循证医学与个体化治疗原则指导下的肿瘤学教学

近年来，临床医学共用的关键词是循证医学(Evidence-based medicine ，EBM)。循证医学是近十余年来在医学实践中发

展起来的一门新兴学科，随着循证医学在世界范围内的发展和推广，它越来越成为临床医生、广大学者普遍关注的问题[1]。EBM 已在临床医学实践、科研卫生管理以及医学教育等各方面发挥着越来越重要的作用。EBM 是以病人作为集团，以提高临床治疗效果或治疗水平为目的，经过多次Ⅲ期双盲对比试验结果，而确立标准化治疗方案。EBM 重视临床统计学有意义的数据，以此对疾病相似的病人进行相同方案的治疗，从生物学角度看，EBM 是大而广、复杂网络的交汇点，即共通性部分，但既然重视来自病人集团中获得的统计数据，自然就会忽视个体差异，即使同一疾病，同一病期，因背景不同(环境因素、遗传因素)，病情经过理应不同，此外，在治疗方面以可以观察到的效果或不良反应来划分集团，其概率也是有限的。当前肿瘤治疗已有长足的发展，但是绝大多数肿瘤的治疗效果仍不满意，即使对病理类型相同的肿瘤，同一治疗方案对不同病人的效果也可能不同，预后也不一样。长期以来肿瘤的预后主要依靠临床分期，根据肿瘤大小、浸润范围、深度、淋巴结转移数以及远处

转移情况来作判断。但这些因素只能评价群体病人，并不能科学地预测个体病人的转归。目前的治疗，也只能改变部分病人的预后。许多病人虽然经过毒性强度较大的系统治疗，但仍难见到近期疗效和远期生存的改善。因此寻找有效的肿瘤生物标志来预测肿瘤的治疗效果、不良反应和预后，开展肿瘤的个体化治疗一直是肿瘤生物学家和临床肿瘤学家努力的方向。所谓个体化治疗(individualized drug therapy)是以每个病人的信息为基础决定治疗方针，从基因组成或表达变化的差异来把握治疗效果或不良反应等应答的个性，对每个病人进行最适宜药物疗法的治疗。个体化治疗与EBM 两者是相辅相承、互为补充的，是提高肿瘤治疗效果的新的探索，伴随分子生物学技术的发展，人类基因组结构、功能的逐渐阐明，个体化治疗将是21世纪肿瘤治疗中新的主题[2]。在这种大趋势的作用下，我们应该怎样开展肿瘤学教学呢？

1首先树立肿瘤综合治疗意识

肿瘤的综合治疗就是根据病人的机体状况、肿瘤的病理类

型、侵犯范围（病期）和发展方向，有计划、合理的应用现有的治

循证医学与个体化治疗原则指导下的肿瘤学教学

任庆兰1，吴永忠2，陈晓品1

（1.重庆医科大学附属第一医院肿瘤科，重庆400016；2.重庆市肿瘤医院放疗科，重庆400030）

文章编号：1009-5519（2009）01-0146-03

中图分类号：R19

文献标识码：B

早的输血是狗－狗输血，继而是羊－人输血，后来才是人－人输血，现在发展到了人－人之间的配型输血，结合图片、动画等进行生动形象讲授，既能调动学生学习兴趣，又可活跃课堂气氛。

3.2问题激发：“问题激发”就是教师依据教学内容在教学中

提出一些具启发性和艺术性的问题，启迪学生的积极思维，调节课堂气氛，达到激发学生学习兴趣的目的。在教学中采用“问题激发”法，可增强学生学习的注意力，提高学习兴趣。有时会达到意想不到的好的教学效果。为增加问题的趣味性，有时可结合日常生活中的事例或学生熟悉的内容提问。通过思考与联想，学生很快就会悟出其中的道理。提问的方式还可涉及到学生本身，如：假如你是一名检验医师，你认为该选哪个检验指标来诊断“挤压综合征”，对此检验结果的可信性有何看法等，使学生感到解决这些问题责无旁贷，有一种使命感和紧迫感。

3.3主角激发：“主角激发”就是在教学中把学生置于主角的

特定情境(老师作配角引导)，他们通过自身的感受和体验去获得知识，对有关问题或客观事物进行分析、观察和研究，并发表见解或做出结论，从而达到激发学生兴趣的目的。但要求教师依据教学内容进行周密的计划和安排，认真组织，积极引导，对学生提出明确的任务和要求等。“主角激发”的形式可以多样化，如利用课堂讨论、演讲、现场采访、实地考查、操作表演、做实验和课程设计等教学环节，精心设计学生的主角地位。比如在《临床基础检验学》“尿液蛋白质检查”内容中可给学生安排思考题，让其自行设计几种人工尿液，用尿液蛋白质定性的不同方法检测会得出不同的结果（阴性、阳性结果）。

3.4对比激发：“对比激发”就是在教学中通过对某些事物的

分析比较，使学生进一步弄清事物之间的各自特点和本质区别，从而达到激发学生兴趣，启迪思维的目的。在教学中，如果“对比”得法，可事半功倍。通过运用分析对比的方法，对事物进

行层层解剖，能使学生明确事物的本质，澄清他们的模糊概念，使其受到启发，增加学生兴趣。比如在《临床基础检验学》“尿液葡萄糖检查”内容中将尿液葡萄糖定性检查的两种方法（班氏法和葡萄糖氧化酶法）进行对比，分析其优缺点及其结果影响因素，能加深学生对该部分内容的理解和记忆。

4教学语言精炼准确、生动活泼

教师应该用自己的智慧去开启学生的智慧，而教师的智慧

首推课堂教学中的教学语言，因为语言是教师的第一智慧。正如著名教育家夸美纽斯所说的那样：教师的嘴，就是一个源泉，从那里可以发出知识的溪流。教师的课堂教学需要生动且幽默的语言，教师幽默的语言往往体现了教师教学的智慧。因为，富有哲理和情趣的幽默，能够缓解甚至克服学生的紧张心理，能够深深地感染和吸引学生，能够使师生之间的关系更为和谐，能够有效地激发学生学习的热情与学习动机，从而促进课堂上师生之间心灵与思维的互动。当然，教师的幽默必须精心设计，掌握好分寸，运用于恰当的教学时空，必须避免低俗的幽默，低俗的幽默对教学有害无益。除了语言的幽默之外，形象的比喻也是一项常用的课堂教学智慧。实践证明，形象的比喻教学必定是生动活泼的教学，生动活泼的教学必定是学生喜闻乐见的教学；形象的比喻教学是深入浅出的教学，深入浅出的教学必定是学生易于理解的教学；形象的比喻教学是轻松愉快的教学，轻松愉快的教学也将是学生思路开阔、思维飞扬的教学。比如在《临床基础检验学》“白细胞形态检验”教学时，可将嗜酸性粒细胞胞核与其胞浆颗粒的关系比喻为一碗豌豆（胞浆颗粒）中放了2个鸡蛋（胞核），还可以把其胞核比喻为眼镜的2个镜框。作为教师只有高度凝炼内涵，才能提升课堂的吸引力，才能收到较好的教学效果。

收稿日期：2008-08-05