皮瓣的观察与护理

皮瓣移植术患者围手术期护理

护理是保障皮瓣成活中的一个重要环节。

皮瓣移植是把带有血管蒂的皮瓣通过局部转移或移植的方法来修复邻近组织缺损,重建生理功能,再造器官或改造外形；又称带血管蒂皮瓣移植术。被移植的组织仍与供皮区有部分相连，此相连的部分称为蒂。皮瓣的血运暂时完全由蒂供给，移植后，皮瓣与植皮区建立新的血运关系，待皮瓣能从植皮区获得充分血运后，方可将蒂切断。

术前准备

1.皮肤护理

（1）检查皮瓣供区皮肤有无创伤、瘢痕等；备皮时勿损伤皮肤。

（2）禁止在供区和受区肢体静脉穿刺给药,以防引起静脉损伤和炎症,影响术后皮瓣成活。

（3）静脉充盈训练:每天早晚用温水浸泡四肢的供区和受区20～30min,利于静脉扩张,为手术创造良好的血管条件。

2.术前训练

皮瓣转移、移植术后要求卧床休息1周，某些皮瓣术后还要求患者术后保持某种特殊体位、伤肢可能需固定于某一特定位置，以利于皮瓣成活。指导患者练习床上大小便及有效的咳痰方法。

3.心理护理

患者术前多有焦虑、紧张等心理反应。护士应多巡视病房,与之交流；密切观察患者的情绪变化,发现负性情绪及时给予疏导、宣泄,进行必要的心理辅导。

术后护理

1.常规护理：

（1）病室环境：皮瓣转移、移植术后病人要卧床休息1周；病室内保持安静，控制室内温度，使温度恒定在23-25℃，温度过高，患者不适、烦躁；温度过低，局部血管痉挛，影响血运。病房应严格消毒,限制探视,防止交叉感染。（2）病室内严格禁烟，香烟中的尼古丁等物质既容易损害血管内皮细胞,又是血小板吸附剂,易造成血管痉挛与栓塞，影响皮瓣成活。

（3)体位护理：术后体位的安置是保证皮瓣的血供和静脉回流、促进皮瓣成活的重要措施之一。

保持患肢高于心脏约10cm左右，抬高患肢10～15°，维持功能位或根据手术部位适当调整，以保证动脉供血同时利于静脉回流。防止皮瓣受压或牵拉的情况下，尽量采取能让患者舒适的体位，要经常巡视患者，同时向患者解释体位固定的目的及其重要性，使患者密切配合治疗，及时纠正不正确姿势，特别是熟睡患者，注意协助其保持正确体位。

（4）保温护理：局部用40～60W烤灯持续照射,灯距30～45cm ,以提高局部温度, 并以单层纱布覆盖皮瓣,局部照射一般持续7～10d左右。防止烫伤。移植皮瓣的血液循环对外界环境刺激的反应非常敏感,特别是寒冷刺激可使移植

血管发生痉挛,导致栓塞和移植皮瓣坏死。

（5）疼痛护理：疼痛可使机体释放5-羟色胺，5-HT有强烈缩血管作用，不及时处理可致血管痉挛或血栓形成，故术后应及时给予止痛。肢体部位应用石膏托固定3～4 周,保护肢体,避免活动时损伤皮瓣,引起疼痛。包扎不要过紧,避免压迫,包扎时应暴露出皮瓣中央部分,以便观察。所有治疗护理操作动作宜轻柔。

（6）维持有效血液循环：血容量不足可引起心搏量减少，周围血管收缩，从而影响皮瓣血供，威胁皮瓣存活，故术后应注意观察生命征及全身情况，补足血容量，同时遵医嘱予抗痉挛、抗血栓等治疗，注意观察药物疗效及不良反应。

（7）饮食、基础护理：皮瓣转移、移植术后应给病人予饮食指导，嘱进食高蛋白、高热量、高维生素饮食，以增强抵抗力促进组织修复。同时加强基础护理，预防压疮，病室每日进行空气消毒，定时开窗通风。

2.皮瓣的观察及护理：

术后要密切观察皮瓣的温度、颜色、张力、毛细血管反应等指标，耐心细致地全面观察，综合判断，做到早期发现问题，早期处理，避免发生严重后果。术后24h内每30min观察并记录1次, 24～48h内每1～2 h记录1次, 3～10d内可3～6h 记录1次

（1）皮瓣颜色：主要观察皮瓣术后肤色是否红润，正常转移、移植术后皮瓣应呈红润、潮红色。因人体各部位肤色不一样，观察时注意既要与供皮区周围肤色相比，又要与受皮区周围皮肤肤色相比。若皮肤颜色变浅或苍白，提示动脉血供不足，动脉有痉挛甚至有栓塞发生。相反，皮瓣皮肤颜色呈暗红色，甚至紫红、黑红色时，则应考虑皮瓣有静脉血回流受阻。上述情况若未能及时发现、处理，严重时可导致皮瓣坏死、手术失败。另外，观察皮瓣皮肤颜色时应将烤灯移开或关闭，在自然光线下进行观察，同时皮瓣表面要避免涂擦聚维酮碘等有色消毒剂，以免影响观察结果。

（2）皮瓣温度：

一般移植皮瓣与健侧皮温相差约0.5—2℃，若与正常皮温相差大于2℃，提示将发生血液循环障碍；而动脉、静脉系统发生循环障碍时都有皮温低的表现，在观察时要结合其他指标综合判断后再行处理。如皮温突然增高超过正常范围，且局部有刺痛感觉或疼痛持续加重，提示可能发生感染。

术后3天内每2小时测量皮瓣温度并与健侧作对照，测量皮温的部位要固定。第3-5天每2 H/1次，5-7天每4小时测量1次，如情况正常7天后停止测量。测温时关闭烤灯并移开,暴露皮瓣部位,打开数字测温仪的电源开关,显示数字稳定后为室温,将测温笔笔尖垂直接触移植皮瓣使其轻微下陷,显示数字稳定后为移植皮瓣温度,移开笔尖至对侧或同侧正常皮肤,显示数字稳定后为正常皮肤温度,温度差2℃内为正常。

（3）皮肤张力：皮瓣转移、移植术后均有不同程度水肿过程，3～4d后静脉逐渐沟通，皮瓣静脉回流即可迅速改善而消肿。根据肿胀程度可有皮纹存在、皮纹消失、水泡等表现。动脉血供不足皮瓣塌陷，皮纹增多；静脉回流受阻，皮纹消失；张力增大，表面光亮，有水泡或皮纹出血。

（4）毛细血管反应：用棉签压迫皮瓣皮肤，使皮肤颜色变白后移去棉签，皮肤颜色即转为红色。这段时间为毛细血管充盈时间，正常≤2S，即毛细血管充盈试验阴性；如果毛细血管充盈缓慢或消失，由白转红时间>2S，即毛细血管充盈试验阳性，则可能是皮瓣动脉供血障碍，相反则是皮瓣静脉回流障碍所致。

3.切口护理

皮瓣移植处用大敷料包扎固定,肢体用石膏托固定3～4周,保护肢体,避免活动时损伤皮瓣,引起疼痛；包扎不宜过紧,避免压迫。包扎时暴露皮瓣中央部分,中间开窗以便观察血运情况。敷料放置与肢体长轴方向平行,切不可环绕肢体,因为敷料一旦被渗液浸湿,会皱缩成环状,压迫移植皮瓣,阻碍皮瓣血液供应。包扎应松紧适宜,经常观察切口敷料是否干燥,如果渗液过多,可用干棉球擦拭,然后用活力碘棉球轻轻擦拭切口,防止感染。一般不使用棉签,因为转移的皮瓣血液循环刚刚建立,棉签里的木棍会对皮瓣造成压力,影响血液循环。如皮瓣下有血肿,应及时清除。

4.功能锻炼:卧床期间指导患肢指端功能锻炼，术后10-14天拆线后循序渐进进行

受区功能锻炼。

参考文献：

[1] 张慧萍,李炎,郝兵.皮瓣转移、移植术的围术期护理.华北国防医药，2009，2l（6）：81-82

[2] 徐巧妮,马淑焕,柴淑静.游离皮瓣移植术的护理问题及措施.中医正骨，2002，14（12）：54

[3] 潘杏桂,潘三红.带血管蒂皮瓣移植术患者围手术期护理.护理实践与研究，2008，5(8):40-41

[4] 李学红,李燕,何世国.皮瓣移植的护理问题与应对措施.西南军医，2009，1（5）：1000

[5] 李丽,崔丽华.皮瓣肌皮瓣修复组织缺损的护理48例.中国杜区医师，2005,21（17）：77