吴鞠通治热病的思想和经验

吴鞠通治热病的思想和经验

作者：何俊彦陈惠惠

来源：《健康之路（医药研究）》2014年第06期

【摘要】吴鞠通乃温病四大家之一，他继承和发展了《伤寒论》及叶天士对温病的认识，著《温病条辨》，独创三焦辨证理论，并在临床治疗热病上颇具疗效。

【关键词】热病；吴鞠通；学术思想

【中图分类号】R2【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）06-0272-02

吴鞠通，名瑭，字配珩。江苏淮安人，生于清乾隆二十二年(1757年)，卒于道光二十一年(1841年)，享年79岁。他是一位杰出的中医温病学家。著有《温病条辩》、《吴鞠通医案》、《医医病书》三部医书。对中医学的贡献，在于对中医立法上的革新和理论上的完善，尤其对于温热性疾病的治疗，他对于理论的发挥和留下的诸多方剂，使得中医的基本治法在外感病和热性病方面得到了进一步的完善。其中《温病条辨》被视为温病学的重要典籍，并作为学校教材。书中创立了温病治疗的三焦辨证系统, 并提出温病三焦分治大法, 对热病的治疗有着重大的指导意义。

1 对学术思想的认识

吴鞠通有感于当时医生墨守伤寒治法不知变通，撰写《温病条辨》[1]七卷，提出温病的三焦辨证学说。其所著的《温病条辨》一书共分为七卷，以条文和注解相结合的方式对温病加以阐述，首卷“原病篇”摘引《内经》有关温病的记载，并加以注释，说明温病的始原。一至三卷是分述上、中、下三焦温病的证候及调治方法。四卷是杂说，提到救逆、紧急救治和病后调治各论，以便阅读者不致临床混淆。五至六卷是“解产难”和“解儿难”，分述妇科产后及儿科惊风、痘疹的论治。

不仅如此，吴鞠通创立的温病“三焦学说”，结合“卫、气、营、血”理论，创造性地提出温病辨证论治的纲领和方法。“三焦辨证”法：就是将人体“横向”地分为上、中、下三焦。上焦以心肺为主，中焦以脾胃为主，下焦包括肝、肾、大小肠及膀胱。三焦的正常传变方式是由上而下的“顺传”途径，“温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃，肺病逆传则为心包，上焦病不治，则传中焦，胃与脾也；中焦病不治，则传下焦。始上焦，终下焦。”因而，由传变方式也就决定了治疗原则：“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉。”三焦辨证虽然从立论方式和分析方法上与叶天士的卫气营血辩证法有所不同，但从本质上讲仍是对叶天士的卫气营血辩证法的继承，及进一步的发展，尤其是在对疾病变化的认识上，是可以权衡协调的，二者并无矛盾之处。同时，三焦辩证法也完善了叶天士卫气营血学说的治疗法则。

2 对治疗经验的认识

《温病条辨》对三焦温病的传变进行了非常明确的论述:“温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃，肺病逆传，则为心包，上焦病不治，则传中焦，胃与脾也，中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦。”由此循经和传变方式，吴鞠通在治病法论中提出了温病的基本治疗原则，即“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉。”

2.1治上焦非轻不举

肺为华盖，位居最上，故治疗时要选用辛散轻宣的药物加以治疗才能上达病位。再者，肺主皮毛，主气司呼吸，也只有轻宣辛散的药物才能外达皮毛，游走一身而使病愈。温病不同于伤寒，《温病条辩》中有描述“温热之邪，春夏气也。不恶风寒，则不兼寒风可知，此非辛凉秋金之气，不足以解之，桂枝辛温，以之治温，是以火济火也。故改从《内经》「风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘法」。”因此，温病在上焦治用辛凉苦甘之法以轻取之。方剂上多用银翘散，桑菊饮之类。《温病条辩》中有详细描述“太阴温病，恶风寒，服桂枝汤已，恶寒解，馀病不解者，银翘散主之。”“太阴风温，但咳身不甚热，微渴者，辛凉轻剂，桑菊饮主之。”当然，除了从病位在上焦考虑辛凉轻剂外，吴鞠通还充分考虑当病邪深入气分时要用辛凉重剂之白虎汤。病邪入营、血分时应选择辛甘咸寒，辛凉甘苦之方，如犀角地黄汤、化斑汤。

2.2治中焦非平不安

中焦以脾胃为主，脾胃是人体气机升降的枢纽，脾主升，胃主降，二者相互协调，则人体气机运行才能协调通畅。故“非平不安”中的“平”蕴含着平衡协调中焦脾胃气机升降的含义。温病之邪若深入到中焦则容易阻碍胃气下降，而热邪易耗伤津液，出现阳明燥热之象。故急需用通降之法。正如条辩中写到的“盖胃之为腑，体阳而用阴，若在无病时，本系自然下，今为邪气蟠于中，阻其下降之气，胃虽自欲下降而不能，非药力助之不可，故承气汤通胃结，救胃阴。”“药用苦温甘辛者，经谓燥淫所胜，治以苦温，佐以甘辛，以苦下之，盖苦温从火化以克金，甘辛从阳化以胜阴也，以苦下之者，金性坚刚，介然成块，病深坚结，非下不可”。这里也提及温病在中焦时应治以苦温，佐以甘辛，苦能泄下能软坚散结，甘辛能从阳化阴使温病之邪去,而又避免耗伤阴津。温病伤人之阴，故喜辛凉、甘寒、甘咸，以救其阴。故方剂上多用承气汤、白虎汤之类。

2.3治下焦非重不沉

下焦以肝肾为主，部位偏下，肝主升，主动，肝为巽木，巽为风，极易躁动不安，容易出现上亢之象，而肾藏君火，易与温热之邪相应而动，故用药必须重镇而沉之品，一者能达病位，二者能平肝亢。当然温邪入下焦则易伤津耗液，如条辩中写到的“。温邪久踞下焦，烁肝液为厥”因此治疗急需重沉使药达于下，方能祛温邪而出，另外由于温邪入里伤阴，故要多用重镇补阴之药，而补阴之药多是滋腻趋下之品。在治疗上，温邪往往容易劫阴，甚者还会使真

阴枯竭，条辩里对此也提及到了“温病深入下焦劫阴，必以救阴为急务”方用黄连阿胶鸡子黄汤、大定风珠、小定风珠以重镇补阴。其中黄连阿胶鸡子黄汤中鸡子黄实土而定内风，龟板补任而镇冲脉，阿胶沉降补液而熄肝风。

3 结语

总而言之，吴鞠通看到了《伤寒论》在热病治疗上未具体谈及的方面，并在前人张景岳、俞嘉言、叶天士等的理论基础上丰富了治疗热病的思维和方法。他创造性的提出了三焦辨证法治疗疾病，并在具体应用时结合了卫气营血辨证，还注重寒燥暑湿等六淫邪气对病情的影响，综合考虑各种因素对证治疗，在热病的辨证和治疗上做出了极大的贡献。

参考文献：

[1]清•吴鞠通/南京中医药大学温病教研室整理.温病条辨[M].北京：人民卫生出版社，2008