鼓室成形术
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修补材料：颞肌筋膜、脂肪、软骨膜、软骨、蛋膜、硬 脑膜、皮肤及异体皮片。无证据表明任何一种材料对所 有类型鼓膜穿孔均有最佳效果。
咽鼓管功能不良、鼓膜前部穿孔或大穿孔、穿孔复发者， 可选用耳屏软骨修复。
2020/4/25
14
听骨链重建术
基本术式：
➢镫骨完整且活动：PORP(partial ossicular replacement prosthesis)
➢ 闭合术式：病变范围局限、乳突气化良、脑脊液耳漏、面神 经外伤、便于随访者。
2020/4/25
36
Jahnke K提出
2020/4/25
37
Canal wall down
2020/4/25
Canal wall up
38
闭合术式是针对范围较大的中耳病变彻底清除后 会遗留较大的术腔，为了减少术后换药而提出的， 因此不宜对两种术式进行听力比较。
清除中耳病变且耳内流脓停止； 形成含气的、鼓膜完整、粘膜修复完好的鼓室腔； 在鼓膜与内耳之间形成稳定有效的连接。
2020/4/25
4
适应症与禁忌症
适应症： 伴或不伴乳突切除术的鼓室成形术适用于
慢性中耳疾病包括中耳炎所致的鼓膜穿孔、 内陷袋、胆脂瘤、鼓室硬化、胆固醇肉芽肿 等。
2020/4/25
5
禁忌症：
耳蜗功能丧失者； 外耳或中耳恶性肿瘤者； 有颅内并发症者；
相对禁忌症：
中耳炎突然加重需抗生素治疗者； 慢性粘液渗出并伴有过敏性鼻-鼻窦炎； 唯一有听力耳或一侧耳听力极差者； 咽鼓管无功能者。
2020/4/25
6
分型
2020/4/25
7
Wullstein分型(1952)
2020/4/25
危险指数
0 1 2 3
0 1
31
危险因素 3 胆脂瘤
A．无 B．有 4 听骨链状态 A．完整听骨链 B．锤骨存在，镫骨存在 C．锤骨存在，镫骨缺如 D．锤骨缺如，镫骨存在 E．锤骨缺如，镫骨缺如 F．锤骨头固定 G．镫骨固定
2020/4/25
危险指数
0 1
0 1 2 3 4 2 3
2020/4/25
8
美国耳鼻咽喉头颈外科学会(1965)：
鼓膜成形术 鼓室成形术不伴乳突切除术 鼓室成形术伴乳突切除术
2020/4/25
9
Austin(1972)：听骨链完整性
锤骨柄和镫骨上结构存在； 锤骨柄存在、镫骨上结构缺失； 锤骨柄消失、镫骨上结构存在； 锤骨柄和镫骨上结构均消失
2020/4/25
26
➢ 影像学检查：颞骨薄层CT轴位和冠状位扫描(1mm层 距)可提供以下信息：
➢ 有无胆脂瘤或慢性耳病； ➢ 中耳腔的大小； ➢ 听骨链的连续性； ➢ 上鼓室镫骨是否固定； ➢ 是否存在耳硬化症； ➢ 内耳结构有无畸形等。
2020/4/25
27
➢ 赝复物的质量：超过5mg重的赝复物影响1k Hz以上 声音的传导。
缺点：
技术难度大； 常需分期手术； 复发率较高； 术中残存病变难以发现。
2020/4/25
40
2020/4/25
41
➢ 采用分期手术可以一期在鼓室放置硅胶膜，促进鼓膜修复， 防止粘连，通常在1年后二期手术行听骨链重建。
2020/4/25
35
胆脂瘤中耳炎的鼓室成形术
开放术式与闭合术式
➢手术适应症：
➢ 开放术式：唯一听力耳、病变范围广、保留外耳道后壁不能 完全清除病变者、病变侵及外耳道后壁者、咽鼓管功能差、 不便随访者，闭合手术后上鼓室内陷袋再次形成致前次手术 失败者。
鼓室成形术
重庆医科大学附属第一医院耳鼻咽喉科 钟时勋
2020/4/25
1
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
鼓室成形术(tympanoplasty)是在清除中耳病 变的基础上重建中耳的传音结构与功能的显 微手术。
由Wullstein于1953年首次用于描述重建因慢 性中耳疾病损害或破坏的中耳听觉机制。
2020/4/25
2
1965年American Academy of Ophthalmology and Otolaryngology Subcommittee on Conservation of Hearing定义为： 根除中耳疾病并重建听觉机制，伴或不伴鼓膜移 植的手术
➢Kartush(1994) 提 出 中 耳 风 险 指 数 (Middle Ear Risk Index, MERI)，包括耳流脓、听骨链状态、鼓膜穿孔、 胆脂瘤、再次手术及中耳肉芽等。
2020/4/25
30
危险因素 1 耳流脓
A．干耳 B．间隙性湿耳 C．持续性流脓 D．流脓，伴腭裂 2 穿孔 A．无 B．有
➢稳定性好，长期观察未发现退行性改变，在中耳有炎 症的情况下也没有发现像塑料或陶瓷听骨出现的分解 现象。
2020/4/25
20
2020/4/25
PORP 由两部分组成 柄长度可从5.5mm
调节至2.5mm，每 次1.0mm
21
2020/4/25
TORP 由两部分组成 柄长度可从7.5mm
乳突病变切除术
乳突病变切除加鼓室成形术
2020/4/25
12
手术
根据病变部位和重建方式，鼓室成形术包括 两部分：
鼓膜成形术 听骨链重建术
2020/4/25
13
鼓膜成形术：
鼓膜穿孔的部位和大小是决定鼓膜成形术效果的关键因 素。前部穿孔修补失败的比例最高；穿孔面积小于鼓膜 紧张部的50%的修复成功率明显高于大穿孔者。
32
危险因素 5 中耳肉芽或积液
A．无 B．有 6 中耳手术史 A．无 B．有 C．多次 预后 A．良好 B．轻度影响 C．中度影响 D．重度影响
2020/4/25
危险指数
0 1
0 1 2
0 1~3 4~6 7~12
33
手术策略对预后的影响
➢不同术式：对听力的影响尚无定论，在预测听力方面， 鼓室的病变范围和程度的重要性明显超过了乳突是否 切除及切除的方式。
➢再次手术：Vos和Black认为再次手术对听力改善并无 负面影响，但也有报道认为再次手术对预后是明显的 不利因素。
2020/4/25
34
➢分期手术：
➢ 手术医生如果不能保证已清除全部胆脂瘤上皮或无法清除卵 圆窗或镫骨前后脚之间的鳞状上皮，则可考虑行分期手术。
➢ 其次，如中耳黏膜损伤重，剥脱缺失较多，移植筋膜与鼓室 内壁之间必然会粘连，中耳含气腔不能恢复，易导致赝复物 移位或脱落。
➢ Ⅱ型：锤骨柄坏死，移植物贴于砧骨或锤骨头上，形成新鼓膜。 ➢ Ⅲ型：①IIIa 型：有镫骨上结构，镫骨底板活动，鼓膜和镫骨头或镫
骨头上加高的结构连接；②IIIb 型；无镫骨上结构，镫骨底板活动， 鼓膜和底板之间用重建的听小骨连接。
➢ Ⅳ型：镫骨底板固定，无论镫骨上结构是否存在，如鼓膜完整，行底 板开窗，重建传音系统；如鼓膜穿孔，需修补鼓膜后二期手术。
➢ 主要并发症：SNHL，同侧味觉障碍、眩晕、鼓膜穿 孔、感染、耳鸣及面瘫
➢ 结果评定：基于气骨导差。
➢ 优：<10 dB ➢ 良：11~20 dB ➢ 一般：21~30 dB ➢ 差：>30 dB
2020/4/25
29
预后评估：
方法：
➢Black(1992)提出SPITE评估方法，认为不同材质的听 骨赝复物、感染、病变组织和咽鼓管功能是影响预后 的主要因素。
➢镫上结构缺如仅留底板且活动：TOPR(total ossicular replacement prosthesis)
➢镫骨固定：一期单纯鼓膜修补术，二期行人工镫骨手 术。
2020/4/25
15
人工听骨
➢基本要求：
➢ 生物相容性好，排斥反应低； ➢ 没有毒性； ➢ 稳定性好； ➢ 便于操作； ➢ 质量适中，不影响听力； ➢ 便于再次加工； ➢ 不与鼓室壁发生接触、粘连或融合。
下降。
2020/4/25
17
自体砧骨重建
2020/4/25
18
人工材料：
➢生物相容性材料：聚乙烯、特氟隆等； ➢生物惰性材料：钛、纯金等； ➢生物活性材料：生物陶瓷如羟基磷灰石。 ➢复合材料：羟基磷灰石-钛复合假体(two in one)
2020/4/25
19
钛钢人工听骨：
➢质量轻 ➢生物相容性好，排斥反应低 ➢不与鼓室壁发生粘连或融合
保留或重建了外耳道后壁均为闭合术式，术后听 力情况与听骨链是否重建、人工听力的材料及鼓 膜修补材料等情况有关，与外耳道后壁是否保留 或重建关系不大。
2020/4/25
39
优点：
术后愈合时间短、干耳快； 外耳道皮肤自净作用正常； 术后没有开放的乳突腔； 接近正常鼓室的传音结构； 外耳道感染的机会减少，可游泳、正常佩戴助听器； 外耳道正常，无美容缺陷； 无温度和气流变化刺激半规管引起眩晕之虞。
➢ 听小骨残留状况：决定赝复物的性状及采用的方法。 若发现镫骨底板固定，则需行镫骨切除术，但只能 在鼓膜完整且无急、慢性感染的情况下进行。
➢ 胆脂瘤中耳炎：胆脂瘤与听小骨相连，应去除残留 的听小骨，以减少胆脂瘤复发的可能。
2020/4/25
28
➢ 术后随访：应至少随访3年，因赝复物挤脱在术后 1~3年最常见。
调节至3.5mm，每 次1.0mm
22
固定长度之PORP & TORP
2020/4/25
23
PORP
2020/4/25
TORP
24
PORP
TORP
2020/4/25
25
听骨链重建术需注意：
➢一定大小的中耳腔：中耳腔容积减小(如外耳道后壁塌 陷)时，由于中耳腔阻抗与其容积成反比，鼓膜和听小 骨的振动随之减少。为保持听小骨连接作用在正常范 围内(±10 dB)，最小的中耳含气量为0.5ml。
A procedure to eradicate disease in the middle ear and to reconstruct the hearing mechanism, with or without tympanic membrane grafting
2020/4/25
3
鼓室成形术应同时达到3个目标：
2020/4/25
10
Belucci(1973)：
Ⅰ型：持续耳内流脓停止； Ⅱ型：偶尔耳内流脓； Ⅲ型：长期耳内流脓； Ⅳ型：长期耳内流脓伴鼻咽部畸形，其中长期
耳内流脓伴腭裂对听力重建预后的影响最大。
2020/4/25
11
中华医学会(2004)：
鼓室成形术
➢ Ia型：鼓膜成形术，贴片试验气导（听力级）提高到30 dB 以内，或 听力损失在30 dB 以下，CT检查提示听骨链完整，术中不需探查鼓室 和听骨链；②Ib型：必须探查鼓室和听骨链，3块听小骨都在，杠杆完 整，成形鼓膜和锤骨连接。
2020/4/25
16
自体听骨
➢ 优点：取材方便，节省费用，生物相容性好，术后排斥反应低， 短期听力效果好。
➢ 局限性：
➢ 重新塑形增加了手术时间； ➢ 被吸收或失去刚性；
➢ 与中耳壁粘连固定，可能发生听小骨骨炎，残留胆脂瘤的可能性增 加；
➢ 表面易保留胆脂瘤基质而易致复发。 ➢ 同种异体听骨有引起传染病的可能。 ➢ 自体听骨发生骨质融合的可能性大，约半数以上在5~7年听力逐渐
咽鼓管功能不良、鼓膜前部穿孔或大穿孔、穿孔复发者， 可选用耳屏软骨修复。
2020/4/25
14
听骨链重建术
基本术式：
➢镫骨完整且活动：PORP(partial ossicular replacement prosthesis)
➢ 闭合术式：病变范围局限、乳突气化良、脑脊液耳漏、面神 经外伤、便于随访者。
2020/4/25
36
Jahnke K提出
2020/4/25
37
Canal wall down
2020/4/25
Canal wall up
38
闭合术式是针对范围较大的中耳病变彻底清除后 会遗留较大的术腔，为了减少术后换药而提出的， 因此不宜对两种术式进行听力比较。
清除中耳病变且耳内流脓停止； 形成含气的、鼓膜完整、粘膜修复完好的鼓室腔； 在鼓膜与内耳之间形成稳定有效的连接。
2020/4/25
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适应症与禁忌症
适应症： 伴或不伴乳突切除术的鼓室成形术适用于
慢性中耳疾病包括中耳炎所致的鼓膜穿孔、 内陷袋、胆脂瘤、鼓室硬化、胆固醇肉芽肿 等。
2020/4/25
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禁忌症：
耳蜗功能丧失者； 外耳或中耳恶性肿瘤者； 有颅内并发症者；
相对禁忌症：
中耳炎突然加重需抗生素治疗者； 慢性粘液渗出并伴有过敏性鼻-鼻窦炎； 唯一有听力耳或一侧耳听力极差者； 咽鼓管无功能者。
2020/4/25
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分型
2020/4/25
7
Wullstein分型(1952)
2020/4/25
危险指数
0 1 2 3
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危险因素 3 胆脂瘤
A．无 B．有 4 听骨链状态 A．完整听骨链 B．锤骨存在，镫骨存在 C．锤骨存在，镫骨缺如 D．锤骨缺如，镫骨存在 E．锤骨缺如，镫骨缺如 F．锤骨头固定 G．镫骨固定
2020/4/25
危险指数
0 1
0 1 2 3 4 2 3
2020/4/25
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美国耳鼻咽喉头颈外科学会(1965)：
鼓膜成形术 鼓室成形术不伴乳突切除术 鼓室成形术伴乳突切除术
2020/4/25
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Austin(1972)：听骨链完整性
锤骨柄和镫骨上结构存在； 锤骨柄存在、镫骨上结构缺失； 锤骨柄消失、镫骨上结构存在； 锤骨柄和镫骨上结构均消失
2020/4/25
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➢ 影像学检查：颞骨薄层CT轴位和冠状位扫描(1mm层 距)可提供以下信息：
➢ 有无胆脂瘤或慢性耳病； ➢ 中耳腔的大小； ➢ 听骨链的连续性； ➢ 上鼓室镫骨是否固定； ➢ 是否存在耳硬化症； ➢ 内耳结构有无畸形等。
2020/4/25
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➢ 赝复物的质量：超过5mg重的赝复物影响1k Hz以上 声音的传导。
缺点：
技术难度大； 常需分期手术； 复发率较高； 术中残存病变难以发现。
2020/4/25
40
2020/4/25
41
➢ 采用分期手术可以一期在鼓室放置硅胶膜，促进鼓膜修复， 防止粘连，通常在1年后二期手术行听骨链重建。
2020/4/25
35
胆脂瘤中耳炎的鼓室成形术
开放术式与闭合术式
➢手术适应症：
➢ 开放术式：唯一听力耳、病变范围广、保留外耳道后壁不能 完全清除病变者、病变侵及外耳道后壁者、咽鼓管功能差、 不便随访者，闭合手术后上鼓室内陷袋再次形成致前次手术 失败者。
鼓室成形术
重庆医科大学附属第一医院耳鼻咽喉科 钟时勋
2020/4/25
1
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
鼓室成形术(tympanoplasty)是在清除中耳病 变的基础上重建中耳的传音结构与功能的显 微手术。
由Wullstein于1953年首次用于描述重建因慢 性中耳疾病损害或破坏的中耳听觉机制。
2020/4/25
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1965年American Academy of Ophthalmology and Otolaryngology Subcommittee on Conservation of Hearing定义为： 根除中耳疾病并重建听觉机制，伴或不伴鼓膜移 植的手术
➢Kartush(1994) 提 出 中 耳 风 险 指 数 (Middle Ear Risk Index, MERI)，包括耳流脓、听骨链状态、鼓膜穿孔、 胆脂瘤、再次手术及中耳肉芽等。
2020/4/25
30
危险因素 1 耳流脓
A．干耳 B．间隙性湿耳 C．持续性流脓 D．流脓，伴腭裂 2 穿孔 A．无 B．有
➢稳定性好，长期观察未发现退行性改变，在中耳有炎 症的情况下也没有发现像塑料或陶瓷听骨出现的分解 现象。
2020/4/25
20
2020/4/25
PORP 由两部分组成 柄长度可从5.5mm
调节至2.5mm，每 次1.0mm
21
2020/4/25
TORP 由两部分组成 柄长度可从7.5mm
乳突病变切除术
乳突病变切除加鼓室成形术
2020/4/25
12
手术
根据病变部位和重建方式，鼓室成形术包括 两部分：
鼓膜成形术 听骨链重建术
2020/4/25
13
鼓膜成形术：
鼓膜穿孔的部位和大小是决定鼓膜成形术效果的关键因 素。前部穿孔修补失败的比例最高；穿孔面积小于鼓膜 紧张部的50%的修复成功率明显高于大穿孔者。
32
危险因素 5 中耳肉芽或积液
A．无 B．有 6 中耳手术史 A．无 B．有 C．多次 预后 A．良好 B．轻度影响 C．中度影响 D．重度影响
2020/4/25
危险指数
0 1
0 1 2
0 1~3 4~6 7~12
33
手术策略对预后的影响
➢不同术式：对听力的影响尚无定论，在预测听力方面， 鼓室的病变范围和程度的重要性明显超过了乳突是否 切除及切除的方式。
➢再次手术：Vos和Black认为再次手术对听力改善并无 负面影响，但也有报道认为再次手术对预后是明显的 不利因素。
2020/4/25
34
➢分期手术：
➢ 手术医生如果不能保证已清除全部胆脂瘤上皮或无法清除卵 圆窗或镫骨前后脚之间的鳞状上皮，则可考虑行分期手术。
➢ 其次，如中耳黏膜损伤重，剥脱缺失较多，移植筋膜与鼓室 内壁之间必然会粘连，中耳含气腔不能恢复，易导致赝复物 移位或脱落。
➢ Ⅱ型：锤骨柄坏死，移植物贴于砧骨或锤骨头上，形成新鼓膜。 ➢ Ⅲ型：①IIIa 型：有镫骨上结构，镫骨底板活动，鼓膜和镫骨头或镫
骨头上加高的结构连接；②IIIb 型；无镫骨上结构，镫骨底板活动， 鼓膜和底板之间用重建的听小骨连接。
➢ Ⅳ型：镫骨底板固定，无论镫骨上结构是否存在，如鼓膜完整，行底 板开窗，重建传音系统；如鼓膜穿孔，需修补鼓膜后二期手术。
➢ 主要并发症：SNHL，同侧味觉障碍、眩晕、鼓膜穿 孔、感染、耳鸣及面瘫
➢ 结果评定：基于气骨导差。
➢ 优：<10 dB ➢ 良：11~20 dB ➢ 一般：21~30 dB ➢ 差：>30 dB
2020/4/25
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预后评估：
方法：
➢Black(1992)提出SPITE评估方法，认为不同材质的听 骨赝复物、感染、病变组织和咽鼓管功能是影响预后 的主要因素。
➢镫上结构缺如仅留底板且活动：TOPR(total ossicular replacement prosthesis)
➢镫骨固定：一期单纯鼓膜修补术，二期行人工镫骨手 术。
2020/4/25
15
人工听骨
➢基本要求：
➢ 生物相容性好，排斥反应低； ➢ 没有毒性； ➢ 稳定性好； ➢ 便于操作； ➢ 质量适中，不影响听力； ➢ 便于再次加工； ➢ 不与鼓室壁发生接触、粘连或融合。
下降。
2020/4/25
17
自体砧骨重建
2020/4/25
18
人工材料：
➢生物相容性材料：聚乙烯、特氟隆等； ➢生物惰性材料：钛、纯金等； ➢生物活性材料：生物陶瓷如羟基磷灰石。 ➢复合材料：羟基磷灰石-钛复合假体(two in one)
2020/4/25
19
钛钢人工听骨：
➢质量轻 ➢生物相容性好，排斥反应低 ➢不与鼓室壁发生粘连或融合
保留或重建了外耳道后壁均为闭合术式，术后听 力情况与听骨链是否重建、人工听力的材料及鼓 膜修补材料等情况有关，与外耳道后壁是否保留 或重建关系不大。
2020/4/25
39
优点：
术后愈合时间短、干耳快； 外耳道皮肤自净作用正常； 术后没有开放的乳突腔； 接近正常鼓室的传音结构； 外耳道感染的机会减少，可游泳、正常佩戴助听器； 外耳道正常，无美容缺陷； 无温度和气流变化刺激半规管引起眩晕之虞。
➢ 听小骨残留状况：决定赝复物的性状及采用的方法。 若发现镫骨底板固定，则需行镫骨切除术，但只能 在鼓膜完整且无急、慢性感染的情况下进行。
➢ 胆脂瘤中耳炎：胆脂瘤与听小骨相连，应去除残留 的听小骨，以减少胆脂瘤复发的可能。
2020/4/25
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➢ 术后随访：应至少随访3年，因赝复物挤脱在术后 1~3年最常见。
调节至3.5mm，每 次1.0mm
22
固定长度之PORP & TORP
2020/4/25
23
PORP
2020/4/25
TORP
24
PORP
TORP
2020/4/25
25
听骨链重建术需注意：
➢一定大小的中耳腔：中耳腔容积减小(如外耳道后壁塌 陷)时，由于中耳腔阻抗与其容积成反比，鼓膜和听小 骨的振动随之减少。为保持听小骨连接作用在正常范 围内(±10 dB)，最小的中耳含气量为0.5ml。
A procedure to eradicate disease in the middle ear and to reconstruct the hearing mechanism, with or without tympanic membrane grafting
2020/4/25
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鼓室成形术应同时达到3个目标：
2020/4/25
10
Belucci(1973)：
Ⅰ型：持续耳内流脓停止； Ⅱ型：偶尔耳内流脓； Ⅲ型：长期耳内流脓； Ⅳ型：长期耳内流脓伴鼻咽部畸形，其中长期
耳内流脓伴腭裂对听力重建预后的影响最大。
2020/4/25
11
中华医学会(2004)：
鼓室成形术
➢ Ia型：鼓膜成形术，贴片试验气导（听力级）提高到30 dB 以内，或 听力损失在30 dB 以下，CT检查提示听骨链完整，术中不需探查鼓室 和听骨链；②Ib型：必须探查鼓室和听骨链，3块听小骨都在，杠杆完 整，成形鼓膜和锤骨连接。
2020/4/25
16
自体听骨
➢ 优点：取材方便，节省费用，生物相容性好，术后排斥反应低， 短期听力效果好。
➢ 局限性：
➢ 重新塑形增加了手术时间； ➢ 被吸收或失去刚性；
➢ 与中耳壁粘连固定，可能发生听小骨骨炎，残留胆脂瘤的可能性增 加；
➢ 表面易保留胆脂瘤基质而易致复发。 ➢ 同种异体听骨有引起传染病的可能。 ➢ 自体听骨发生骨质融合的可能性大，约半数以上在5~7年听力逐渐