医保基本培训

3: 养生、减肥、食疗等， 中药处方 不能开。
处方1：（医保中心外审方） 莲子30g 生薏米30g 枸杞子30g 生山楂30g 红枣30g 荷叶20g 百合30g 水煎服日一剂*14 点评:该处方所开中药都能做养生食疗使用，从中医辨证看它 们组合在一起治疗什么病？而且是14天用量。 处方2：（医保中心外审方） 三七粉12g 玫瑰花15g 菊花15g 石斛（枫斗）12g 水煎服日一剂* 7 点评：该方也属于养生方，在门诊费用审核中被医保中心关注。
（2）：限制疾病报销范围： 在医保用药目录库中常见备注后（适）标注，这说明该药品 限制了疾病报销范围，这种情况，在使用时不以药品说明书为 准，以限制报销范围为准。 例1：阿托伐他丁钙片
【适应症】用于治疗高胆固醇血症和混合型高脂血症；冠心 病和脑中风的防治。
例2：盐酸氨基葡萄糖胶囊
【适应症】用于治疗和预防全身各种关节的骨性关节炎， 包括膝关节、肩关节、髋关节、手腕关节、颈及脊椎关 节和踝关节等，可缓解和消除骨性关节炎的疼痛、肿胀 等症状，改善关节活动功能。
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一：参保人群的分类
医保患者： 北京市医保参保人有以下四类，因身份不同而待遇不同。 1、 基本医疗保险：是有工作单位的参保人（或个人全额交保险，档案在人 才的也是这一种）通常讲的医保病人主要属于此类人群。他们根据在职、退 休，年龄不同，其保销比例不同，但是他们的报销额度相同，每年门诊报销 2万元，住院报销30万。 2、 离休、公疗医照人员医保：建国前参加工作的人员都属于离休人员 ， 公疗医照人员：高级知识分子、行政级别的划分，属北京市医保直接管理， 此类参保人员没有起付线，乙 类项目没有自付比例，报销额度不封顶，两 者的区别是床位费报销不同，以局级干部为分界线，局级以下普通床位费 （24元）、局级以上可享受干部病房床位费（80元）。 3、 城镇居民基本医疗保险：是“一老一小”医保病人，此类人群一般无业 年龄女五十岁、男六十岁、刚出生孩子，每年门诊报销2000元，住院报销 比例70%，住院报销17万（最新政策），他们门诊首诊在社区，必须由社 区转诊方可在一级以上医院就诊（住院不受此限制） 4、 新农合：这部分人群就医须在指定医院就诊，非新农合定点医院许转诊。
基本医保知识
一、医保费用支付
1：基本医疗保险基金非常有限，不可能将所以费用都纳 入基金支付范围； 2：以《北京市基本医疗保险医疗费用支付范围及标准》 （京医保字[2000]18号）为原则，
3：由物价管理部门制定医疗服务收费标准（1999年大红 本收费标准），
4：组织卫生、物价等管理部门及临床专家论证制定。 5：以信息库的形式体现出报销范围，目前在医保报销范 围内的项目都录入“北京市医疗保险医院端业务组件目录 库”中，它涵盖了“通科门急诊住院收费标准、检查收费 治疗项目、临检、病理、手术及药品”。
四、一次性医用耗材的报销管理办法
1：一次性医疗耗材在全国至今没有明确范围，无法形成制定 目录的基础。 2：目前，对耗材采取的是“排除制”的管理办法，主要有以下 3 点原则： （1）已有文件明确不报销的耗材医疗保险基金不予以支付； （2）无医疗器械注册证及物价合法收费途径的耗材医疗保险基 金不予以支付； （3）排除以上两点后，耗材能否纳入报销范围关键是使用耗材 的诊疗项目。使用该耗材的诊疗项目在医疗保险报销范围之内， 耗材可纳入报销范围；如果使用该材料的诊疗项目不含该耗材， 使用后不报销。
1：医保就诊“实名制”是医保管理的第一重点，它直接关系 到医保基金的使用，是历次医保检查的重点，作为“医保服务 医师”要严格执行这项规定，一经查出轻者医师扣12分，取消 医保服务医师资格，重者给医院带来处罚。
2：急性病三天量、慢性病七天量、行动不便者两周药量，Fra Baidu bibliotek（其行动不便的定义是：高龄、所患疾病影响行动，诊断要明 确，）
三：医保用药原则
1:药品无《备注》说明的品种，依据药品说明书规定用药，其 用量和疗程严格按说明书要求。 2：标有《适》字的药品，以所标注“适应症”范围使用，不按 原 说明书上“适应症”使用。 ★紫雪： 限高热 ★西黄丸： 疔疮肿毒及恶性肿瘤使用 ★ 安宫牛黄丸：限高热引起神昏抢救时使用。 ★维生素E胶丸： 限生育保险 ★生脉注射液： 限危重病人使用 3：限门诊使用的药品，住院病人使用自付，如“葡立”
检查项目部分自费范围：
★单价大于200元的检查治疗项目w02 ★6种大型医用设备： （CT) 心血管造影x线机（含数字减影设备） 磁共振（MRI) 单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT) 超声诊断设备（彩色多普勒仪） 医用直线加速器 以上项目患者先自付8％，其余费用纳入医保报销范围。 ★家庭病床建床费、查床费：自付30％
例3：注射液鹿瓜多肽
【适应症】有消炎镇痛作用，用于风湿性、类风湿性关节炎、 骨关节炎、腰腿疼痛及骨折的早期愈合、创伤恢复等症。 将本品8mg用4ml灭菌注射用水溶解，肌内注射，一日1～2次。 将本品16～24mg溶于250ml0.9%氯化钠注射液中，静脉缓慢 滴注，一日1次。15天为一疗程。
例4：骨化三醇胶囊
【适应症】 1.绝经后骨质疏松； 2.慢性肾功能衰竭尤其是接受血液透析病人之肾性骨营养不良症； 3.术后甲状旁腺功能低下； 4.特发性甲状旁腺功能低下； 5.假性甲状旁腺功能低下； 6.维生素D依赖性佝偻病； 7.低血磷性维生素D抵抗型佝偻病等。
（3）：限制支付范围
例1：抢救费的收取 大抢救：有正主任医师参加的多科院内会诊，要有一整套抢 救班子。 中抢救：有副主任医师参加的多科院 内会诊，要组织抢救 小组。 小抢救：本科副主任医师参加。 注意：24小时内只能收一次抢救费。这就是在时间上的限制。 例2：多功能重症监护仪： 25元/小时 （24小时收费600元） 限制：手术中使用、重症监护室（必须是在卫生局备案） 一般抢救时使用的是： 心电监护（进口） 5元/小时（含心电图、呼吸、血压等） 心电监护（加收） 8元/小时（含氧饱和、二氧化碳监测） （24小时收费312元）
2：报销限制
报销限制： 指限制费用报销范围 （1）：限制医疗机构：
在医保药品目录中和收费大红本上有限制医院使用的项目， 也就是说有的医院能用、有的医院不能用。
例如：A: 注射用骨肽、前列地尔、玻璃酸钠、白蛋白、肠内 肠外营养液等限制二级以上医院使用，大部分抗抑 郁、精神类药限三级医院使用。 冷热湿敷：限中日、协和、北医三院使用。此类属 于单独申请批准使用。
丙类项目：
概念：非临床诊疗必须、效果不确定的及属于特需医 疗服务的诊疗项目。 特点：不在医保收费目录中，费用完全由参保人员个人 负担。 特别说明：不是所有的全自费药品、诊疗、材料都可以 称为丙类项目，在医保政策规定中，只有政府招 标项目、三证齐全、在卫生系统或物价管理部门 备案，才可以收费，但医保不纳入报销范围。
4： 改变药品给药途径不报销：如：庆大霉素、氯化钠注射 液用于膀胱冲洗；消炎、抗菌素用于糖尿病足、外伤、压疮 外敷，氨溴索注射液、糜蛋白酶、地塞米松用于雾化等，医 保都不予以报销 。
5：对于药品说明书中有诸如“近年来有报道试用 于……”,“国外有报道可用于……”、“试用于……”、“近 年来有关文献报道……”等描述的适应症，不纳入医疗保险基 金支付范围。
（4）：限制条件
例1：对一次性医用耗材的限制 一次性三通：（限抢救、气管插管患者） 一次性换药盘：（限换药患者） 备皮刀片：（限传染、皮肤病、伤口感染患者） 纱布块：（限换药） 例2：临检项目 1、参保人员在一次住院期间内，同一定点医疗机构为其所做 的ABO血型正（反）定型测定，医疗保险基金仅支付一次费 用。(血型不做常规检查，手术患者术前可查） 2、 一次住院期间，对患者进行的肝炎、爱滋病、梅毒等化 验，医保仅支付一次。化验异常者除外。 （一般情况下门诊患者不做这些特殊检查）
3：患有以下十种慢病，“高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、 肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大”， 且病情稳定需长期服用同一类药物的，可放开到不超过一个月 的药量，（可提前3天开下一周期用药）。 4:出院带药：一般情况“一周”量，特殊情况两周量。（但是， 在实际中出院尽量不带药，原因是出院带药费用包含在住院费 用中，这样会使住院次均费用增高）。
（5）：限制金额：
特点：就是定额付费，医保有一部分属于单病种付费管理， 在规定额度内超支自负、节余归己耗材是，超出部分医保 不予支付，由医院买单。 例如：单病种付费、（阑尾、疝气、拇外翻、子宫切除、甲状 腺手术等） 特殊材料：人工关节、支架、瓣膜
许多耗材都有最高定价 一次性换药盘限1.8元 医用透明质酸钠2.5ml/支不超过280元。 麻醉过滤器（进口） 88元/套， 胶原蛋白海绵： 4.5×4.5×0.2（内用） 96元/片 4.5×1.5×0.2（内用）37.2元/片 （限肿瘤、心血管、神外手术使用） 镇痛泵： 350元/套（限术后镇痛、疼痛门诊）
各种人参（包括参须、条、片）、鹿茸、猴枣、狗宝、海马、 玛瑙、哈蟆油、冬虫夏草、蜂蜜（配制丸药除外）、各种药用动物 内脏（鸡内金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨、筋、睛；各种可用药 物的食品、副食品、如：银耳、燕窝、酒、糖、茶叶、水果等， （新增：紫河车） 2：单味使用医保基金不予支付费用，在复方中合理使用可支付 费用的中药饮片及药材（21种）。 三七、何首乌、枸杞子、阿胶、鹿角胶、龟甲胶、鳖甲胶、 马宝、珊湖、玳瑁、西红花、羚羊角、牛黄、麝香、大枣、核 桃、龙眼肉、薏苡仁、黑芝麻、赤小豆。
6：部分药品说明书中列出多个适应症的同时，使用了“等” 、“如”字样。“等”字视为无后续省略内容，“如”字视 为仅特指所列出内容，凡超出说明书中列出适应症范围的， 医疗保险基金不予支付。
（一）：医保开药的规定
医院在进入“北京市医疗保险定点医疗机构” 行列后，每年都要与北京市、朝阳区医保中 心，签订两份“服务协议”，北京市的服务协议有十一章、八 十四条，朝阳区医保中心补充协议有九章、六十一条，这些规 定就是医院的“紧箍咒”，是医保定点医院就必须无条件执行， 反之的结果，是“摘牌”！
二：基本医疗保险基金支付比例
报销比例 人员类别 起付线 社区报销比例 一级医院以上 90% 1300元
85%
封顶金 额
退休 人员
70岁以下 70岁以上
90%
90%
2万
在职人员 城镇居民
1800元
650元
90%
70%
50%
2000元
1： 住院的统筹封顶线为10万元， 2： 超过10万后大额补充保险为20万， 保险比例为90%
5：代开药规定：高龄、行动不便、代开药者出示本人身份证、 并做好相应的登记（以备上级医保部门检查）。
6：医院要建立“接诊回避制度”，医师不得给自己看病或开具 药品处方，如出现给自己开药产生的医保费用，将会产生医保 费用拒付和违规处理。
（二） 中药相关规定
1：单味或复方医保基金均不支付费用的中药饮片及药材（18种）
二：医保不予支付的项目
1）在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外； 2）各种体格检查费、中风、健康预测，预防服药、接种，不 育症的检查治疗， 3）因交通事故、医疗事故、 吸毒、打架斗殴、其它违法行 为造成伤害的； 4）整容、矫形、生理缺陷、健美治疗、磁疗用品、减肥、戒 烟、食疗， 5）因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的。 6）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的； 7）按照国家和本市规定应当由个人自付的。
1、报销类别：甲、乙、丙
甲类项目： 概念：临床诊疗必需、安全有效、费用适宜， 特点：费用全部纳入基本医疗保险基金支付范围。 范围：手术类项目w04 临床病理及临床检验类项目w03 部分检查治疗项目w02
乙类项目：
概念：可供临床诊疗选择使用，效果确定，但容易 发生滥用或费用昂贵，需适当控制使用的项目。 特点（1）参保人员按一定的比例自付部分费用后， 其余费用再纳入报销范围。 （2）乙类检查费： 患者部分自费8%， （3）乙类药品：“如阿托伐他丁钙片、缬沙 坦、 埃索美拉唑肠溶片、注射用鹿瓜多肽、注 射用骨肽、肠内营养混悬液等”患者部分 自费10%。