护士核心考点全攻略第二章第十节 心包疾病病人的护理

护士核心考点全攻略第二章第十节心包疾病病人的护理

心包疾病除原发感染性心包炎症外，尚有肿瘤、代谢性疾病、自身免疫性疾病、尿毒症等所致非感染性心包炎。临床上以急性心包炎和慢性缩窄性心包炎最为常见。

一、急性心包炎

为心包脏层和壁层的急性炎症，心包炎常是某种疾病表现的一部分或为其并发症，因

此常被原发疾病所掩盖，但也可单独存在。

１.病因

风湿热、结核、细菌性感染、病毒感染、肿瘤、尿毒症性及心肌梗死性心包炎等。

２.发病机制

急性炎症反应时，心包脏层和壁层出现纤维蛋白、白细胞和少量内皮细胞组成的炎性

渗出，此时尚无明显液体积聚，为纤维蛋白性心包炎。随着病程发展，心包腔渗出液增多，则转变为渗出性心包炎，常为浆液纤维蛋白性，可呈血性或脓性。当渗出液短时间内大量增多时，可出现急性心脏压塞的临床表现。

３.临床表现

(１)纤维蛋白性心包炎

①症状:心前区疼痛为主。尖锐性疼痛，一般与呼吸运动有关，如咳嗽、变换体位或吞

咽动作等。疼痛也可为压榨性，位于胸骨后，可放射至左肩及背部，需注意与心肌梗死相鉴别。

②体征:心包摩擦音是典型体征，因炎症而变得粗糙的壁层与脏层在心脏活动时相互

摩擦而发生，呈抓刮样粗糙音，与心音的发生无相关性。以心前区为主，在胸骨左缘第３、４肋间最为明显，坐位时身体前倾、深吸气或将听诊器胸件加压更易听到。积液增多时将两层心包分开，摩擦音即可消失。心前区听到心包摩擦音即可作出心包炎的诊断。

(２)渗出性心包炎:临床表现取决于积液对心脏的压塞程度，轻者尚能维持正常的血流

动力学，重者则出现循环障碍或衰竭。

①症状:呼吸困难是最突出的症状，可能与支气管、肺受压及肺淤血有关。也可因压迫

气管、喉返神经、食管而产生干咳、声音嘶哑及吞咽困难。全身症状可表现为发冷、发热、乏力、烦躁、上腹胀痛等。

②体征:心尖搏动减弱或消失，心音低而遥远，心脏叩诊浊音界向两侧扩大。大量积液

时可在左肩胛骨下出现浊音及左肺受压迫所引起的支气管呼吸音，称心包积液征( Ｅｗａｒｔ征)。收缩压下降、脉压均变小，并累及静脉回流，致颈静脉怒张、肝大、水肿及腹水等。

(３)心脏压塞:急性表现为心动过速、血压下降、脉压变小和静脉压明显上升，甚至急

性循环衰竭、休克。亚急性或慢性表现为体循环静脉淤血、颈静脉怒张、静脉压升高和奇脉等，奇脉是指吸气时脉搏显著减弱或消失，呼气时又复原的现象，又称吸停脉。急性心脏压塞可因动脉压极度降低，奇脉难以觉察。

(４)并发症:复发性心包炎、缩窄性心包炎。

１关于急性渗出性心包炎的叙述，错误的是

Ａ.积液在数周至数月吸收

Ｂ.早期壁层和脏层出现纤维蛋白、白细胞渗出

Ｃ.大量积液可引起心脏压塞

Ｄ.渗液常为浆液性

Ｅ.病变不累及心外膜下心肌

４.辅助检查

(１)实验室检查:感染者常有外周血白细胞计数增加、血沉增快等。

(２)Ｘ线检查:渗出性心包炎可见心影向两侧增大，心脏搏动减弱或消失，而肺部无明显充血现象。

(３)心电图:普遍Ｓ－Ｔ段抬高呈弓背向下型，一至数天后，Ｓ－Ｔ段回到４基线，出现Ｔ波低平及倒置，持续数周至数月后Ｔ波逐渐恢复正常。心包积液时有ＱＲ

Ｓ波群低电压，无病理性Ｑ波。

(４)超声心动图:简单易行，迅速可靠。可见液性暗区。心脏压塞时右心房及右心室

舒张期塌陷，吸气时室间隔左移，右心室内径增大，左心室内径减小等。

(５)心包穿刺:指征是心脏压塞和未能明确病因的渗出性心包炎。抽取心包穿刺液进

行常规涂片、细菌培养和寻找肿瘤细胞等。

５.治疗原则

(１)心包穿刺引流:解除心脏压塞和减轻大量渗液引起的压迫症状，必要时可经穿刺在

心包腔内注入抗菌药物或化疗药物等。结核或化脓性心包炎应充分、彻底引流，提高治疗效果并减少心包缩窄的发生。对于已发生心脏压塞的病人，无论积液量多少都应行紧急心包穿刺引流。心包积液中凝块及纤维条索状物较多的病人，可行心包开窗引流。

(２)病因治疗:抗结核、应用抗生素等治疗。

(３)非特异性心包炎的治疗:用非甾体类抗炎药物治疗，治疗无效可加糖皮质激素。

(４)复发性心包炎的治疗:遵医嘱应用秋水仙碱０.５ ~ １ｍｇ / ｄ，治疗至少一年，缓慢减量至停药，部分病人有复发倾向。对于顽固复发性心包炎伴胸痛严重的病人，应考虑心包切除术等外科治疗。

二、缩窄性心包炎

缩窄性心包炎是指心脏被致密厚实的纤维化或钙化的心包所包围，使心室舒张期充盈

受限而产生的一系列循环障碍的疾病。

１.病因与发病机制

继发于急性心包炎，以结核性心包炎最为常见，其次为化脓性或创伤性心包炎后演变

而来。急性心包炎后，随着渗出液逐渐吸收可有纤维组织增生，心包增厚粘连、钙化，最终形成坚厚的瘢痕，使心包失去伸缩性，致使心室舒张期扩张受阻、充盈减少，心

搏量下降而产生血液循环障碍。长期缩窄者心肌可萎缩。少数病人与急性非特异性心包炎、心包肿瘤及放射性心包炎等有关。

２我国缩窄性心包炎最常见的病因是

Ａ.创伤Ｂ.肿瘤

Ｃ.结核菌感染Ｄ.化脓性细菌感染

Ｅ.非特异性感染

２.临床表现

(１)常见症状为劳力性呼吸困难，可伴有疲乏、食欲缺乏、上腹胀满或疼痛等症状。

(２)体征有颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿和心率增快等；可见Ｋｕｓｓｍａｕｌ征，即吸气时颈静脉怒张更明显。心浊音界正常或稍大；心尖搏动减弱或消失，心音减低，出现奇脉和心包叩击音。

３.辅助检查

(１)Ｘ线检查:心影偏小、正常或轻度增大。

(２)心电图:常有心动过速，ＱＲＳ波群低电压、Ｔ波低平或倒置。

(３)超声心动图:可见心包增厚、室壁活动减弱、室间隔矛盾运动等，但均非特异而恒定的征象。

(４)右心导管检查:血流动力学改变，右心房压力曲线呈“Ｍ”或“Ｗ”波形。

４.治疗原则

尽早实施心包切除术，在心包感染被控制，结核活动已静止即应手术，并在术后继续用药１年。应用利尿药缓解体液潴留，房颤伴心室率快的患者应用强心药，首选地高辛之后应用β 受体阻滞药等。

三、心包疾病的护理

１.护理问题

(１)气体交换受损:与肺淤血、肺或支气管受压有关。

(２)疼痛:胸痛与心包炎症有关。

(３)心排出量减少:与大量心包积液妨碍心室舒张充盈有关。

(４)活动无耐力:心排血量不足所致。

(５)体液过多:与体循环淤血有关。

(６)潜在并发症:心脏压塞。