基层糖尿病微血管病变筛查与防治专家共识

基金项目 ：国家重点研发计划资助（2016YFC1305700） 通讯作者 ：孙子林 E-mail ：sunzilin1963@126.com
18 ● 中国循证指南共识 ●
《中国医学前沿杂志（电子版）》2018 年第 10 卷第 2 期
Leabharlann Baidu
医院缺乏有资质的眼科医师时，免散瞳眼底照相可 以作为 DR 筛查的有效措施 ；但应由有经验的眼科 医师或经过认证的智能远程系统辅助读片。同时， 眼底照相操作简便，应在患者初诊时进行。因此， 本共识建议将免散瞳眼底照相机作为基层医疗卫生 机构筛查 DR 的首选设备进行配置，在无相关技术 及设备的情况下，建议转诊至上一级医院进行检查。
诊断 2 型糖尿病患者的全国多中心研究显示，平均 病程为 8.1 年的 2 型糖尿病患者神经病变的患病率 为 15.2%[8]。本共识主要描述糖尿病周围神经病变 （diabetic peripheral neuropathy，DPN）。
数据显示，伴微血管并发症的糖尿病患者年 直接医疗费用是无并发症患者的 3.18 倍 [9]。因此， 微血管并发症的防治是 2 型糖尿病管理中非常重要 的环节。 2 基层医疗卫生机构糖尿病微血管并发症管理现状
糖尿病微血管并发症最主要的危险因素是糖尿 病病程和高血糖。资料显示，我国糖尿病视网膜病 变（diabetic retinopathy，DR）的患病率为 24.7% ～ 37.5%[4]，病程＜ 5 年者眼底病变患病率为 38.0% ～ 39.0% ；病 程 5 ～ 10 年 者 眼 底 病 变 患 病 率 为 50.0% ～ 56.7% ；病程＞ 10 年者眼底病变患病率 增至 69.0% ～ 90.0%[5]。目前我国尚缺乏全国性的 糖 尿 病 肾 脏 疾 病（diabetic kidney disease，DKD） 流 行 病 学 调 查 资 料， 但 就 基 层 而 言，2009—2013 年的资料提示，我国社区 2 型糖尿病患者 DKD 患 病率已高达 40% 左右 [6]，我国 16.4% 的终末期肾 病患者由 DKD 所致 [6]。糖尿病诊断后，病程 3 年、 10 年、15 年、20 年、25 年的 DKD 累计患病率分 别 为 3%、6%、10%、28%、56%[7]。 最 近 关 于 新
（1）国家分级诊疗制度中关于不同等级医院的 分工 ：2015 年 9 月，国务院办公厅印发《国务院 办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见（国 办发〔2015〕70 号）》[18]，部署加快推进分级诊疗 制度建设，形成科学有序的就医秩序，全面提高人 民卫生服务水平，进一步保障和改善民生。分级诊 疗模式可概括为 16 个字 ：基层首诊、双向转诊、
近年来，随着检查技术的进步，DPN 的诊断 率有所提高。目前的评估主要依据患者临床症状和 体征。5 项检查（踝反射、针刺痛觉、震动觉、压 力觉、温度觉）等方法半定量评估患者的神经病变 程度。本共识建议基层医疗卫生机构配置神经病变 筛查工具，条件允许的情况下可考虑配备感觉阈值 测定仪，用以评估 DPN。 3.2 筛查与随访 筛查项目与随访频率推荐见表 1。 3.3 糖尿病微血管并发症的诊断 DR 的诊断参考 2017 年《中国糖尿病视网膜病变防治指南（基层 版）》[12]，依据散瞳后眼底镜检查或眼底照相结果 进行诊断与分级。DKD 的诊断标准参考《美国肾 脏基金会肾脏病预后质量倡议（NKF-K/DOQI）指 南标准》[15]。DPN 的诊断参考《中国 2 型糖尿病 防治指南（2017 年版）》的诊断标准 [17]（详见附录 2）。如要确诊是否为 DKD 或糖尿病合并肾脏疾病， 需行肾穿刺活检。 3.4 分级诊疗服务目标与转诊机制
《中国医学前沿杂志（电子版）》2018 年第 10 卷第 2 期
● 中国循证指南共识 ● 17
DOI ：10.12037/YXQY.2018.02-04
基层糖尿病微血管病变筛查与防治专家共识
中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会
随着人们生活方式的改变和社会人口老龄化进 程的加剧，糖尿病正成为一种全球范围内的慢性流 行性疾病。据国际糖尿病联盟估计，至 2030 年， 世界范围内 2 型糖尿病患者数量将达到 5.92 亿 [1]。 糖尿病的管理不仅要实现理想的血糖控制，更要通 过良好的代谢控制达到预防慢性并发症、提高患者 生活质量及延长患者寿命的目的。在糖尿病慢性并 发症中，视网膜、肾脏及外周神经的微血管并发症 是各类型糖尿病的特异性表现 [2]，对患者生活质量 的影响非常严重 [3]，是糖尿病患者致死、致残的重 要原因，严重降低了患者的生活质量，加重了家庭 和社会的经济负担。 1 我国糖尿病微血管并发症的流行病学现状及卫 生经济负担
基层医疗卫生机构在糖尿病及其并发症的防控 中担任重要角色。我国 87% 的糖尿病患者就诊于 县级及以下医疗机构，而农村人群糖尿病的知晓率、 治疗率及控制率均低于城市人群（24.6% vs 38.7%， 21.5% vs 32.7%，38.6% vs 40.8%）[10]。然而，基层 医疗卫生机构尚缺乏完整和规范的糖尿病微血管并 发症筛查、防治及管理流程。以 DR 为例，50% 以 上就诊于基层医疗卫生机构的糖尿病患者未被告知 应定期接受眼底检查，近 70% 的糖尿病患者未接 受规范的眼科治疗，90% 具有激光治疗指征的 DR 患者未接受激光治疗 。 [11] 3 基 层 医 疗 卫 生 机 构 糖 尿 病 微 血 管 并 发 症 的 筛 查、诊断、随访教育及分级诊疗建议 3.1 基本配置建议（参考附录 1） 我国 2017 年发布 的《中国糖尿病视网膜病变防治指南（基层版）》[12] 和同年美国糖尿病学会（American Diabetes Association，ADA）发布的 DR 指南 [13] 中都强调了 2 型 糖尿病患者应在诊断后进行眼底筛查，并明确了眼 底照相在 DR 筛查和诊断中的地位与意义。在当地
尿微量白蛋白排泄的检测方法包括尿白蛋白 / 尿 肌酐比值（ACR）及尿白蛋白定量等，检测技术 已较为成熟，ACR 与尿白蛋白定量比较，具有快速、 简便、精确等特点 [14,15]。这些检测方法在多数基层 医疗卫生机构均能开展或可外送第三方检测机构， 因此本项共识建议将尿 ACR 作为基层医疗卫生机 构 DKD 筛查的首选方法。