塞。 5、微导丝选择的原则是头端柔软但整体部分有一定的硬度，最好是 带亲水膜。颅外段支架或球囊扩张一般选择直径0.014PT微导丝。 6、在扩张或支架置入前必须进行准确的狭窄段的测量，尤其是狭窄 段两端正常血管的管径，这样才能选择适当的支架和扩张球囊，选 择的原则是颅外段球囊和支架的直径选择与狭窄两端较小的直径一 致。支架和球囊的长度应该比狭窄段长，根据病变部位具体血管情 况颅外段血管一般是超过狭窄长度2cm左右，颅外段支架多选择自 膨式。
颈动脉支架置入术
适应症：





1、无症状狭窄≥70%。 2、狭窄50%-70%，伴明显相关症状如反复TIA、同侧脑梗 塞病史。 3、未超过50%者的无症状患者，但有溃疡性斑块形成。 4、放疗术后或内膜剥脱术后、支架术后再狭窄。 5、手术风险高或无法以手术方法治疗的病变，如无名动脉和 颈总动脉起始部或颈内动脉颅内段病变、双侧多血管、多部 位病变等。 6、自发性、创伤性及手术后形成的动脉夹层者。 7、非动脉粥样硬化性狭窄，如处于稳定期的大动脉炎性狭窄。 8、患者及其家属同意，并且愿意配合随访。
操作方法及程序：


1、经股动脉穿刺技术，一般放置8F血管鞘， 血管鞘连接加压盐水滴注冲洗。 2、使用8F导引导管后面接Y阀或止血阀并与加 压盐水连接，在0.035泥鳅导丝小心导引下将 导引导管放在患侧颈总动脉，头端位置距离狭 窄约3－5cm。过度迂曲的颈总动脉可以使用 交换导丝将导引导管交换到位。 3、通过导引导管造影测量狭窄长度和直径选择 合适支架，并行患侧狭窄远端颅内动脉造影以 备支架术后对照。
操作技术要点：



7、一律采用远端保护装置（如EV3保护伞）。 8、选择自膨式支架，在支架置入前对于高度狭窄的病变都要进行预 扩。由于颈内动脉起始部由于有压力感受器的存在，我们预扩张前 应该给予阿托品0.5-1mg静脉推注以防止心率下降。术前有窦缓或 者伴有冠心病的患者必要时安装临时心脏起搏器。术中持续心电血 压、氧饱和度检测，特别是球囊扩张后应严格监测血压。在支架置 入后根据情况进行球囊后扩张，使支架完全贴壁。 10、术后做颅外、内段血管造影，全面评价术前、术后血管情况。 颈动脉造影的投射角度和大小要同支架置入前一样。 11、对于高度狭窄血管的支架置入，可能会导致灌注区的急性过度 灌注，所以在术中和术后短期内要保持血压控制在100-120/6070mmHg之间，并给予适当的扩容治疗。 12、术后持续给以抗血小板药物治疗，同时给小分子肝素0.4ml，每 天2次。3天后维持术前抗血小板约物3~6个月，3个月后酌情减量。 术 后3天密切监测血压、心率，注意有无低血压、心动过缓。