医学影像-腰椎退行性变腰痛的MR诊断

腰椎间盘退变的病理类型
分型
临床症状和体征 纤维环 髓核 后纵韧带 影像表现 治疗
退变型
无
或有钙化
含水量减少
完整
膨出型
生理退变，可有反复腰痛， 很少出现根性症状
松弛但完整，外周 纤维环匀称超出椎 体终板边缘的正常 生理限度，
皱缩
完整
突出型（纵韧带下型）
可无症状，部分患者出现典 型神经根性症状、体征
破裂
MR检查（T2WI）
纤维环后外围异常高信号 影， 椎间盘呈低信号
椎间盘源性痛-------诊 断
•症状性诊断，客观体征极少，确诊较困难， 易漏诊、误诊。 •MRI检查及椎间盘造影检查是必不可少的依 据。 •MRI示：椎间盘退变表现;
T2加权像显示椎间盘后方有高信号区。
二、终板骨软骨炎临床表现
椎间盘退变的形态学演变
• 椎间盘退变最初的形态学表现为髓核脱水、纤维 环撕裂及软骨终板裂隙形成。
• 随之发生软骨终板下骨硬化，孔隙变小，椎间盘 与锥Fra Baidu bibliotek髓腔内营养成分交换受阻，椎间盘内酸性 物质聚集，基质降解产物堆积，进一步加重孔隙 堵塞，形成恶性循环，从而导致髓核和纤维环退 变。
• 椎间盘退变的晚期表现为失水的椎间盘弹性减小， 椎间高度下降。随着纤维环裂隙的增大，逐渐失 去对髓核的包容，可能导致髓核脱出。
椎间盘解剖
椎间盘的神经及血管
•神经 •血管
仅纤维环外1/3有神经支配
脊神经前支和灰交通支 ----纤维环前、外侧面和前纵韧带 窦椎神经 ----- 纤维环后面及后纵韧带
椎间盘内无血供
其营养供应和代谢产物排除均通过终板扩散
生理变化
10岁以前含水量分别达到85%和75%， 10岁以后髓核自其腹背侧缘开始纤维化并逐渐向中心发展， 30岁以后含水量进一步下降。
分型
• Ⅰ型，退变椎间盘引起邻近松质骨水肿，表现为T 1 WI上呈低信号，T 2 WI上呈高信号。
• Ⅱ型，邻近椎体脂肪浸润，表现为T 1 WI上呈高 信号，T 2 WI上呈中等稍高信号。
• Ⅲ型，邻近椎体的纤维化及钙化，表现为在T 1 WI和T 2 WI上均为低信号。
• 前两型为主，大部分病例只累及一个椎间隙改变， 仅有一个间隙终板炎合并多个间隙椎间盘突出较 多见。I型逐渐转变为II型，或面积逐渐增大。
•确诊椎间盘源性痛后主要应用非手术疗法，多采用微创介入椎间盘内热疗法，如经皮激光椎间盘减压术（PLDD），射频椎间盘内电热凝术（intradiscal electrothermal， IDET）或椎间盘内电热纤维环成形术（intradiscal electrothermal annuloplasty， IDETA）等。腰椎融合对椎间盘源性腰痛的效果不明确，比保 守治疗的优越性亦不明确。
？
←
椎体滑脱、 椎间盘脱出
滑脱、卡压
五、继发椎管狭窄其他退行性变因素
侧隐窝变窄
椎小关节突肥大 椎间盘膨出 黄韧带肥厚
• 关节滑膜囊肿压迫神经根
滑 膜 囊 肿
腰椎退行性变MR检查注意点
• 在有定位体征条件下，建议连续层面扫描。 • 横断面发现病灶、注意到椎间孔外区域。 • 矢状位有利于对椎间孔水平及侧隐窝水平
外侧型突出
外 侧 型
椎间盘在纵 向方向上的 移位
脱出、 游离型
髓核脱出、增强未强化
许莫氏结节
经终板的突出-----Schmorl结节
前许莫氏结节
许莫氏结节
神经压迫的四个水平
•1、 椎间盘水平 •2、 侧隐窝水平 •3、 椎间孔水平 •4、 椎间孔外水平
1、 椎间盘水平 2、 侧隐窝水平 3、 椎间孔水平 4、 椎间孔外水平
• 主要位于腰椎远端，与椎间盘退变、椎间盘突出及年龄相 关，但与性别无关，正常椎间盘很少见。
• 正常人群中6%存在腰椎终板骨软骨炎，在临床患者中则 为43%。
• 尽管其与疼痛明确相关，但其与腰痛疗效的关系，尚不明 确。
二、终板骨软骨炎病理
•椎间盘退变在MRI上的一种特殊表现。 •椎间盘发生退变后终板的保护作用减弱或丧失引起 邻近椎体松质骨水肿→脂肪浸润→纤维化及钙化。 •活检研究提示为炎症性改变，包括退变，再生，反 应性骨形成，终板水肿和血管肉芽组织。但炎症的 确切原因未明确。
持续性神经根症状或椎管狭 窄症状
破裂
与相应椎间盘 不连接，游走
完整／破裂
与相应椎间盘不 连接，游离到椎 管内病变的上或 下节段、椎间孔 等
需手术治疗
定位体征
正 常 椎 间 盘 影 像 表 现
腰椎间盘突出分型
CT检查对椎间隙局部扫描
未能显示椎间隙水平以外椎管内结构
中 央 型
中央旁型
中央旁型
一、椎间盘源性痛(discogenic pain)
•39%以上的腰痛原因为椎间盘来源。
•椎间盘退变与炎症、髓核脱水、椎间高度降低，纤维环撕裂和椎间盘力学传 导功能损害有关 •椎间盘源性腰痛的可能机制为退变伴随椎间盘中神经纤维长入，炎症介 质对这些神经终端的刺激而产生疼痛。
•椎间盘源性痛是指纤维环退变形成内裂症，但表层没有破裂，没有神经根受损 体征，以腰骶部疼痛为主。
神经根观察。
腰椎退行性变腰痛的MR诊断
福建医科大学附属第一医院影像科--------李玉萍
腰椎退行性病变相关腰痛
1、椎间盘退变所致的疼痛（疼痛局限在腰部还是涉及到
下肢放射痛）
椎间盘源性 脊髓或神经根源性 终板骨软骨炎
2、退行性变继发椎管狭窄
韧带、小关节、脂肪堆积等改变对神经、脊髓压迫导致的 疼痛
腰椎周围连结：韧带、椎间盘
Ⅰ型
II 型
终板骨软骨炎鉴别诊断
• 椎间盘感染性疾病椎间盘结核、脓肿、化脓性关节
炎
• 多起自椎体，骨质破坏明显，界模糊，椎 间盘呈高信号，临床有明显感染症状。
• 终板炎，椎间盘退变为低信号，骨质破坏 不明显，病变区与正常骨质分界清楚。临 床症状较轻。
三、椎间盘突出症
• 椎间盘突出≠椎间盘突出症 • 定位体征+影像征像 • 治疗不同方法 非手术治疗 手术治疗
至椎管
完整
脱出型（纵韧带下型/硬膜 多有明显症状体征 内型）
破裂
至椎管
完整／破裂
无
最弥漫少量向外 无
鼓起
椎间盘突出 的距离小于 其基底的宽 度。
椎间盘突出 的距离大于 其基底的宽 度。
保守方法可缓解， 复发率较高。必 要时需微创介入 治疗。
多需要微创介入 或手术治疗。
游离型（纵韧带下型/硬膜 内型）