9.1电解质与酸碱平衡紊乱

<10
肾功衰竭
充血性心衰 肝硬化（腹水） 肾病综合征
肾丢失：
利尿剂 肾上腺皮质激素不足 代谢性碱中毒
非肾丢失：
消化液丢失 皮肤丢失
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过度水丢失 钠增加过多 钠排泌减少 渗透压不同分为 低渗性高钠血症 等渗性高钠血症 高渗性高钠血症
高钠血症
高渗性
水过剩伴大量Na+过剩
等渗性
单独Na+过剩
醛固酮增多症
入 食物
量（ml/24h) 1000
饮料
1200
代谢水
300
合计
2500
出 量（ml/24h） 呼吸蒸发 350
皮肤蒸发 500
肠道排出 150
肾排尿
1500
2500
v 最低尿量
500ml/日
才能清除体内废物
v 生理需水量
1500ml/日
最低需水量1200ml
表现为总体水（TBW）过多或过少或TBW变化不大，但 水分布有明显异常，即细胞内水↑而细胞外水↓，或细胞内水↓
机体调节酸碱物质的含量与比例，以维持体液pH 值于恒 定范围。
1. 脱水
机体体液丢失造成细胞外液的减少称为脱水。 脱水因血浆钠浓度的不同，可分为高渗性脱水、等渗性脱水和 低渗性脱水。
(1) 高渗性脱水：脱水以水丧失为主，电解质丢失较少→ 细胞 外渗透压↑ 特点：①体液电解质浓度↑，血Na+＞150mmol/L。
②细胞外液量↓。 ③细胞内液水→细胞外转移→细胞内液↓。
质
Na+功能：保持细胞外液(ECF)容量、调节酸碱平衡、维持 渗透压和细胞生理功能
钠平衡紊乱常伴有水平衡紊乱 n ECF Na+<130mmol/L 低钠血症 n ECF Na+>150 mmol/L 高钠血症
根据渗透压不同分为等渗、低渗和高渗性低钠血症： （ 1）等渗性低钠血症 假性：电解质排斥效 （2）低渗性低钠血症 （缺失性）和（稀释性） 缺失性低钠血症 钠丢失多于水丢失 肾外丢失：尿钠（<10mmol/L） 肾性丢失：尿钠（>20mmol/L） 稀释性低钠血症 水过度潴留 （3）高渗性低钠血症 其它溶质（如糖）增加
当机体摄入水过多或排出减少，使体液中水增多、血容量 增多以及组织器官水肿，若过多的水进入细胞内，导致细胞内 水过多则称为水中毒。一般水增加使体液超过体重10％以上时， 可出现水肿症状。
体液电解质维持体液渗透压,保持体液正常分布:
v 阳离子: Na+、K + 、Ca2 + 、Mg2+ v 阴离子：Cl-、HCO3-、HPO42-，H2PO4-、SO42- 以及 乳酸和蛋白
血浆渗透压
等渗
低渗
高渗
假性低钠血症 高脂血症 高蛋白血症
容量状态
高糖血症 甘露醇 尿毒症
血容量增加
血容量增加
血容量增加
水过量伴正常、↓or↑Nacl
单独Nacl不足
脱水伴Nacl不足
尿 Na+(mmol/L)
>20
<10
ADH 分泌异常综合征 甲状腺功能减退
肾上腺素过少
尿 Na+(mmol/L)
>20
v 氯（chlorine，Cl）是细胞外液的主要阴离子，具 有调节机体渗透压和酸碱平衡的功能，并参与胃液中 胃酸的生成。
v 正常血清氯为96 mmol/L～108mmol/L。血清氯增高 常见于高钠血症、高氯性代谢性酸中毒、过量注射生 理盐水等；而血清氯减低在临床上较为多见，常见原 因为氯化钠的摄入不足或丢失增加。
钾平衡紊乱对人体危害较大，不但影响N-M兴奋性，更影响心 肌的应激性和传导性。
判断有无钾代谢紊乱可作以下检查： ①多次测定血K+浓度 ②心电图 ③血尿素和肌酐 ④血Na+、Clˉ、HCO3ˉ测定和血气分析 ⑤血浆醛固酮和肾素活性测定 ⑥尿pH、K+、Na+、Clˉ测定
v 钾自细胞内移出或进入细胞 v ECF稀释或浓缩 v 钾总量改变或细胞内外比例改变 v 酸碱平衡紊乱，影响钾细胞内外分布及肾排量变化 v 观察钾平衡时，除血钾外，还应考虑什么因素 ?
主要内容
第一节 概述 第二节 体液与酸碱平衡紊乱的主要检测指标
v第一节 水与电解质平衡及其紊乱
v一、水平衡及其紊乱
体液（body fluid）：是指机体内存在的液体，包括水 和溶解于其中的物质－电解质、小分子有机物和蛋白质等。
细胞内液（40%） ：其化学组成直接影响
（ICF）
细胞的生理机能
体液
(2) 低钾血症（hypokalemia） 血清K+＜3.5mmol/L 常见原因：①摄入不足: 禁食 ②排出↑: 腹泻、呕吐 ③细胞外钾→细胞内： 代碱 ; G+胰岛素→钾进入细胞内 术后恢复期 ④血浆稀释
(3) 高血钾症（hyperkalemia） 血清K+ ＞ 5.5mmol/L
原因：①钾输入过多 ②排泄障碍：肾功能不全 ③分布异常：大面积烧伤;手术后; 代谢性酸中毒
Cushing’s综合 征高渗液体治疗
尿Na+可变 UOSM(mOsm/kg)
<800
>800
中枢性或肾 源性尿崩症
隐性丢失 -肺 -皮肤
低渗性
脱水伴或不伴 Na+过剩
尿Na+(mmul/L)
>20
等或低 渗性尿
<10
高渗性尿 (UOSM >800)
渗透性利尿 利尿治疗和 摄入水减少
肠道或皮肤 丢失并摄入 水减少
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2. 钾平衡紊乱
(1) 钾代谢
1)钾在体内分布： 细胞内９８％
细胞外２％
物质代谢对钾分布有影响 血液pＨ改变影响Ｋ+分布
2) 钾的排泄：主要是肾脏 肾排钾受许多因素影响：
醛固酮→远曲小管分Leabharlann BaiduK+→尿K+ ↑ 胰岛素→K+→细胞内→血K+↓
参与细胞内的正常代谢 维持细胞体积、离子、渗透压及酸碱平衡 维持神经肌肉的应激性 维持心肌的正常功能
（60%）
总体水（TBW）
细胞间液（15%）:是组织细胞的
细胞外液
内在环境
（ECF） 血 浆（5%）
体液是细胞与外界环境进行物质交换的媒介。
水平衡是指每天进入机体及体内代谢生成的水，在体液 间转移交换和经机体代谢，使各部分体液维持动态平衡的过程。 每天成年人一般应补充1 000～1500ml水。
成人每日水的出入量
(2) 等渗性脱水
由于等渗液的丢失如烧伤、失血及胃肠液的丢 失等→血浆渗透压保持正常。各部分液体之间无 明显水的转移，主要是血容量↓。
血Na+：130～150mmol/L 临床表现：BP↓，外周血液循环障碍等。
(3) 低渗性脱水
以电解质丢失为主→细胞外液渗透压↓。 血Na+＜130mmol/L。