第二十八章腹腔镜结直肠 手术的解剖

第二十八章腹腔镜结直肠手术的解剖

深刻了解手术部位的解剖关系是腹腔镜结直肠手术成功的关键。腹腔镜结直肠手术的解剖关系与开腹手术基本一致。但是为了保证腹腔镜结直肠手术的成功，避免出现意外损伤和手术并发症，腹腔镜医生需要了解更精确的解剖。有了对解剖关系的深刻了解，无论是开腹还是腹腔镜手术都能取得良好的结果。

第一节 结肠的腹腔镜解剖

结肠的解剖结构不同于小肠之处在于其具有结肠带和肠脂垂。结肠壁比较薄弱，因此腹腔镜结直肠手术中使用抓钳抓持结肠时需要小心，避免损伤。一般来说，可以用抓钳抓持拟切除部分结肠全层。如果要抓持结肠保留部分，需要选择合适的抓钳，并轻柔的抓持。为了减少张力，只能抓持肠脂垂。

一、右半结肠

行右半结肠切除时，首先要游离部分结肠系膜。其后方可以见到输尿管和生殖血管。其上方覆盖有一层筋膜，称之为Gerota筋膜或Toldt 融合筋膜。在消瘦的病人手术时，透过这层筋膜可以看到输尿管和生殖血管。然而，手术时通常都需要暴露这些结构，将其从邻近组织分离下来，以预防将其损伤。除非为了证实这些结构，在游离结肠系膜时应该保留这个平面，因为这个平面是无血管区，与肝区相连续。左半结肠分离时也适用于这一概念。十二指肠和胰腺位于腹膜后问隙，恰在结肠系膜后面。十二指肠的位置常有所变异，但其第三部通常位于肠系膜下动脉根部上方2 cm～3 cm，主动脉分权部上方7 cm～8 cm。十二指肠横部靠近或在回结肠血管蒂下方，弄清此位置关系有助于避免十二指肠或胰腺损伤。大网膜附着于横结肠的网膜带上。为了暴露和分离横结肠系膜，网膜的融合部必须加以分离。

右半结肠的血液供应来自于肠系膜上动脉的分支。回结肠动脉是肠系膜上动脉的最后一个分支，这是唯一比较恒定的一只动脉。而右结肠动脉则经常缺如。由于右结肠动脉的定义不同，因此该动脉的缺如率在不同文献中描述有所不同。根据笔者手术和尸体研究的经验，起源于肠系膜上动脉的结肠右动脉的缺如率超过半数。结肠中动脉通常起源于肠系膜上动脉。有些病人有附加的结肠中动脉，而还有少数病例则缺乏这支动脉。

右半结肠的静脉引流走行同动脉。然而，静脉的变异多于动脉。3支主要静脉的命名同共同走行的动脉。回结肠和结肠右静脉出现的频率同动脉。经常能发现2支～3支结肠中静脉。这个区域的静脉具有特别的

结构。有些病人在这里只有一支静脉，加入胃网膜静脉或胰十二指肠下静脉。这一共干静脉称之为胃结肠干，通常约1cm或更短。一般来说，60％病人存在来自结肠右静脉(约30％)和附属结肠中静脉(约30％)的胃结肠干。当进行晚期结肠癌淋巴清除时，清楚地了解此解剖特点具有重要意义。

右半结肠的淋巴引流伴随相应动脉。通常所指的淋巴结清除是完整切除结肠系膜以及回结肠动脉、结肠右动脉或结肠中动脉。所谓D3淋巴结清扫系指在肠系膜上静脉周围做更多的清除。通常D3淋巴结清扫要暴露肠系膜上静脉(外科干)，并清除其周围淋巴结。

二、左半结肠

结肠系膜和融合筋膜与右半结肠相同。结肠脾区比肝区更靠向头侧，且与脾脏贴近。为避免损伤脾脏，必须从融合筋膜充分游离结肠系膜。肠系膜下动脉起源于腹主动脉，在主动脉分权上方约5 cm发出。结肠左动脉是肠系膜下动脉的第一支分支，在其根部约3 cm处发出。一般来说，肠系膜下动脉发出2支～3支乙状结肠动脉。有时第一支乙状结肠动脉起源于结肠左动脉。Riolan弓常被提及，但据文献报告其发现率不足10％。实际上多数Riolan弓是由结肠肿动脉的左支和结肠左动脉干吻合而成。

肠系膜下静脉的所有属支均伴随相应动脉走行。肠系膜下静脉在其走行中逐步远离动脉，直接汇人脾静脉或肠系膜上静脉。

腰交感神经干沿腹主动脉走行，其位置比较表浅，基本上位于腰椎表面。腰交感神经来自交感干，沿肠系膜下动脉周围走行，加入主动脉前丛。高位结扎肠系膜下动脉时需小心分离，避免神经损伤。此损伤导致男性射精障碍。

（Shigeki Yamaguchi）第二节 直肠的腹腔镜解剖

最初解剖学家将第三骶椎平面定义为直肠上界，但外科医生认为骶骨岬以下的直乙状结肠交界处下方为直肠。直肠向下进入骨盆底。固有筋膜覆盖直肠及其系膜。游离直肠时这是重要的一层，因为这里是无血管区，并且还被认为是肿瘤切除的屏障。有时盆腔狭窄，开腹手术时操作十分困难。然而用腹腔镜，特别是可弯曲腹腔镜可以很好地观察狭窄的盆腔。由于腹腔镜的放大作用，可以在狭窄的盆腔中进行精确的分离操作。

直肠的血液供应来自3支血管。来自肠系膜下动脉的直肠上动脉是直肠的主要血管。直肠上动脉位于直肠系膜中，因此通常需要在直肠切除平面予以离断。起源于髂内动脉的直肠中动脉通常是一只很细的血

管，很多人这支动脉缺如。直肠中动脉穿过盆腔丛，成为所谓的直肠侧韧带的组成成分。直肠下动脉来自于阴部内动脉。这支动脉比较恒定，行直肠前切除后成为直肠的主要供血血管。

直肠上静脉接受直肠的主要静脉引流，汇入直肠下静脉或门静脉。直肠中静脉经常缺如。直肠下静脉引流下端直肠和肛管，并且通过痔丛与体循环相交通。

直肠的淋巴流向三个方向：主要是沿肠系膜下动脉向上走行。至于下端直肠和肛管的淋巴走向，侧方走向髂动脉，下方走向腹股沟淋巴结。尽管侧方淋巴结清除的效果还有争议，但在下段直肠癌病人中，侧方淋巴结转移的发生率约为10％。对有侧方淋巴结转移者可给予放射治疗。

盆腔自主神经支配排尿和性功能。腹下神经支配射精和阴道排出物的分泌。盆腔内脏神经(勃起神经)支配勃起和射精。根据笔者的经验，盆腔神经丛清扫后半数病人发生性功能障碍。然而，经部分盆腔神经丛保留手术后(通常为S3、S4保留)，仅有14％病人出现性功能障碍。