脑脊液漏的诊治

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6.2 影像学表现
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CT脑池造影
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放射性核素脑池造影
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6.3 诊断中要明确的问题
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是否为脑脊液漏？ 1、液体滴在吸水纸上, 很快看到血迹周围有一圈被 水湿润的环形红晕（痕迹的中心呈红色而周边清 澈 ） ； 2 、 不 凝 固 ； 3 、 糖 含 量 >1.7mmol/L （30mg%）。 瘘孔位置？ 1、漏液流量多而快时,瘘孔常较大,可能与蝶窦、颅 底脑池相通； 2、恒定由一侧鼻孔漏液者 ,瘘孔常在 该侧； 3 、鼻内镜检查常用于脑脊液鼻漏的定位诊 断；4、应用影像学的检查方法，高分辨率CT或MRI 脑池造影。

3、临床分类
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病因分类：外伤性；非外伤性（医源性、自发性） 漏出部位分类： 鼻漏；耳漏；皮漏 ；眼漏 发病时间分类：急性期脑脊液漏；延迟性脑脊液 漏（数月甚至数年之后始出现且常迁延不愈）


4、疾病病因
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颅底骨折：颅底部硬脑 膜与颅底粘连紧密，颅 底硬脑膜和蛛网膜之间 又多纤维性粘连，骨折 常伴有硬脑膜及蛛网膜 撕裂，以致脑脊液由骨 折缝裂口经鼻腔、外耳 道流出，使颅腔与外界 交通，形成漏孔，空气 亦能由此瘘孔逆行逸入 颅内造成气颅。
7.2 治疗---手术疗法适应证
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需行手术治疗的外伤性脑脊液漏仅占2--5%。 （1）脑脊液漏经4周以上不能自愈。 （2）反复发作脑膜炎者。 （3）颅底骨折线较宽者。 （4）迟发性脑脊液漏或复发者。 （5）并发鼻旁窦炎及张力性气颅或碎骨片及异 物嵌入脑内者
7.3 治疗---手术方法
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手术入路分颅外、颅内两种。 颅外入路主要由内眦-鼻旁切口用肌肉填塞筛窦 或经鼻中隔进入填塞蝶窦。
7.3.1颅外入路
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7.3.2颅内入路
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经硬膜外或经硬膜下
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颅内入路可根据骨折走行及脑脊液漏口情况而 定。鼻漏可采用单侧额瓣或冠状切口，于颅前 窝找到破口，严密缝合硬脑膜，或用肌肉填塞， 筋膜修补，明胶海绵，生物胶水等。
修补额窦
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筛窦修补 （硬膜外入路）
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筛窦修补 （硬膜内入路）
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2）脑脊液耳漏修补术
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术前必须查明耳漏的具体部位，由颅中窝骨折 累及鼓室盖，使脑脊液直接进入中耳腔经破裂 耳鼓膜流至外耳道，属迷路外耳漏；因颅后窝 骨折累及迷路，使蛛网膜下腔与中耳腔交通者， 属迷路内耳漏。两者手术入路不同。采用颞枕 骨瓣开颅可修补颅中窝耳漏，以外耳乳突为中 心作颞部弧形皮瓣，骨瓣基底尽量靠近颅中窝。 先经硬膜外循岩骨前面探查鼓室盖区有无漏孔
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皮漏
5、临床表现
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脑脊液漏：鼻腔、外耳道、皮肤切口流液。 红---黄---清 头痛、头晕 : 低颅压综合征。 并发症： 1.脑神经损害：筛板骨折---嗅觉丧失；蝶窦 骨折---视神经或眼运动神经功能障碍；岩骨 骨折---面神经、听神经、展神经或三叉神经 损伤。 2.颅内感染 脑膜炎、反复多次发作，致病菌 多为金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌。
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1、鼻漏：颅前窝(筛板/额窦后 壁)骨折，也可见于颅中窝骨折 损伤蝶窦上壁。 2、耳漏：岩骨鼓室盖部骨折所 致，硬脑膜裂口可在颅中窝底 或颅后窝，多伴鼓膜破裂 3、眼漏 见于眶顶的穿通伤或眶 顶粉碎骨折刺破硬脑膜伴有眶 内及眼睑裂伤者，少见 4、脑脊液皮漏：开放性颅脑损 伤或开颅手术后。
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1）脑脊液鼻漏修补术：
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术前必须认真作好漏孔的定位。确定漏口位置之后，可行患侧或双侧 额部骨瓣开颅 首先应通过硬脑膜外探查，按术前疑及的部位将硬膜自 额窦后壁、眶顶 蝶嵴或筛板区小心分离。凡漏孔所在处常可见硬脑膜 增厚并陷入骨折缝中，应尽量靠近颅骨分离、剔下漏孔，勿使漏口扩 大。颅骨破孔处的软组织电灼后推入骨缝内，如为窦壁则推入窦腔， 再用骨蜡或医用凝胶封闭颅骨裂口。然后 密切缝合或修补硬脑膜上的 破孔。通常多用颞肌筋膜 骨膜或帽状腱膜作为修补片，缝合务求严密 完善。若漏口较大或经硬脑膜外有困难时，即可瓣状切开硬脑膜 抬起 额叶底部经硬脑膜下直接查寻前窝底的漏口 通常漏孔多位于筛板区、 额窦后壁、鞍内或鞍旁，偶尔也可能发生在过度气化的蝶骨大翼部。 有漏孔的地方，蛛网膜与脑组织往往突向患处，局部有粘连及胶质增 生，有时还可见到炎性肉芽组织 甚至有脓肿形成。在良好隔离的情况 下，先将黏附在漏孔处的脑组织分离、抬起，再将漏口部炎性组织刮 净， 电凝止血。漏孔不大的可以用肌肉片蘸医用胶填堵，其上再用手 术区可利用的硬脑膜、脑镰、骨膜、颞肌筋膜或帽状腱膜，平铺在漏 口上 然后严密缝合或用医用胶贴牢、压紧。
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谢谢！
中国武警脑科医院（天津） 神经生物细胞治疗科 022-60577165
7.1 治疗---非手术治疗
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宜取头高30°卧向患侧，使脑组织沉落在漏孔处， 以利贴附， 持续腰大池外引流术：引流量：150—250ml/d 时间：3—7d，不超过14d 降压药物(甘露醇等) 鼻部不冲洗不填塞 避免擤鼻、咳嗽、用力屏气 保持大便通畅 限制液体入量 抗生素预防感染（有争议）
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修补失败
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漏口的遗漏 漏口的填塞不严密

小结
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规范化的诊疗方案 个性化的治疗方案，有机的、合理的运用非手 术治疗，间接手术和直接手术的优点。

目标:滴水不漏
思考题：神外医师需要关注的问题---手术后皮漏
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原因 预防 治疗
手术后皮漏的治疗：
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足量广谱的抗生素控制感染 距伤口漏以外（＞6cm）头皮完好处行脑室穿刺 持续引流、皮瓣下积液穿刺持续引流，或经腰穿 置管引流脑脊液，调节引流量至漏口停止溢液为 度，不宜过多。 伤口漏处如无急性炎症，可剪除皮缘坏死部分， 然后全层缝合。若有急性炎症，应清除脓液和腐 朽组织，清洁消毒，继续更换敷料，使肉芽组织 健康生长。待急性炎症控制后再行次期缝合或于 肉芽面上植皮消灭创面 封闭漏口。

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6、诊断
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病史 体检： 鼻腔与外耳道出血，鼓膜穿孔，“熊猫 眼”征，BETTLE斑等 实验室检查 影像学检查：CT或MRI、放射性核素脑池造影
6.1 脑脊液和渗出液的区别
脑脊液 渗出液 无色、淡血性的水样液 粘稠的黄色液体 体
间断性，与体位有关 持续性的，与体位无关
量较多，一次可能滴出 量较少，常为一滴粘稠 数滴或更多 液体缓慢向下流动 糖定性检查为+~++ 糖定性检查为阴性
脑脊液漏的诊治
2014-1-7
中国武警脑科医院神经生物治疗科
赵明亮
1、定义
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脑脊液腔与颅外相 通，有脑脊液漏出者称为 脑脊液漏。
2、流行病学
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外伤性脑脊液漏在头部损伤病人中的发生率约为 2%～9%，与颅骨骨折的部位有关，与脑损伤的严 重程度无明显相关。
小儿较少见，成人与儿童发生率之比约为10∶1。 （2岁以下的小儿发生率明显较低，可能由于颅骨 较软，特别是筛窦处具有软骨性质，不易发生骨 折。此外，额窦和蝶窦此时还未发育完全。）