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01
02 03
计划阶段
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目录
实施阶段
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检查阶段
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04
纠正阶段
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01
计划阶段
01
主题选定
（1）敖巧敏《产科病区孕产妇跌倒的风险因素分析及对策》《护理学报》2010年24期 （2）陈妙霞、 陈华丽、 霍建珊《预防住院病人跌倒的安全防御体系的构建及其应用》全科护理2014年23期 （3）甘金利《临床合理用药杂志》2015年第02期
未加床档 病房灯光太暗 地面太滑 床头无开关 无防滑标识 为何会发生跌 倒？
护士未及时巡回病房
护士评估不到位 安全意识
患者烦躁 患者年老体弱
依从性差
宣教不到位
人员不足
不习惯床上大小便
用药
护士因素
患者因素
01
目标设定
现状柏拉图
10 94.12% 8 88.24% 82.36% 80.00% 100.00%
制定相关制度及预案流程
组织全科护士学习跌倒评估表及应 急预案流程 学习与病人跌倒相关的药物使用方 法及注意事项 对跌倒事件总结讨论，提高护士防 跌倒的能力
组织人员培训及考核
02
实施阶段
02
对策实施
对策一
对策内容:
对策名称
正确评估病患状况
主要因
对策实施： 实施人：黄某某
P D A C
评估不到位
01
对策制定
01
02
03
患者入院24小时内，进行跌倒风 险评估。 确定有跌倒/坠床危险，需告知 患者及家属并在告知书上签字。 每周评估并记录，执行相关防护 措施。
正确评估病人状况
预防病人跌倒管理制度 患者跌倒报告与伤情认定制度和程 序 住院患者跌倒/坠床风险评估表 患者跌倒的预防措施 住院患者跌倒的预案流程
01
计划拟定
时间
步骤 主题选定 计划拟定 现状调查 1周 2017年3月 2周 3周 4周 1周 2017年4 月 2周 3周 4周 1周 2017年5月 2周 3周 4周
P
原因分析 设定目标 制定对策
D C
组织实施 效果检查 分析数据
A
标准化
01
现状调查
2013－2016年本院妇产科病人跌倒病例 项目 采样总数 正常产后第一次小便后跌倒 重度贫血病人床边跌倒 无痛人流术后下床时跌倒 孕妇夜间睡眠时坠床 服用降压药床边活动跌倒 2013年 1207 3 0 1 0 1 2014年 1159 1 1 0 1 0 2015年 1120 2 1 0 0 0 2016年 1175 0 1 1 0 0 合计 4714 6 3 2 1 1 46.2% 23% 15.4% 7.7% 7.7% 百分比
02
对策实施
04
评估危险因素
将评估危险因素书面告知监护人并签名
落实预防措施
05
医护人员、病人及家属应引起高度的警 觉。护士有责任做好病人及家属预防跌 倒的宣教（详见预防跌倒措施）。
跌倒的管理
06
及时电话报告护理部，及时分析记录发 生跌倒的原因、病人的一般情况、处理 等，及时进行跌倒危险因素评估，预防 措施，上报护理不良事件报告单到护理 部。
1
产科病区的风险因素分析及对策
产科是高风险科室，风险涉及孕产妇入院到出院的 各个环节，其中孕产妇跌倒是产科风险之一，它是 一种非直接护理风险。
2
预防住院病人跌倒的安全防御体系
产妇作为一个特殊的群体,在住院分娩期间，由于 产后体力下降,更容易引起跌倒而影响产妇的康复。
3
安全防御体系的构建及应用
实施安全防御体系后，住院病人跌倒事件发生率较实 施前明显下降。建立安全防御体系可减少跌倒事件的 发生。
无痛人流术后 下床时跌倒
孕妇夜间睡眠 时坠床
服用降压药床 边活动跌倒
01
原因分析
头脑风暴
我科室围绕主题召开头脑风暴讨论会， 副院长李某某及护士长、班组长等 20 余人参加了讨论会，总结了影响病患 跌倒发生率的几点因素。
01
原因分析
管理因素
无陪护 助行器 培训不到位 平车、轮椅 制度不完善
环境因素
02
对策实施
入院病人
住院患者跌倒的预案流程
按评估表评分 报告医生
跌倒风险评估
风险值<6分
风险值≥6分
告知家属并嘱其签字
改善前：对高风险患者评估不够
对策内容： 1、患者入院24小时内，进行跌倒风险评估。
实施时间：实施日期：2017.1.15~3.20 实施地点 ：妇产科
2、确定有跌倒/坠床危险，需告知患者及家属并在告知书上
签字。
3、每周评估并记录，执行相关防护措施。
对策处置： 1、列为患者、家属及陪护宣教的常规内容 2、形成制度化
对策处置：
1、列为患者、家属及陪护宣教的常规内容 2、形成制度化
对策效果：
跌倒率由0.4%下降到0.27%
02
对策实施
降低环境危险因素
提供足够的光源，夜间开启壁灯；保持 地面的干燥，无障碍物，物品放置有 序。
01
评估对象
02
对住院的所有患者，进行跌倒危险因素 评估
确定高风险者
03
跌倒危险因素评分≥6分。
6
6
64.71% 60.00%
4
47.06%
3 2 1 1
40.00%
2
20.00%
0
0.00%
01
目标设定
3.00源自文库 2.50% 2.00% 1.50% 1.00% 0.50% 0.00%
改善幅度 50%
2.60% 1.30%
改善前
目标值
目标：跌倒率由原来的2.6%下降到1.3%，下降幅度：50%
对策效果：
跌倒率由0.4%下降到0.27%
02
对策实施
对策二
对策名称 主要因
对策实施： 实施人：李某某 实施时间：实施日期：2017.1.15~3.20 实施地点 ：妇产科
P A D C
制定相关制度及预案流程 制度不完善
对策内容: 改善前：相关制度流程不健全 对策内容： 1、预防病人跌倒管理制度 2、患者跌倒报告与伤情认定制度和程序 3、住院患者跌倒/坠床风险评估表 4、患者跌倒的预防措施 5、住院患者跌倒的预案流程
跌倒率
0.25%
0.26%
0.27%
0.26%
13
01
目标设定
数据分析
系列1 系列2
10 8 6 4 2 0 6 69.20%
100.00%
84.60%
92.30%
100% 80.00% 60.00% 40.00%
46.20%
3
2
1 1
20.00% 0.00%
1
2
3
4
5
正常产后第一 次小便后跌倒
重度贫血病人 床边跌倒
02 03
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实施阶段
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纠正阶段
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计划阶段
01
主题选定
（1）敖巧敏《产科病区孕产妇跌倒的风险因素分析及对策》《护理学报》2010年24期 （2）陈妙霞、 陈华丽、 霍建珊《预防住院病人跌倒的安全防御体系的构建及其应用》全科护理2014年23期 （3）甘金利《临床合理用药杂志》2015年第02期
未加床档 病房灯光太暗 地面太滑 床头无开关 无防滑标识 为何会发生跌 倒？
护士未及时巡回病房
护士评估不到位 安全意识
患者烦躁 患者年老体弱
依从性差
宣教不到位
人员不足
不习惯床上大小便
用药
护士因素
患者因素
01
目标设定
现状柏拉图
10 94.12% 8 88.24% 82.36% 80.00% 100.00%
制定相关制度及预案流程
组织全科护士学习跌倒评估表及应 急预案流程 学习与病人跌倒相关的药物使用方 法及注意事项 对跌倒事件总结讨论，提高护士防 跌倒的能力
组织人员培训及考核
02
实施阶段
02
对策实施
对策一
对策内容:
对策名称
正确评估病患状况
主要因
对策实施： 实施人：黄某某
P D A C
评估不到位
01
对策制定
01
02
03
患者入院24小时内，进行跌倒风 险评估。 确定有跌倒/坠床危险，需告知 患者及家属并在告知书上签字。 每周评估并记录，执行相关防护 措施。
正确评估病人状况
预防病人跌倒管理制度 患者跌倒报告与伤情认定制度和程 序 住院患者跌倒/坠床风险评估表 患者跌倒的预防措施 住院患者跌倒的预案流程
01
计划拟定
时间
步骤 主题选定 计划拟定 现状调查 1周 2017年3月 2周 3周 4周 1周 2017年4 月 2周 3周 4周 1周 2017年5月 2周 3周 4周
P
原因分析 设定目标 制定对策
D C
组织实施 效果检查 分析数据
A
标准化
01
现状调查
2013－2016年本院妇产科病人跌倒病例 项目 采样总数 正常产后第一次小便后跌倒 重度贫血病人床边跌倒 无痛人流术后下床时跌倒 孕妇夜间睡眠时坠床 服用降压药床边活动跌倒 2013年 1207 3 0 1 0 1 2014年 1159 1 1 0 1 0 2015年 1120 2 1 0 0 0 2016年 1175 0 1 1 0 0 合计 4714 6 3 2 1 1 46.2% 23% 15.4% 7.7% 7.7% 百分比
02
对策实施
04
评估危险因素
将评估危险因素书面告知监护人并签名
落实预防措施
05
医护人员、病人及家属应引起高度的警 觉。护士有责任做好病人及家属预防跌 倒的宣教（详见预防跌倒措施）。
跌倒的管理
06
及时电话报告护理部，及时分析记录发 生跌倒的原因、病人的一般情况、处理 等，及时进行跌倒危险因素评估，预防 措施，上报护理不良事件报告单到护理 部。
1
产科病区的风险因素分析及对策
产科是高风险科室，风险涉及孕产妇入院到出院的 各个环节，其中孕产妇跌倒是产科风险之一，它是 一种非直接护理风险。
2
预防住院病人跌倒的安全防御体系
产妇作为一个特殊的群体,在住院分娩期间，由于 产后体力下降,更容易引起跌倒而影响产妇的康复。
3
安全防御体系的构建及应用
实施安全防御体系后，住院病人跌倒事件发生率较实 施前明显下降。建立安全防御体系可减少跌倒事件的 发生。
无痛人流术后 下床时跌倒
孕妇夜间睡眠 时坠床
服用降压药床 边活动跌倒
01
原因分析
头脑风暴
我科室围绕主题召开头脑风暴讨论会， 副院长李某某及护士长、班组长等 20 余人参加了讨论会，总结了影响病患 跌倒发生率的几点因素。
01
原因分析
管理因素
无陪护 助行器 培训不到位 平车、轮椅 制度不完善
环境因素
02
对策实施
入院病人
住院患者跌倒的预案流程
按评估表评分 报告医生
跌倒风险评估
风险值<6分
风险值≥6分
告知家属并嘱其签字
改善前：对高风险患者评估不够
对策内容： 1、患者入院24小时内，进行跌倒风险评估。
实施时间：实施日期：2017.1.15~3.20 实施地点 ：妇产科
2、确定有跌倒/坠床危险，需告知患者及家属并在告知书上
签字。
3、每周评估并记录，执行相关防护措施。
对策处置： 1、列为患者、家属及陪护宣教的常规内容 2、形成制度化
对策处置：
1、列为患者、家属及陪护宣教的常规内容 2、形成制度化
对策效果：
跌倒率由0.4%下降到0.27%
02
对策实施
降低环境危险因素
提供足够的光源，夜间开启壁灯；保持 地面的干燥，无障碍物，物品放置有 序。
01
评估对象
02
对住院的所有患者，进行跌倒危险因素 评估
确定高风险者
03
跌倒危险因素评分≥6分。
6
6
64.71% 60.00%
4
47.06%
3 2 1 1
40.00%
2
20.00%
0
0.00%
01
目标设定
3.00源自文库 2.50% 2.00% 1.50% 1.00% 0.50% 0.00%
改善幅度 50%
2.60% 1.30%
改善前
目标值
目标：跌倒率由原来的2.6%下降到1.3%，下降幅度：50%
对策效果：
跌倒率由0.4%下降到0.27%
02
对策实施
对策二
对策名称 主要因
对策实施： 实施人：李某某 实施时间：实施日期：2017.1.15~3.20 实施地点 ：妇产科
P A D C
制定相关制度及预案流程 制度不完善
对策内容: 改善前：相关制度流程不健全 对策内容： 1、预防病人跌倒管理制度 2、患者跌倒报告与伤情认定制度和程序 3、住院患者跌倒/坠床风险评估表 4、患者跌倒的预防措施 5、住院患者跌倒的预案流程
跌倒率
0.25%
0.26%
0.27%
0.26%
13
01
目标设定
数据分析
系列1 系列2
10 8 6 4 2 0 6 69.20%
100.00%
84.60%
92.30%
100% 80.00% 60.00% 40.00%
46.20%
3
2
1 1
20.00% 0.00%
1
2
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正常产后第一 次小便后跌倒
重度贫血病人 床边跌倒