颅内动脉瘤手术的麻醉

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--Rhoton AL. Neurosurgery 51[Suppl 1]:121–158, 2002
Baidu Nhomakorabea
动脉瘤分型
囊状动脉瘤 长径不超过2.5cm 巨大动脉瘤 长径可达10cm 特殊动脉瘤 梭状动脉瘤、壁间动脉瘤
(四)颅内动脉瘤的临床分级和治疗
Hunt & Hess 分级
0 级 未破裂动脉瘤,有/无神经症状 Ⅰ级 无意识障碍,轻度头痛、轻度颈项强直 Ⅱ级 无意识障碍,中重度头痛、颈项强直,无其他 神经功能缺失症状 Ⅲ级 嗜睡、谵妄、意识模糊,轻度神经功能缺失症状 Ⅳ级 昏迷,偏瘫,早期去脑强直、自主神经功能紊乱 Ⅴ级 深昏迷,去脑强直、濒死状态

脑保护
麻醉药中只有巴比妥被证实有明确的脑保护作用,在需
长时间阻断血管时可以使用; 亚低温:降低脑代谢,抑制内源性有害因子,减少脑细 胞蛋白破坏,保护血脑屏障,有效减少脑血管痉挛的发生; 32-34℃;体温过低可致术中心律失常、凝血障碍及术后寒 战,且肌酐清除率降低、胰酶升高使术后感染率上升,多在 血管阻断时使用。 血流阻断:正常体温、正常血压,<14min;阻断期间 保持MAP在正常高限,以促进侧支循环
颅内动脉瘤的手术方式 开颅动脉瘤手术:动脉瘤颈夹闭或结扎术 载瘤动脉夹闭或搭桥动脉瘤孤立术 动脉瘤包裹术 开颅动脉瘤栓塞术 介入动脉瘤栓塞术
二.颅内动脉瘤手术的麻醉处理
(一)术前评估
诊断、神经系统检查、病房血压记录
SAH后,约60%患者ECG异常(ST段或T波改 变、QT间期延长、U波、心律失常);ECG改变 与心肌功能障碍并不一致;伴心脏病史者请心内 科会诊,行心脏彩超相关检查
腰段CSF引流:其它措施无效时;确定引流通畅后常规关 闭,打开硬膜后开放;撑开器撤除时及时关闭;术后立即拔除
控制性降压
原则:MAP不低于50mmHg
缓慢降压,缓慢复压 禁忌症:阻塞性脑血管疾病、发热、贫血、肾脏 疾病; (如必须则降压不超过20-30mmHg)
常用药物:硝普钠、艾司洛尔、尼莫同
术中动脉瘤破裂,高危
处理原则:纠正低血压 调整麻醉深度 升压药应用 恢复血容量 自体血回收 异体血输注 胶体液输注
术后拔管
手术结束时避免咳嗽、紧张、血压升高 充分镇痛,早吸痰,晚拮抗,可深麻醉拔管 利多卡因1.5mg/kg 艾司洛尔0.2-0.5mg/kg 乌拉地尔
苏醒延迟、出现新的神经功能损伤:
(五)麻醉维持
七氟醚、丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼
右美托咪定可复合应用于动脉瘤手术
剪开硬膜后刺激减弱,适当调整镇痛药用量 术中唯一绝对需要预防的是阵发性高血压
(六)液体管理
维持正常血容量,维持一个较高的稳定的MAP,保证组织血供,
防止近期受累的及周边正常脑灌注区CBF减少
避免血清渗透压下降,以免引起脑水肿 必要时输血,维持HCT30-35%
颅内动脉瘤的非手术治疗
卧床休息、镇静、抗癫痫、镇痛、导泻
控制性降压:降低10-20% 高血压患者,SBP降低30-35% 脑血管痉挛:预防用尼莫同 容量负荷,诱发性高血压 降低颅内压 :甘露醇 ,速尿,白蛋白
颅内动脉瘤的手术治疗
SAH后早期手术,切除越早,再出血可能性越小;一般72h 内,或超早期,18h内;或12d后(4-12d:脑组织水肿,血 管痉挛高危期)。 Hunt & Hess 分级0-Ⅲ级;近年扩展至更高评分的患者。
行 CT、造影排除血肿及血管阻塞
Hunt & Hess 分级Ⅲ- Ⅳ:镇静,避免呛咳,带气管
导管
(二)动脉瘤的病因
先天性因素 颅内动脉管壁中层裂隙、胚胎血管残留、先天动脉发育 异常或缺陷 动脉硬化 40-60岁多发 感染 占全部动脉瘤4%左右 感染性小栓子停留于脑动脉周末支引起局部血流异常 创伤 颅脑损伤、异物或手术引起血管壁损伤 肿瘤 浸润血管壁
(三)动脉瘤分型
动脉瘤常见位置
85-90%位于脑底动脉环的前半部:前交通、颈内-后交通动 脉、大脑中动脉分叉处多见 颈内-眼动脉、颈内动脉分叉处、大脑前动脉远端较少见 10%位于脑底动脉环的后半部:基底动脉顶端
(三)术中监测及设备
BP、ABP、SPO2、CVP、PetCO2、动脉血
气、血糖、出入量、体温、肌松
术中自体血回输
(四)麻醉诱导


原则:充分氧供,麻醉深度,避免咳嗽、血压升高, 维持平稳脑灌注压前提下控制血压 常用药物:芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼;依托 咪酯、丙泊酚;顺式阿曲库铵,维库溴铵;艾 司洛尔,拉贝洛尔 急诊手术:快速诱导、压迫环状软骨、小潮气量 诱导后,局部浸润麻醉,抑制上头钉、去骨瓣的应激
颅内动脉瘤手术的麻醉
--赵静
一.颅内动脉瘤的相关问题
颅内动脉瘤(intracranial aneurysm) 是由于局部血管异常改变所产生的颅内动脉壁的瘤样膨出。 多隐匿发生,直至自发破裂致蛛网膜下腔出血(SAH), 进而表现相应的临床症状。 (一)流行病学 SAH年发病率约为0.5-2/10000,34%由动脉瘤破裂引起; 动脉瘤破裂患者的死亡率是极高的。
Most-common sites of saccular aneurysms.
Most are located on or near the circle of Willis. More than 90% are located at one of the following five sites: (a) the internal carotid artery at the level of the posterior communicating artery; (b) the junction of the anterior cerebral and anterior communicating arteries; (c) the proximal bifurcation of the middle cerebral artery; (d) the junction of the posterior cerebral and basilar arteries, and (e) the bifurcation of the carotid artery into the anterior cerebral and middle cerebral arteries.
选择性使用晶体液、胶体液
减少脑容量:
过度通气 、低碳酸血症可松弛脑组织:伴CBF减少,可导 ICP减低;同时使脑血管收缩,某些情况下可致脑缺血; 在ICP升高或需要改善手术野时给予中度过度通气; 术前无颅内压增高,剪硬膜前PaCO2控制在30- 35mmHg 渗透性利尿:甘露醇,硬膜打开前;暂时阻断血流前15min
SAH后并发的神经源性肺水肿、肺炎 SAH后并发的肝肾损伤
术前预防血管痉挛应用钙通道阻滞剂
SAH脑调节功能异常,小剂量降压药即可引起低血压 应用甘露醇后水电解质失衡
(二)术前用药
皮质激素:甲强龙、地塞米松
抗胆碱药物:长托宁,阿托品
苯二氮卓类药物:咪达唑仑 苯巴比妥 必要的沟通,心理疏导
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