正确解读卒中指南
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• 阿司匹林联合缓释双嘧达莫优 于单用阿司匹林(I类推荐，B级 证据）。
II类推荐
• 基于直接比较试验，氯吡 格雷优于单用阿司匹林 (IIb类推荐，B级证据）。
• 对阿司匹林过敏者，可以 使用氯吡格雷(IIa类推荐， B级证据）。
AHA/ASA 2008
III类推荐 • 在氯吡格雷治疗基础上加
上阿司匹林增加出血风险， 不推荐常规使用阿司匹林 和氯吡格雷的联合用于缺 血性卒中/TIA，除非有特 定适应征（即冠脉支架和 急性冠脉综合征）。
10.2% 8.8%
严重急性事件既往史 （MI或缺血性卒中）
(n=4496)
ASA 氯吡格雷
Event rate*/year (%)
CAPRIE:氯吡格雷对合并糖尿病
的患者作用更强 38†
9† 25
p=0.096 20
15
12.7% 11.8%
21†
p=0.042
17.7% 15.6%
p=0.106
抗血小板药物在非心源性缺血性 卒中/TIA二级预防中的应用
• 对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗
I/A 血小板药物预防缺血性卒中/TIA复发。
• 抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷（75 mg/d）、阿司匹林（50～325 mg/d）都可以做为
RRR 14.9% p=0.045
事件率／年* (源自文库)
12 RRR 8.7%
10
p=0.043
8
6
5.8% 5.3%
4
2
0 所有 CAPRIE 患者 (n=19,099)
*MI, 缺血性脑卒中或血管性死亡; 治疗时间平均持续 1.6 年
1. Ringleb PA et al. Stroke 2004; 35: 528–532.
指南
• 原意指向南方，引申为指导等含义，比喻 辨别方向的依据。
• 比喻辨别正确发展方向的依据。
关注点不同，内容也不同
缺血性卒中二级预防中的抗血小 板治疗
阿司匹林
• 大量证据证实其有效 性和安全性，NNT 100
• 奠定了阿司匹林的基 石地位，各国指南最 高级别推荐
Aggrenox
ASA
Dipyridamole extended-release pellets Dipyridamole
1. Bhatt DL et al. Am J Cardiol 2002; 90: 625628.
CAPRIE 亚组分析
Event rate per yr
RRR 95% CI P value
STROKE Clopidogre
l Aspirin
MI Clopidogre
l Aspirin
PAD Clopidogre
0.64 (0.15-2.72) 0.27 (0.03-2.37) 0.98 (0.50-1.91) 0.83 (0.55-1.26) 0.74 (0.60-0.91) 0.79 (0.61-1.01)
Summary
Favours aspirin Favours + dipyridamole aspirin
ESO 2008
• 病人都应接受抗栓治疗(I类,A级) • 未接受抗凝治疗的病人需进行抗血小板治
疗。(I类,A级). 如若有条件，应给予阿司 匹林和潘生丁联合应用，或者单独应用氯 吡格雷。还可以选择单独应用阿司匹林或 者三氟甲基乙酰水杨酸作为替代治疗方案。 (I类,A级)
ESO 2008
• 不建议氯吡格雷与阿司匹林联合应用于近 期出现缺血性卒中的病人，除非病人具有 特定的指征（如不稳定性心绞痛，或最近 12个月内出现过非Q波心梗，或近期做过血 管支架治疗）；治疗需至少于此血管事件 的9个月后才可进行。 (I类,A级)
Retard coating
HP cellulose protective film
Tartaric acid: Intermediator DP
Aggrenox：非致死性卒中 Relative Risk (95% CI)
Caneschi* Guiraud-Chaumeil AICLA ACCSG ESPS-2 ESPRIT
21.5% 17.7%
ASA Clopidogrel
10
5
0 不伴糖尿病的患者 伴有糖尿病的患者 用胰岛素治疗的患者
(n=15,233)
(n=3866)
(n=1134)
*MI, stroke, vascular death or rehospitalization for ischemic events/bleeding †Number of events prevented per 1000 patients per year compared with ASA
l Aspirin
7.15% 7.71%
5.03% 4.84%
3.71% 4.86%
7.3%
(-5.7 to 18.7)
0.26
-3.7%
(-22.1 to 12.0)
0.66
23.8%
(8.9 to 36.2)
0.0028
Prevention Regimen For Effectively avoiding Second Strokes
0.77 (0.67-0.89)
0.01
* Data for stroke alone endpoint only
0.03 0.10 0.32 1.00 Risk Ratio (95% CI)
3.50
Verro et al. Stroke 2008; 39: 1358–1363.
CAPRIE:氯吡格雷对有血管事件 高危患者的疗效进一步加强
I/A 首选药物
I/A • 有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著
I/A • 不推荐常规应用双重抗血小板药物
• 但对于有急性冠状动脉疾病（例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死）或近期有支架成形术的患者，
• 对于抗血小板治疗的卒中病人均需要对其 的病理生理学过程及危险因素进行再评估。 ( IV类, GCP)
AHA/ASA 2008
I类推荐
• 对于非心源性缺血性卒中／TIA 患者，推荐使用抗血小板药物 （而不是抗凝剂），以减少卒 中和其他血管事件的风险(I类 推荐，A级证据）。
• 单用阿司匹林（50－325mg/d)、 或者阿司匹林联合缓释双嘧达 莫、氯吡格雷都可以做为起始 治疗(I类推荐，A级证据）。
II类推荐
• 基于直接比较试验，氯吡 格雷优于单用阿司匹林 (IIb类推荐，B级证据）。
• 对阿司匹林过敏者，可以 使用氯吡格雷(IIa类推荐， B级证据）。
AHA/ASA 2008
III类推荐 • 在氯吡格雷治疗基础上加
上阿司匹林增加出血风险， 不推荐常规使用阿司匹林 和氯吡格雷的联合用于缺 血性卒中/TIA，除非有特 定适应征（即冠脉支架和 急性冠脉综合征）。
10.2% 8.8%
严重急性事件既往史 （MI或缺血性卒中）
(n=4496)
ASA 氯吡格雷
Event rate*/year (%)
CAPRIE:氯吡格雷对合并糖尿病
的患者作用更强 38†
9† 25
p=0.096 20
15
12.7% 11.8%
21†
p=0.042
17.7% 15.6%
p=0.106
抗血小板药物在非心源性缺血性 卒中/TIA二级预防中的应用
• 对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗
I/A 血小板药物预防缺血性卒中/TIA复发。
• 抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷（75 mg/d）、阿司匹林（50～325 mg/d）都可以做为
RRR 14.9% p=0.045
事件率／年* (源自文库)
12 RRR 8.7%
10
p=0.043
8
6
5.8% 5.3%
4
2
0 所有 CAPRIE 患者 (n=19,099)
*MI, 缺血性脑卒中或血管性死亡; 治疗时间平均持续 1.6 年
1. Ringleb PA et al. Stroke 2004; 35: 528–532.
指南
• 原意指向南方，引申为指导等含义，比喻 辨别方向的依据。
• 比喻辨别正确发展方向的依据。
关注点不同，内容也不同
缺血性卒中二级预防中的抗血小 板治疗
阿司匹林
• 大量证据证实其有效 性和安全性，NNT 100
• 奠定了阿司匹林的基 石地位，各国指南最 高级别推荐
Aggrenox
ASA
Dipyridamole extended-release pellets Dipyridamole
1. Bhatt DL et al. Am J Cardiol 2002; 90: 625628.
CAPRIE 亚组分析
Event rate per yr
RRR 95% CI P value
STROKE Clopidogre
l Aspirin
MI Clopidogre
l Aspirin
PAD Clopidogre
0.64 (0.15-2.72) 0.27 (0.03-2.37) 0.98 (0.50-1.91) 0.83 (0.55-1.26) 0.74 (0.60-0.91) 0.79 (0.61-1.01)
Summary
Favours aspirin Favours + dipyridamole aspirin
ESO 2008
• 病人都应接受抗栓治疗(I类,A级) • 未接受抗凝治疗的病人需进行抗血小板治
疗。(I类,A级). 如若有条件，应给予阿司 匹林和潘生丁联合应用，或者单独应用氯 吡格雷。还可以选择单独应用阿司匹林或 者三氟甲基乙酰水杨酸作为替代治疗方案。 (I类,A级)
ESO 2008
• 不建议氯吡格雷与阿司匹林联合应用于近 期出现缺血性卒中的病人，除非病人具有 特定的指征（如不稳定性心绞痛，或最近 12个月内出现过非Q波心梗，或近期做过血 管支架治疗）；治疗需至少于此血管事件 的9个月后才可进行。 (I类,A级)
Retard coating
HP cellulose protective film
Tartaric acid: Intermediator DP
Aggrenox：非致死性卒中 Relative Risk (95% CI)
Caneschi* Guiraud-Chaumeil AICLA ACCSG ESPS-2 ESPRIT
21.5% 17.7%
ASA Clopidogrel
10
5
0 不伴糖尿病的患者 伴有糖尿病的患者 用胰岛素治疗的患者
(n=15,233)
(n=3866)
(n=1134)
*MI, stroke, vascular death or rehospitalization for ischemic events/bleeding †Number of events prevented per 1000 patients per year compared with ASA
l Aspirin
7.15% 7.71%
5.03% 4.84%
3.71% 4.86%
7.3%
(-5.7 to 18.7)
0.26
-3.7%
(-22.1 to 12.0)
0.66
23.8%
(8.9 to 36.2)
0.0028
Prevention Regimen For Effectively avoiding Second Strokes
0.77 (0.67-0.89)
0.01
* Data for stroke alone endpoint only
0.03 0.10 0.32 1.00 Risk Ratio (95% CI)
3.50
Verro et al. Stroke 2008; 39: 1358–1363.
CAPRIE:氯吡格雷对有血管事件 高危患者的疗效进一步加强
I/A 首选药物
I/A • 有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著
I/A • 不推荐常规应用双重抗血小板药物
• 但对于有急性冠状动脉疾病（例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死）或近期有支架成形术的患者，
• 对于抗血小板治疗的卒中病人均需要对其 的病理生理学过程及危险因素进行再评估。 ( IV类, GCP)
AHA/ASA 2008
I类推荐
• 对于非心源性缺血性卒中／TIA 患者，推荐使用抗血小板药物 （而不是抗凝剂），以减少卒 中和其他血管事件的风险(I类 推荐，A级证据）。
• 单用阿司匹林（50－325mg/d)、 或者阿司匹林联合缓释双嘧达 莫、氯吡格雷都可以做为起始 治疗(I类推荐，A级证据）。