病例讨论及急性肾损伤的指南学习
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
AKI患者尿中IL－18比肾前性氮质血症、尿路
感染、慢性肾功能不全、肾病综合征及正常人
升高显著；在移植肾功能延迟恢复患者尿中也 显著升高
特异性高，假阳性少 灵敏度低，但可作为预测AKI严重程度及病死
率独立指标
24
NHE3 存在于近端小管顶膜及髓襻升支粗段细胞，
健康人的尿中检测不到。研究提示尿NHE3浓度可以用 来区分肾小管坏死与肾前性氮质血症及其他原因所致 的肾衰竭，但检测复杂，各类AKI的NHE3阈值不清
2012 KDIGO
2004年ADQI提出重新命名
急性肾衰竭（Acute Renal Failure，ARF） 急性肾损伤（Acute Kidney Injury，AKI）
“衰竭（failure）” “损伤（injury）” 有些患者虽已发生不同程度的急性肾功能异常，但未进入 肾衰竭阶段 意义 更贴切地反映疾病的基本性质 对于早期诊断和早期治疗具有更积极的意义
22
中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白 （NGAL）
来源
结合在明胶酶上的25KD蛋白质，受 损的肾小管表达明显增高
诊断 原理
损伤肾小管NGAL表达增高，分泌 入血液和尿液，可通过血液或尿液 检测
优缺点
升高早、幅度大 可区分AKI病因 易受疾病干扰
23
白细胞介素－18（IL－18）
属前炎症因子，缺血时受损近端小管释放入尿
临床病例讨论及AKI的 指南学习
刘娜
同济大学附属东方医院肾内科
1
病 例
患者，男性，44岁，因车祸于2011-2-14院外行 “全麻下双侧股骨髁间骨折切开复位内固定术”，手 术顺利，2-25查Scr 50.3μmol/L。3-3取出原手术中放臵 的下腔静脉临时滤器，应用碘必乐进行下腔静脉造影。
3月15日开始腹泻3日，4-5次/日，予抗感染治疗。 3-22
21
诊断 原理
优缺点
肾损伤分子－1（KIM-1）
肾小管上皮细胞膜上1型跨膜糖蛋 白，主要表达于肾脏近端小管上 皮细胞
来源
诊断 原理
上皮细胞表达增多，金属蛋白可诱 导KIM-1在其胞外近膜部位的裂隙处 发生断裂，使胞外片段释放在尿液
优缺点
肾毒素或缺血12h即可升高 具有较好的组织分布特异性 不受CKD和尿路感染影响
453μmol/L，Bun 10.7 mmol/L，24h尿蛋
白定量：944 mg。肝功能、血脂、电解质、
免疫学指标均正常。
双肾B超：双肾形态正常，右肾 110×46 mm，左肾
112×58 mm。
3
问题1
根据临床表现和实验室检查结果，AKI的 诊断是否成立？
A. 是 B. 否
4
急性肾功能损伤的命名历程
8
GFR标准 （Scr）
较基线值↑≥50％ GFR↓>25％
尿量标准
SCr标准
Scr≥0.3mg/dl 较基线值↑≥50％
尿量标准
尿量<0.5ml/kg/h×6hr
Risk
尿量<0.5ml/kg/h×6hr
1期
Injury
Scr↑200~300% GFR↓>50％
尿量<0.5ml/kg/h×12hr
L(0.3 mg／dl)；或肌酐较前升高≥50％(增加至1.5
倍)，且明确或经推断其发生在之前7天之内；或 持续6h尿量﹤0.5 ml／Kg· h。
10
问题1
根据临床表现和实验室检查结果，AKI的 诊断是否成立？
A. 是 B. 否
11
解析
该患者无明显少尿，期间未密切监测肾功能变化，无
近一周内基线Scr，参考2-25 Scr
2期
Scr↑200~300%
尿量<0.5ml/kg/h×12hr
Failure
Scr↑>300%或 >4.0mg/dl 急性↑ ≥0.5mg/dl GFR↓>25％
尿量<0.3ml/kg/h ×24hr或无尿 ×12hr
3期
急性↑ ≥0.5mg/dl 或Scr↑>300% 或>4.0mg/dl
尿量<0.3ml/kg/h ×24hr或无尿 ×12hr
该患者AKI病因可能是什么？
A.肾前性
B.肾性
C.肾后性
27 27
AKI病因诊断
肾前性 1. 血管内容量减少: 细胞外液丢失, 细胞外液滞留 2. 心输出量减少: 心功能不全 3. 外周血管扩张:降压药, 脓毒症
4. 肾血管严重收缩: 脓毒症,药物, 肝肾综合征
5. 肾动脉机械闭锁: 血栓, 栓塞, 创伤 肾性 1. 肾血管性疾病:血管炎,恶性高血压,硬皮病,TTP/ HUS,DIC,肾动脉机械闭塞,肾静脉 血栓形成 2. 肾小球肾炎:感染后、膜增生性、急进性肾炎 3. 间质性肾炎:药物,高钙血症 4. 感染:脓毒症或全身抗炎反应综合征,特殊病因,特定器官受累 5. 浸润:结节病,淋巴瘤,白血病 6. 结缔组织病 7. 肾小管坏死:肾缺血,肾毒素,色素毒素
Stages defined by creatinine and urine output are surrogates Complications Complications
GFR
Normal Normal Increased Increased risk risk Damage Damage GFR GFR Kidney Kidney failure failure Death Death
Metnitz 2002 Lewis 2000 Hirschberg1999
Acker 2000
Behrend 1999
Doubling of Screat within 24 hrs
If Screat <2mg% increase in Scr of at least 0.9mg% , If Screat > 2 mg% increase in Screat of at least 1.5 mg%
钠氢交换子3（NHE3）、N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷
酶（NAG）、基质金属蛋白酶－9（MMP-9）等
20Fra Baidu bibliotek
Cystatin C
来源
有核细胞以恒定的速率产生并释放 入血，不需按照年龄、性别、种族 或肌肉量校正其生成率 自由地在肾小球滤过，并在肾小 管重吸收和代谢，肾脏是唯一清 除器官，属肾功能检测标志物 比Scr升高早 受外界因素影响小 没有明确的诊断标准
或无尿，>12 h
<35ml/(min· 1.73m2)
14
解析
绝对值 ≥354μmol/L Scr>基线值 的 3倍 开始RRT
AKI 3期
15 15
AKI诊断指标问题
血清肌酐（SCr） 受年龄、性别和种族以及自身肌肉、食物
等影响
48小时可能并无明显变化且肌酐的变化与 GFR微小的变化无关联
提出以48 h内SCr变化为依据，增
Loss 持续肾衰竭，肾功能完 全丢失>4周
加AKI l期SCr升高≥ 0.3mg/dl的标 准；
规定患者进行肾脏替代治疗，无
ESKD 终末期肾病>3个月
论其SCr或尿量的水平高低，均 诊断为肾衰竭 2005年AKIN关于AKI分期标准
2004年AKI分级的RIFLE标准
2012年KDIGO关于AKI的定义
2012年，肾脏病全球预后改善组织（Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO） 基于大量的研究数据，制定了AKI临床实践指南
，对AKI的定义和分期作了部分补充。
定义：48 h内血肌酐升高绝对值≥26.5 μmol／
50.3μmol/L， 3-22
Scr373.6μmol/L，肾小球滤过率短期内迅速下降，进入
RRT，双肾无萎缩，因此AKI的诊断可以成立。
12 12
问题2
该患者属AKI哪一期？
A.
1期
B.
C.
2期
3期
13 13
2012年KDIGO关于AKI的分级诊断标准
分期 1期 血清肌酐 尿量 <0.5 ml/(kg· h)，6~12 h
监测干预或治疗的效果
预测是否需要透析、病死率及预后
体液中稳定存在、易检测（血和尿液）
肾脏特异合成（损伤部位产生）
19
诊断AKI新的生物标志物
半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C (Cystatin C) 肾损伤分子－1（KIM-1） 中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）
白细胞介素－18（IL－18）
增加≥26.5μmol/L；
或增至基线值的1.5～1.9倍 增至基线值的2.0～2.9倍 增至基线值的3.0倍以上；
2期
<0.5 ml/(kg· h)，>12 h <0.3 ml/(kg· h)，>24 h；
或绝对值≥354μmol/L；
3期 或开始肾脏替代治疗（RRT）； 或<18岁的患者，eGFR下降至
Damage
Antecedents Intermediate Stage AKI Outcomes Markers such as NGAL, KIM-1, and IL-18 are surrogates
18
AKI诊断的理想标志物
早于SCR/BUN增高
判断损伤部位（肾小球、肾小管、肾间质）
6
关于ARF/AKI的定义
Study Tuttle 2003 Metha 2002 Definition > 25% increase in Scr level 48h after surgery compared to baseline For pts with no history of kidney disease BUN > 40 mg/dl (14.3 mmol/L) or Screat > 2.0 mg/dl (177umol/L). For others a sustained rise in Scr of 1 mg/dl (88.4 umol/L)or more compared to baseline the need for renal replacement therapy urine output < 400 ml/d. At least 0.5 mg/dl/d increase in Scr level with a fractional excretion of urinary sodium > 1%. Rise in Scr from a baseline value of less than 1.8 to 3.o mg/dl or greater or an acute decreas in CrCl to 25 ml/min or less following surgery, trauma, hypotension or sepsis Gastaldell2000 Phu 2002 need for dialysis need for urgent RRT
NAG 主要分布于近端小管，尿NAG升高可见于多
种 AKI，其分泌增加预示着刷状缘损伤
其它 肝脂肪酸结合蛋白、角质化细胞衍生趋化因子
(KC）、富半胱氨酸蛋白61、热休克蛋白（Hsp72)等 ，研究提示是某类病因所致AKI的诊断指标
25
标志物的临床应用
AKI病因复杂，病变多样，标志物影响因素多，
2012 KDIGO
5
急性肾损伤
（acute kidney injury, AKI）
以往称为急性肾衰竭（ARF)，是由各种原 因使双肾排泄功能在短期内（数小时至数周）
迅速减退，肾小球滤过功能降低达正常值的50%
以下，血尿素氮及肌酐迅速升高并引起水、电
解质、酸碱平衡失调及急性尿毒症症状。
AKI/ARF定义多样，据文献报道有几十种。
可代偿、50%肾功能丧失SCr才明显上升 需确定基础肌酐水平，临床实际中存在困
难
不能识别急性肾损伤中损伤部位
16
AKI诊断指标问题
尿量
进水量
饮食：茶、咖啡、酒
尿路是否通畅 药物影响（利尿剂） 不显性丢失（气温、体温） 非少尿型
17
AKI 病程 Conceptual Model for AKI
目前研究多为单中心、同质性研究，尚无任何
一种生物标志物能确切诊断AKI
针对不同病因，不同病变确立诊断标志物或联
合多种标志物进行诊断AKI可能更为可行 新型生物标志物需大型临床研究来验证 目前诊断AKI仍以Scr和尿量变化为依据，将来 新生物学标志物是否可用于AKI的定义和分期？
26
问题3
查Scr 373.6μmol/L，尿蛋白2+，镜检红细胞3+/HP。3-
28查Scr 602μmol/L，病程中无少尿，于4-1开始进行
IHD治疗，4-24收入我院。既往无高血压、糖尿病史。
2
体格检查和辅助检查
查体：无明显异常。
化验检查：血常规中嗜酸细胞 0.09×109/L， Pro
（2+），镜检红细胞3+/HP ，Scr
感染、慢性肾功能不全、肾病综合征及正常人
升高显著；在移植肾功能延迟恢复患者尿中也 显著升高
特异性高，假阳性少 灵敏度低，但可作为预测AKI严重程度及病死
率独立指标
24
NHE3 存在于近端小管顶膜及髓襻升支粗段细胞，
健康人的尿中检测不到。研究提示尿NHE3浓度可以用 来区分肾小管坏死与肾前性氮质血症及其他原因所致 的肾衰竭，但检测复杂，各类AKI的NHE3阈值不清
2012 KDIGO
2004年ADQI提出重新命名
急性肾衰竭（Acute Renal Failure，ARF） 急性肾损伤（Acute Kidney Injury，AKI）
“衰竭（failure）” “损伤（injury）” 有些患者虽已发生不同程度的急性肾功能异常，但未进入 肾衰竭阶段 意义 更贴切地反映疾病的基本性质 对于早期诊断和早期治疗具有更积极的意义
22
中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白 （NGAL）
来源
结合在明胶酶上的25KD蛋白质，受 损的肾小管表达明显增高
诊断 原理
损伤肾小管NGAL表达增高，分泌 入血液和尿液，可通过血液或尿液 检测
优缺点
升高早、幅度大 可区分AKI病因 易受疾病干扰
23
白细胞介素－18（IL－18）
属前炎症因子，缺血时受损近端小管释放入尿
临床病例讨论及AKI的 指南学习
刘娜
同济大学附属东方医院肾内科
1
病 例
患者，男性，44岁，因车祸于2011-2-14院外行 “全麻下双侧股骨髁间骨折切开复位内固定术”，手 术顺利，2-25查Scr 50.3μmol/L。3-3取出原手术中放臵 的下腔静脉临时滤器，应用碘必乐进行下腔静脉造影。
3月15日开始腹泻3日，4-5次/日，予抗感染治疗。 3-22
21
诊断 原理
优缺点
肾损伤分子－1（KIM-1）
肾小管上皮细胞膜上1型跨膜糖蛋 白，主要表达于肾脏近端小管上 皮细胞
来源
诊断 原理
上皮细胞表达增多，金属蛋白可诱 导KIM-1在其胞外近膜部位的裂隙处 发生断裂，使胞外片段释放在尿液
优缺点
肾毒素或缺血12h即可升高 具有较好的组织分布特异性 不受CKD和尿路感染影响
453μmol/L，Bun 10.7 mmol/L，24h尿蛋
白定量：944 mg。肝功能、血脂、电解质、
免疫学指标均正常。
双肾B超：双肾形态正常，右肾 110×46 mm，左肾
112×58 mm。
3
问题1
根据临床表现和实验室检查结果，AKI的 诊断是否成立？
A. 是 B. 否
4
急性肾功能损伤的命名历程
8
GFR标准 （Scr）
较基线值↑≥50％ GFR↓>25％
尿量标准
SCr标准
Scr≥0.3mg/dl 较基线值↑≥50％
尿量标准
尿量<0.5ml/kg/h×6hr
Risk
尿量<0.5ml/kg/h×6hr
1期
Injury
Scr↑200~300% GFR↓>50％
尿量<0.5ml/kg/h×12hr
L(0.3 mg／dl)；或肌酐较前升高≥50％(增加至1.5
倍)，且明确或经推断其发生在之前7天之内；或 持续6h尿量﹤0.5 ml／Kg· h。
10
问题1
根据临床表现和实验室检查结果，AKI的 诊断是否成立？
A. 是 B. 否
11
解析
该患者无明显少尿，期间未密切监测肾功能变化，无
近一周内基线Scr，参考2-25 Scr
2期
Scr↑200~300%
尿量<0.5ml/kg/h×12hr
Failure
Scr↑>300%或 >4.0mg/dl 急性↑ ≥0.5mg/dl GFR↓>25％
尿量<0.3ml/kg/h ×24hr或无尿 ×12hr
3期
急性↑ ≥0.5mg/dl 或Scr↑>300% 或>4.0mg/dl
尿量<0.3ml/kg/h ×24hr或无尿 ×12hr
该患者AKI病因可能是什么？
A.肾前性
B.肾性
C.肾后性
27 27
AKI病因诊断
肾前性 1. 血管内容量减少: 细胞外液丢失, 细胞外液滞留 2. 心输出量减少: 心功能不全 3. 外周血管扩张:降压药, 脓毒症
4. 肾血管严重收缩: 脓毒症,药物, 肝肾综合征
5. 肾动脉机械闭锁: 血栓, 栓塞, 创伤 肾性 1. 肾血管性疾病:血管炎,恶性高血压,硬皮病,TTP/ HUS,DIC,肾动脉机械闭塞,肾静脉 血栓形成 2. 肾小球肾炎:感染后、膜增生性、急进性肾炎 3. 间质性肾炎:药物,高钙血症 4. 感染:脓毒症或全身抗炎反应综合征,特殊病因,特定器官受累 5. 浸润:结节病,淋巴瘤,白血病 6. 结缔组织病 7. 肾小管坏死:肾缺血,肾毒素,色素毒素
Stages defined by creatinine and urine output are surrogates Complications Complications
GFR
Normal Normal Increased Increased risk risk Damage Damage GFR GFR Kidney Kidney failure failure Death Death
Metnitz 2002 Lewis 2000 Hirschberg1999
Acker 2000
Behrend 1999
Doubling of Screat within 24 hrs
If Screat <2mg% increase in Scr of at least 0.9mg% , If Screat > 2 mg% increase in Screat of at least 1.5 mg%
钠氢交换子3（NHE3）、N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷
酶（NAG）、基质金属蛋白酶－9（MMP-9）等
20Fra Baidu bibliotek
Cystatin C
来源
有核细胞以恒定的速率产生并释放 入血，不需按照年龄、性别、种族 或肌肉量校正其生成率 自由地在肾小球滤过，并在肾小 管重吸收和代谢，肾脏是唯一清 除器官，属肾功能检测标志物 比Scr升高早 受外界因素影响小 没有明确的诊断标准
或无尿，>12 h
<35ml/(min· 1.73m2)
14
解析
绝对值 ≥354μmol/L Scr>基线值 的 3倍 开始RRT
AKI 3期
15 15
AKI诊断指标问题
血清肌酐（SCr） 受年龄、性别和种族以及自身肌肉、食物
等影响
48小时可能并无明显变化且肌酐的变化与 GFR微小的变化无关联
提出以48 h内SCr变化为依据，增
Loss 持续肾衰竭，肾功能完 全丢失>4周
加AKI l期SCr升高≥ 0.3mg/dl的标 准；
规定患者进行肾脏替代治疗，无
ESKD 终末期肾病>3个月
论其SCr或尿量的水平高低，均 诊断为肾衰竭 2005年AKIN关于AKI分期标准
2004年AKI分级的RIFLE标准
2012年KDIGO关于AKI的定义
2012年，肾脏病全球预后改善组织（Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO） 基于大量的研究数据，制定了AKI临床实践指南
，对AKI的定义和分期作了部分补充。
定义：48 h内血肌酐升高绝对值≥26.5 μmol／
50.3μmol/L， 3-22
Scr373.6μmol/L，肾小球滤过率短期内迅速下降，进入
RRT，双肾无萎缩，因此AKI的诊断可以成立。
12 12
问题2
该患者属AKI哪一期？
A.
1期
B.
C.
2期
3期
13 13
2012年KDIGO关于AKI的分级诊断标准
分期 1期 血清肌酐 尿量 <0.5 ml/(kg· h)，6~12 h
监测干预或治疗的效果
预测是否需要透析、病死率及预后
体液中稳定存在、易检测（血和尿液）
肾脏特异合成（损伤部位产生）
19
诊断AKI新的生物标志物
半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C (Cystatin C) 肾损伤分子－1（KIM-1） 中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）
白细胞介素－18（IL－18）
增加≥26.5μmol/L；
或增至基线值的1.5～1.9倍 增至基线值的2.0～2.9倍 增至基线值的3.0倍以上；
2期
<0.5 ml/(kg· h)，>12 h <0.3 ml/(kg· h)，>24 h；
或绝对值≥354μmol/L；
3期 或开始肾脏替代治疗（RRT）； 或<18岁的患者，eGFR下降至
Damage
Antecedents Intermediate Stage AKI Outcomes Markers such as NGAL, KIM-1, and IL-18 are surrogates
18
AKI诊断的理想标志物
早于SCR/BUN增高
判断损伤部位（肾小球、肾小管、肾间质）
6
关于ARF/AKI的定义
Study Tuttle 2003 Metha 2002 Definition > 25% increase in Scr level 48h after surgery compared to baseline For pts with no history of kidney disease BUN > 40 mg/dl (14.3 mmol/L) or Screat > 2.0 mg/dl (177umol/L). For others a sustained rise in Scr of 1 mg/dl (88.4 umol/L)or more compared to baseline the need for renal replacement therapy urine output < 400 ml/d. At least 0.5 mg/dl/d increase in Scr level with a fractional excretion of urinary sodium > 1%. Rise in Scr from a baseline value of less than 1.8 to 3.o mg/dl or greater or an acute decreas in CrCl to 25 ml/min or less following surgery, trauma, hypotension or sepsis Gastaldell2000 Phu 2002 need for dialysis need for urgent RRT
NAG 主要分布于近端小管，尿NAG升高可见于多
种 AKI，其分泌增加预示着刷状缘损伤
其它 肝脂肪酸结合蛋白、角质化细胞衍生趋化因子
(KC）、富半胱氨酸蛋白61、热休克蛋白（Hsp72)等 ，研究提示是某类病因所致AKI的诊断指标
25
标志物的临床应用
AKI病因复杂，病变多样，标志物影响因素多，
2012 KDIGO
5
急性肾损伤
（acute kidney injury, AKI）
以往称为急性肾衰竭（ARF)，是由各种原 因使双肾排泄功能在短期内（数小时至数周）
迅速减退，肾小球滤过功能降低达正常值的50%
以下，血尿素氮及肌酐迅速升高并引起水、电
解质、酸碱平衡失调及急性尿毒症症状。
AKI/ARF定义多样，据文献报道有几十种。
可代偿、50%肾功能丧失SCr才明显上升 需确定基础肌酐水平，临床实际中存在困
难
不能识别急性肾损伤中损伤部位
16
AKI诊断指标问题
尿量
进水量
饮食：茶、咖啡、酒
尿路是否通畅 药物影响（利尿剂） 不显性丢失（气温、体温） 非少尿型
17
AKI 病程 Conceptual Model for AKI
目前研究多为单中心、同质性研究，尚无任何
一种生物标志物能确切诊断AKI
针对不同病因，不同病变确立诊断标志物或联
合多种标志物进行诊断AKI可能更为可行 新型生物标志物需大型临床研究来验证 目前诊断AKI仍以Scr和尿量变化为依据，将来 新生物学标志物是否可用于AKI的定义和分期？
26
问题3
查Scr 373.6μmol/L，尿蛋白2+，镜检红细胞3+/HP。3-
28查Scr 602μmol/L，病程中无少尿，于4-1开始进行
IHD治疗，4-24收入我院。既往无高血压、糖尿病史。
2
体格检查和辅助检查
查体：无明显异常。
化验检查：血常规中嗜酸细胞 0.09×109/L， Pro
（2+），镜检红细胞3+/HP ，Scr