围术期液体治疗 PPT课件

小儿体液成分与成人相似，唯新生儿在生 后数日内血钾、氯、磷和乳酸偏高，血钠、 钙和碳酸氢盐偏低。
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血容量
肥胖？
‘‘生理性贫血’’ 2-3个月时（早产儿较早）红细胞数降至3.0×10/12/L 血红蛋白量降至100g/L左右，出现轻度贫血
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血液
60%血浆 40%血细胞 85%静脉系统 15%动脉系统
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24
有创血流动力学监测指标
• （1）中心静脉压（CVP）
重症患者和复杂手术须连续监测CVP 零点设置 呼气末测 动态变化 负荷试验
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CVP
低 低
高 高 正常
BP
低 正常
低 正常
低
临床意义 处理方法
血容量不足 充分补液
血容量轻度不 足
适当补液
心功能不全/ 容量相对过
多
强心，舒张血 管
容量血管收 缩，PVR高
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推荐意见12
各种原因引起凝血因子减少并伴有明显手 术创面渗血时应输注FFP、冷沉淀或相应的 凝血因子（D级）
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推荐意见13
术中血小板浓度低于50×109/L，并出现明 显创面渗血时应输入浓缩血小板（C级）
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推荐意见14
术中失血采用血制品、晶体液和（或）胶 体液进行补充（D 级）。
围术期液体治疗
朱广球
1
补液基础
麻醉手术期间液体治疗专家共识(2007) 小儿围术期液体和输血管理指南（2009）
补液案例 液体治疗新进展
2百度文库
3
液体治疗的目标
维持与病人心血管功能状态匹配的循环容 量,获取最佳心输出量、组织灌注和器官功 能。
避免输液不足引起的隐匿性低血容量和组 织低灌注。
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治疗液体的选择
晶体液 溶质< 1nm,分子排列有序,光束通过时不出 现折射现象
胶体液 溶质为1～100nm,光束通过时可出现折射现 象。
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葡萄糖
输入后仅有1 /14 可保留在血管内、术中血糖增加、 糖利用受限以及高血糖对缺血性神经系统的不利 影响都限制术中使用葡萄糖溶液。
有创血流动力学 监测指标
• 中心静脉压 （CVP） • 有创动脉血压 （IABP） • 肺动脉楔压（PAWP） • 心室舒张末期容量 （EDV）
• FloTrac
相关实验室检测指标
• 动脉血气、电解 质、血糖、胃黏 膜Ph（pHi）及 血乳酸 • 血红蛋白（Hb） 和红细胞压积（Hct） • 凝血功能
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细胞内外液体
• 细胞内液和细胞外液 被细胞膜
分隔
细胞外
细胞内K+为主 细胞外Na+为主
Ｎa+/K+ATP泵调节
细胞膜
• 细胞外液
（组织间液和血浆功能：维持
细胞营养 、电解质提供载体）
细胞内
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血管内外液体交换
14
血管内外液体交换
正常血管内皮允许水分子和小分子物质(如 Na + 和Cl- )自由通过,但限制大分子物质(如 白蛋白或人工合成胶体)的通过,从而使其保 留在血管内。
浓缩红细胞补充量= (Hct预计– Hct实际观察值） × 55 ×体重/0.60
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新鲜冰冻血浆( FFP)
FFP适应证包括: ①凝血因子缺乏 ②华法令 等逆转治疗
使用10～15mL /kg的FFP,通常可增加凝血因 子正常值的30%,达到止血效果所必需的最 低水平（纤维蛋白原正常值为200~400mg/dl, 需达到正常值的50%）。
FFP也常用于大量输血及补充血小板后仍然 继续渗血的病例。纤维蛋白原缺乏的病人 也可采用FFP。
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冷沉淀
冷沉淀主要含有Ⅷ因子、ⅩⅢ因子、vWF和 纤维蛋白原。
1个单位FFP可分离出1 个单位冷沉淀,不需 行ABO 配型,溶解后立即使用。
每7~10kg体重使用1单位冷沉淀物，可使无 大量失血患者纤维蛋白原水平增加50mg/dl。
推荐意见7：重视麻醉手术期间患者的液体需求量（D 级）。
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生理需要量
体重
第一个10kg 第二个10kg 以后每个10
ml/(kg·h) 4 2 1
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生理需要量
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正常条件下每代谢1kcal 热量需1ml 水，因 此，清醒儿童的热卡和水消耗是相等的。 10kg 以下婴儿对于热卡的生理需要量为100 cal/(kg.day)，其中50％用于维持基础代谢， 另50％用于生长发育。
白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压和血管 内血浆容量的主要物质。
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液体在全身的分布可通过Starling-Lardis公式表示:
Jv=KhA[(PMV-PT) - δ(COPMV-COPT)]
• Jv代表单位时间通过毛细血管壁的净液体量 • Kh代表水的液压传导率,即毛细血管壁对液体的通透性,普通毛细血管
血液(PV) (4%)
组织间液(IFV) (16%)
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成人的体液组成（成年男性70KG为例）
总体液量TBW 细胞内液ICF 细胞外液ECF 组织间液IFV 血浆溶液PV
占身体重量(%) 60 40 20 16 4
体液容量(L) 42 28 14 11 3
8
年龄越小，体液所占体重比例越大，主要 是间质液量的比例较高，而血浆和细胞内 液量的比例与成人相近。
幼儿期机体各器官的功能逐步接近成人水平，对 液体的管理与成人相似。
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婴幼儿减少禁食时间
减少禁食时间，术前2h饮用清饮料，可以 让患儿更舒适并使机体不缺水，这对于婴 幼儿更为重要。
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2－4－6－8禁食原则
1999年ASA 推荐 术前饮清饮料2~5ml/kg是合适的饮用量。
食物
禁食时间 （小时）
推荐意见3
麻醉手术期间患者需常规监测心率和 血压、密切观察尿量和SpO2波形及其 与呼吸的相关变化（C级）
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儿童术前脱水评估
婴幼儿可通过观察粘膜、眼球张力和前囟 饱满度对失水程度进行粗略评估。
儿童体重减轻是判断脱水的良好指征。 脱水的性质
低渗性（血浆渗透浓度<270 mOsm/L, 血钠<130 mmol/L） 等渗性（血浆渗透浓度270～300mOsm/L, 血钠130～150 mmol/L） 高渗性（血浆渗透浓度>310mOsm/L, 血钠>150 mmol/L）
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推荐意见9
术中的液体再分布量需要采用晶体溶 液进行补充（E级）
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推荐意见10
须及时评估和处理麻醉导致的血管扩张和 有效循环血容量减少(C级) 。
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再分布（第三间隙）
组织创伤程度
小型手术 中型手术 大型手术
液体需要量 (ml/kg)
2~3 4~6 7~10
儿童腹腔大手术和大面积创伤时失液量可高达15ml/(kg.h)
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儿童术前Hb要求
择期手术患儿要求血红蛋白﹥100g/L（新生 儿140g/L），低于此标准，麻醉危险性增加。 输注4ml/kg 的浓缩红细胞可增高血红蛋白 10g/L。
预计术中出血量可能达血容量10％或以上者， 术前应查血型并充分备血。
对低血容量及/或术中可能需大量输血者， 应预先置入中心静脉导管。
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新生儿最初几天液体
足月新生儿（胎龄＞36周）出生后最初几天 会正常丢失占体重10％～15％的水分，液体 的维持需要量减少。
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新生儿液体
足月新生儿在出生后48h内应给予10％葡萄 糖2～3ml/(kg.h)或40～80ml/(kg.d)；
＜2kg的早产儿液体治疗推荐至少4ml/(kg.h) 或100ml/(kg.d)，并应每日监测体重和电解 质，及时确定治疗方案；
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术中失血量
主要包括红细胞和凝血因子丢失及血容量
减少，需针对性处理。 精确评估失血量可采用称重法，切除的器
官和组织会影响失血量的估计。
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推荐意见11
Hb70g/L（Hct0.21）时必须立即输血， 重症患者应维持Hb>100g/L （Hct > 0.30）（C级）
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输缩浓RBC
手术病人在Hb 100g/L或Hct 0.30 以上时可 安全耐受麻醉手术。
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儿童出现以下情况时液体维持需要量增加： 发热（体温每升高1℃，热卡消耗增加10 ％～12％）、多汗、呼吸急促、代谢亢进 （如烧伤）、处于暖箱中或光照治疗中的 儿童。
一般体温每升高1℃，热卡消耗增加10％～ 12％，从皮肤丧失低渗体液约3~5ml/kg。
40
推荐意见8
麻醉手术期间的生理需要量和累计缺 失量应根据上述方法进行补充，主要 采用晶体溶液（C级）
舒张血管
CO低，容量 相对不足
补液实验 26
补液冲击试验
取等渗盐水250ml于5～10分钟内给予静脉注 入。
若血压升高而中心静脉压不变，提示血容 量不足。
若血压不变而中心静脉压升高3～5 cmH2O， 提示心功能不全。
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（2）有创动脉血压 动脉血压与呼吸运动相关的压 力变化>13%或收缩压≥5mmHg,则高度提示血容量 不足。
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推荐意见5
重视术中动脉血气的常规监测，及时 了解电解质、酸碱平衡、血糖变化和 血乳酸水平（B级）
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推荐意见6
大手术应常规测定Hb和Hct，以了解机 体的氧供情况（C级）
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术中液体治疗方案
麻醉手术期间液体需要量 ➢①每日正常生理需要量； ➢②术前禁食所致液体缺失或术前累计缺失量； ➢③麻醉导致的血管扩张； ➢④麻醉手术期间的液体再分布； ➢⑤术中失血失液量。
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术中尿量应维持在1.0 mL / ( kg·h)以上,但麻 醉手术期间抗利尿激素分泌增加,可影响机 体排尿,故尿量并不能及时反映血容量的变 化。
在组织血流灌注良好的情况下, SpO2 波形描 记随呼吸变化则提示病人血容量不足; SpO2 波形不随呼吸变化,不能完全除外病人血容 量不足。
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避免输液过多引起的心功能不全和外周组 织水肿, 对抗手术创伤可能引起的损害。
4
推荐意见1
应重视麻醉手术期间的液体治疗(A级)
5
推荐意见2
掌握人体体液的正常分布有助于制定术中 液体治疗的正确方案( E级) 。
6
体液分布
体液总量 (占体重60%)
细胞内液(ICF) (40%)
细胞外液(ECF) (20%)
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小儿输液注意事项
小儿输液的安全范围小，婴幼儿更为明显。计算 补液总量时应包括稀释药物（包括抗生素）在内 的液量。
建议婴幼儿术中补液使用微泵控制或选用带有计 量的输液器。
术中如出现尿量减少、心动过速、低血压或末梢 灌注不良等血容量不足的症状，应积极进行补充 容量治疗。
短小择期手术的患儿，一般情况良好，不必输液； 患儿手术时间超过1小时或术前禁食禁饮时间较长， 应给予静脉输液。
动脉端的Kh值较静脉端高4倍; • A为毛细血管表面积; PMV代表毛细血管静水压; PT为组织静水压; • δ为血浆蛋白反应系数,当δ为0时,血浆蛋白分子可自由通过细胞膜,当δ
为1时,血浆蛋白分子不能通过细胞膜。在大多数器官中,血浆蛋白在微
血管中的δ值超过0.9并保持稳定,但在低氧血症、炎症和组织损伤等病 理生理状态下则明显降低。
• COPMV代表毛细血管内胶体渗透压; • COPT为组织中的胶体渗透压。
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儿童液体调节能力
新生儿心血管代偿能力差，两侧心室厚度相近， 液体过荷易出现全心衰。体液丢失过多，易致低 血容量、低血压，严重者可使肺血流量减少，引 起低氧血症和酸中毒，致使动脉导管开放并可能 恢复胎儿循环。
新生儿肾脏发育尚未完善，肾小球滤过率仅为成 人的15％～30％，肾小管未充分发育，肾脏维持 水和电解质正常的能力比成人差。
清饮料（水、茶、咖啡、糖饮料、果汁） 2
母乳
4
配方奶、牛奶
6
易消化食物（如面包加清流质）
正常饮食（包括油炸、脂肪类及肉类）
8
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监测方法
尚无直接、准确监测血容量的方法 需进行综合监测、评估、判定
无创循环监测指标
• 心率（HR） • 无创血压（NIBP） • 尿量、颈静脉充盈 度、四肢皮肤色泽 和温度 • 脉搏血氧饱和度 （SpO2） • 超声心动图
1个单位冷沉淀约含250mg纤维蛋白原,使用 20单位冷沉淀可使纤维蛋白原严重缺乏病人 恢复到必要水平。
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浓缩血小板
• 血小板明显减少（≤50×109/L） 血小板功能异常 大量失血（>5,000ml）补充FFP后 ，术野明显渗血
• 每单位浓缩血小板可使血小板 ↑7.5~10×109/L • 通常每10kg体重输注1个单位血小板。
（3）肺动脉楔压（PAWP）是反映左心功能和左 心容量的有效指标, PAWP升高是左心室功能失调 的表现之一。
（4）FloTrac：是目前临床监测血容量的有效方法, 每搏量随正压通气变化的幅度可以作为预测循环 系统对输液治疗反应的一项有效指标。
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推荐意见4
大手术的患者需常规监测CVP，重视其 动态的变化。重症和复杂手术的患者 还需使用有创监测技术，监测血流动 力学的变化（C级）