浅谈医嘱闭环管理及各数据采集点

浅谈医嘱闭环管理及各数据采集点

医嘱闭环管理在医嘱生命周期内的各个执行环节上给予监控与信息反馈。通过医嘱执行过程的跟踪及时得到医嘱执行过程中的相关信息，以提高医嘱执行的及时性、准确性，降低医疗差错。

医嘱系统从医嘱生命周期来分析，需要涉及HIS、CIS、LIS、PACS、PDA、手麻等医院众多的核心业务系统。

1.药品医嘱闭环

药品医嘱闭环，以医师开出医嘱为起点，到药师审方，再到药品的准确调配，护士给药，到药品用于患者为终点，整个医嘱用药流程中，从药物配发到使用每个关键节点均由系统监控，从而确保药品使用流程正确，全程可视、可追溯。住院药品医嘱闭环是将口服药医嘱和执行环节的交互信息制定标准，各个业务系统，如医嘱、护士站、药房、PDA均按照规范对接，从而实现药品医嘱的闭环管理。

药品医嘱闭环分3个阶段，每个阶段都是一个独立的小闭环：

●医嘱开立闭环：医生开嘱、护士校对、药房审方、皮试处理（自闭环）、医生

停嘱、停嘱核对；

●药品准备闭环：提交、发药、静配、配送、签收，从护士提交医嘱到病区签

收药品;

●药品执行闭环：配液、发药、注射、输液等护士执行环节，从病区接收药品

要药品使用到患者。

2.临床输血闭环

住院输血包括病房输血和手术室输血两种场景。病房输血是住院医生站开嘱，手术输血是手术室医生开嘱；病房输血医嘱核对是执行是病房护士处理，手术室输血是手术室的护士处理。输血主要是针对输血申请单的执行过程进行监控，方便各业务系统及时了解输血的过程。整个输血过程涉及到三个申请单的流转：医嘱开立、备血、发血、输血、血袋处理。

●医嘱开立：输血申请、输血审核（上级、科主任、医务部）、输血复核；

●备血：采血、血样配送、血样签收、交叉配血；

●发血：发血、血袋配送、血袋签收（病区）；

●输血：输血开始、巡视、输血结束；

●血袋处理：血袋回收、血袋销毁。

3.检查业务闭环

检查业务闭环适用于门诊、急诊、住院的检查申请，通过业务交互实现检查申请单的闭环。检查大闭环下分5个环节：医嘱开立、预约、检查、报告、危急值。

●医嘱开立：检查申请、检查复核、检查提交、检查收费；

●预约：检查预约、取消预约、改约；

●检查：检查报到、检查执行；

●报告：报告完成、报告审核；

●危急值：危急值发送。

4.检验业务闭环

适用于门诊、急诊、住院检验申请，通过业务交互实现检验标本流转闭环（TAT）。检验闭环有如下环节：申请单提交、申请单收费、条码打印、标本采集、标本配送、标本接收、标本上机、报告完成、报告打印、危急值发送。检验闭环细分为以下5个阶段：

●医嘱开立：申请单提交、检验收费；

●标本采集：条码打印、标本采集、标本配送、标本接收；

●检验执行：检验上机；

●检验报告：报告完成、报告打印；

●危急值：危急值发送、危急值接收、危急值处理。

5.院内会诊闭环

会诊是共同解决病人诊疗问题的重要措施，病人在诊断、治疗上有困难或涉及其他专业问题需要专科协助解决时，要及时组织会诊。会诊闭环细分为会诊申请、上级医生审批、科主任审批、医务部审批、会诊安排、会诊开始、会诊结束7个阶段。

●医生提交会诊申请，内容包含：患者基本信息、申请诊断、申请科室、申请

医生、会诊申请时间、是否紧急会诊、会诊目的、患者病情等，另外还有邀请的会诊科室或者医生；

●上级医生审核会诊申请：审核通过或者退回；

●科主任审核审批会诊申请；

●医务部审批会诊申请；

●会诊安排：确定会诊时间，通知有关人员参加；

●会诊开始：记录会诊开始时间。一般由申请科主任主持，医务科派人参加。

●会诊结束：结束会诊申请单，并书写会诊意见，会诊意见的书写医生和所属

医生可以不同。

6.危急值闭环管理

危急值（Critical Values）指某项或某类检验异常结果。当这种检验异常结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗。危急值闭环分为危急值登记、危急值复核、危急值发布、临床接收、危急值上报这5个阶段。

7.手术麻醉闭环管理

围手术期是病人决定接收手术治疗开始，到手术治疗结束的全部过程管理，包含术前、术种、术后3个时间段。手术麻醉闭环管理包括手术安排管理闭环、手术进程管理闭环、病人转运管理闭环。

●手术安排环节：手术申请、主任审核、手术安排、病区接收手术通知；

●病人转运环节：出病区、入手术室、出手术间、入手术间、出手术间、入复

苏室、出复苏室、出手术区、回病区；

手术进程环节：麻醉开始、手术开始、手术结束、麻醉结束。