老年糖尿病管理

北京大学第三医院内分泌科王群
写在课前的话
人口老龄化是人口变化过程中必然出现的人口发展趋势，通常老年人年龄的划分标准是60岁。

本课主要介绍了老年糖尿病患者的管理，即年龄在60岁以上的全部糖尿病患者的管理，其患病特点是发病率高，患者多为2型糖尿病，起病缓慢、症状不明显、尿糖阴性，并发症多。

一、概述
老年糖尿病是指年龄在60岁以上的全部糖尿病患者，包括两部分病人。

一部分是60岁以后新诊断的糖尿病患者；一部分是 60岁以前确诊，而后进入该年龄组的病人。

2002年中国居民营养与健康状况的调查涉及全国31个省、市、自治区的132个调查点。

根据经济收入的高低，按6个不同经济类型地区划分，即大城市、中小城市、一类农村、二类农村、三类农村和四类农村进行抽样。

其中调查60岁及以上人群9925人，其中男性4987人占50.25%，女性4938人占49.75%；城市4617人占46.5%，农村5308人占53.5%。

收集的样本男女均衡、城市均衡。

上图是60岁以上人群空腹血糖平均值，可以看到该人群空腹血糖平均是5.18，按性别差异，男性是5.15、女性是5.20，女性明显高于男性。

按城乡差别，城市平均空腹血糖是
5.54，农村是5.04，城市也明显高于城乡。

这就提示出在老年人群中糖尿病患病的倾向是
女性多于男性，城市多于农村。

上图是 60岁以上人群空腹血糖的分布情况，把60岁以上的老年人按5岁为一个阶段划分、分组，可以看到各年龄组的血糖平均值。

各个年龄组空腹血糖水平在第90百分位点上的值在6.01-6.60之间，明显高于 WHO 和 IDF 的诊断标准，有超过10%的老年人存在着糖调节异常。

上图是 60岁以上老年人群糖尿病患病率，明显看出发病率的高低跟经济收入排序一致。

以经济最发达的大城市最高是16.97%，最贫困的四类农村为最低为1.94%。

美国是糖尿病发病率高发的国家，根据美国 CDC1999 -2002年美国居民健康状况调查，美国老年糖尿病患者发病率是20.9%，我国老年糖尿病发病率已经接近美国这种高发病的国家。

所以糖尿病是老年人群面临的一个患病率高和流行广的慢性健康问题。

老年糖尿病患者有哪些特点？
二、老年糖尿病患者的特点
首先表现的是发病率高，其次患者多为2型糖尿病病人，起病缓慢、症状不明显、尿糖阴性。

大多数患者都是因为感染、视力下降、心血管疾病就诊才发现糖尿病的存在，因此在老年糖尿病诊断时就已经有了许多并发症，所以并发症多是老年糖尿病的第三个特点。

老年糖尿病患者活动障碍和功能受损的患病率要比老年非患糖尿病患者高的多。

有资料显示在体力受限上要高2-3倍，在丧失日常生活活动能力上要高1.5倍。

三、老年糖尿病的管理
老年糖尿病患者非常特殊，既要关注他们的糖尿病，又要关注他们的全身健康状况。

糖尿病管理无外乎糖尿病教育、饮食治疗、运动治疗、药物治疗与监测“五驾马车”的管理，老年糖尿病管理也如此。

但是由于老年人的特殊性，在糖尿病管理中要重点强调评估和技巧上的特殊性。

（一）糖尿病相关知识的教育
1．评估：
随着年龄的增加，老年人的认知力、记忆力、注意力及肢体灵活度都下降，这些因素都影响着老年糖尿病知识的掌握。

所以要评估老年人对糖尿病知识的认知水平，学习新知识的能力，运用新知识实现自我管理的能力。

另外，还要评估社会支持，如读听写状态、交通以及经济状态等。

2．指导技巧：
老年人机体及认知变化比较快，近期记忆力不佳，所以在指导技巧上要相对频繁的定期评价治疗目标及管理教育方法，要求教材简化，重点突出。

（二）饮食指导
1．评估：
随着年龄的增加消化系统也会出现食欲减退、吞咽困难、消化不良等一系列胃肠道并发症，因此教育前需评估患者对糖尿病与营养的了解程度，全面评估营养状态，包括个人饮食爱好、饮食准备能力、摄取营养的潜在障碍（食欲减退、口渴感减少、牙列不良、吞咽困难、胃肠道并发症、改变味觉的药物、经济限制和与社会隔离）。

还要评估体重状态，超重、肥胖或体重减轻、营养不良，需要强调的是无意识的体重减少增加老年糖尿病患者的患病率和死亡率。

2．指导技巧：
提倡少食多餐，减少高脂肪、高碳水化合物的摄入，适当增加膳食纤维，如可溶性的膳食纤维果胶、魔芋等。

（三）运动指导
1．评估：
运动可以改善血糖、血压、血脂状态，增加心肺功能，调整步态平衡，全面提高生活质量。

对每个老年患者制定运动计划前都要评估其运动能力是非常重要的，应根据每个个体的需要和社会环境制定计划，需要评估老年患者的基础健康状况，当存在着高血糖引起的急性或亚急性并发症，如心肌梗死、脑血管疾病、视物模糊等，以及有慢性疼痛和跌倒病史，都应避免运动。

在运动的选择上还要考虑患者的运动习惯、运动条件、运动环境和运动的承受力。

老年人可从规律的活动中显著获益、但要权衡利与弊，通常推荐的运动方式是散步、做操和太极拳，在运动中一定要注意避免风险，比如摔倒。

2．椅子操：
适合人群是老年糖尿病患者，目的是改善血液循环、提高灵活度。

通常要求的时间是一天1-2次，每次30分钟，准备用物是一把椅子。

（1）准备活动：
全身放松，深呼吸十次。

整个活动过程中要保持上身直立状态。

还要强调安全防护，建议把椅子放在相对空间大且平稳的地方，如客厅靠墙处；运动的时间、次数的多少，依照个人的身体状况而定，当出现头晕、疼痛、胸闷、憋气等不适，应立即停止。

（2）第一节：上肢运动
上肢运动第一个动作是患者坐好后，一侧上肢举过头顶并停留十秒钟放下（如上图所示），左右交替，左右上举为一次，总共10次。

第二个动作双臂伸直，以肩关节为中心，前画圆和后画圆各10次，主要是活动肩关节和上肢肌肉。

（3）第二节：扩胸及伸展运动
第一个动作双手放在肩上，做扩胸的运动，10次，要求扩胸时尽量打开，收拢时双肘关节尽量靠拢（如上图所示）。

第二个动作双手举过头，身体左右向外向下伸展（如上图所示），主要活动两侧腰部肌肉，左右为一次，共10次。

（4）第三节：下肢运动
第一个动作双腿向前伸直，双手放在一侧的大腿上，由上向下至脚尖处（如上图所示），再由下向上进行按压，左右交替，共10次。

强调力度适中，不要对大腿产生疼痛和压迫感。

第二个动作是双脚并拢，进行抬脚尖、提脚跟的活动（如上图左图），主要目的是锻炼大腿和小腿肌肉，抬和提为一次，共做10次。

接下来左右脚交换进行足部划圆，要求以踝关节为中心左右画圈（如上图右图），左右为一次，总共10次，左右腿交替。

（5）第四节：放松运动
双手向前平行伸直，分别进行肩关节和腕关节为中心的画圆和抖动（如上图左图），主要的目的是放松双上肢肌肉。

接下来尽量张大嘴，进行无声的喊叫和说话（如上图右图），目的是为了要放松面部肌肉。

给自己一个拥抱，并鼓励自己继续锻炼下去（如上图所示）。

运动的好处不言而喻，持续的运动对于糖尿病病人的健康和血糖恢复、代谢状况都有好处。

（四）药物指导
人在衰老的过程中，可以引起一系列生理学变化，使许多器官的生理储备功能下降。

因此，老年人在确诊糖尿病的同时，就存在多种代谢相关性疾病如高血压、高血脂和心脑血管疾病等，存在多重用药。

有资料统计，同时使用5种或以上的药物时，低血糖发生的风险增加，使用胰岛素治疗的老年患者，低血糖发生的风险也会增加。

1．评估：
在评估中药物史是询问的关键内容，要询问患者服药的种类、次数和时间。

要了解药物之间的相互作用，药物与疾病的相互影响，以及患者是否用了非处方药物。

还要权衡患者的经济能力。

对于老年糖尿病患者用药的注意事项，由于老年人常伴多器官功能减退，出现心、肾、肝功能不全者，禁用二甲双呱类。

心功能不全者避免使用噻唑烷二酮类药物，比如罗格列酮。

在使用降糖药时避免首选作用强且作用持续时间长的磺脲类降糖药物，比如优降糖。

目的是避免低血糖的发生。

可以选择α - 糖苷酶抑制剂，或小剂量作用温和，或半衰期短的胰岛素促泌剂，根据血糖变化逐渐加量。

血糖控制标准应遵循个体化原则，重点避免发生低血糖。

老年糖尿病患者发生低血糖时血糖水平更低、更难识别，后果也更严重。

低血糖可以加重老年患者的合并症，比如冠心病、脑血管病、跌到等意外事件的发生，因此在血糖强化
控制情况下，一定要评估收益与风险。

特别提出在虚弱的老年人的治疗中，预防低血糖往往优先于对血糖的强化控制。

还要考虑预期寿命，一些老年糖尿病患者中，预期寿命可能短于治疗产生益处的时间，这时治疗计划可能带来有害的负面影响，因此在制定相关血糖控制目标时一定要考虑到相关的预期寿命。

2．血糖控制目标和治疗目标：
老年糖尿病患者的血糖控制目标是什么？
（1）血糖控制目标：
老年人的基础控制目标是血糖控制在11 mmol/l 或尿糖很少，没有高血糖的症状。

强化治疗控制目标多数不推崇，但是对于60岁新诊断的糖尿病患者，强化控制血糖对延缓并发症的发生有益处，因此对于60岁新诊断的老年糖尿病患者强化治疗的控制目标很必要。

强化控制血糖的目标是空腹血糖＜ 6.1mmol/l ，平均血糖要在6.1-7.8 mmol/l ，糖化血红蛋白正常。

对于大多数2型糖尿病患者可以接受的治疗目标是空腹血糖＜ 10 mmol/l ，餐后1-2小时在7.8-10 mmol/l ，糖化血红蛋白＜正常上限＋ 1.5 ％。

对于80岁以上的老年人，血糖控制目标可以适当放宽，空腹血糖＜ 11.1 mmol/l ，餐后血糖＜ 13.9 mmol/l 即可。

老年糖尿病血糖的基础控制目标是（）mmol/l
A. 6.1
B. 7.1
C. 11
D. 15
正确答案：C
解析：老年糖尿病血糖的基础控制目标是11mmol/l或尿糖很少，没有高血糖的症状。

所以选C。

（2）老年糖尿病治疗的目标：
老年糖尿病治疗的目标除了血糖控制目标之外，还要考虑缓解症状性高血糖，监测和治疗糖尿病并发症和相关伴发症，预防糖尿病并发症的进展和恶化，对糖尿病患者进行自我管理教育和咨询，确定和治疗动脉硬化疾病的危险因素。

改善患者的全身状况，包括功能和营养状况，并确定和处理并发症。

在糖尿病的管理过程中，控制高血糖的同时要预防低血糖的发生，在控制高血压的同时要预防脑供血不足，在抗凝治疗同时时要注意消化道和皮下出血的发生。

所以糖尿病的综合管理要必须充分考虑患者的承受能力、脏器功能水平，评估达标的获益和风险，加强患者的安全管理。

3.技巧指导：
强调简化药物种类，种类越少、患者依从性就越高。

任何降糖药物都要从最小剂量开始，逐渐增加。

应用短效降糖药可以减少低血糖的风险。

所以老年用药中要提倡简化、最小剂量、短效。

（五）家庭和社会的支持
有资料显示44%的70岁或以上的糖尿病患者都需要一个或更多的人协助日常生活，所以家庭和社会的支持很必须。

对于不能完全进行自我管理的老年患者，家庭成员、朋友或其他治疗伙伴都需要纳入到糖尿病教育和管理中，目的是为了帮助患者进行有效治疗。

因此在教育过程当中给个体化指导时有家庭的陪伴最好。

（六）多学科的合作
在高血压、脂代谢紊乱、冠心病或脑血管疾病等合并症同时伴随着老年糖尿病患者，而其他各个功能也在不断下降。

所以要优先考虑多学科的合作，优先考虑患者的生活质量。

在老年糖尿病患者的整体治疗目标中要求尽可能达到好的血糖控制，同时维持独立的、最优化的生活质量。

（七）个人喜好
在制定治疗计划时一定要考虑老年患者的个人喜好，这种喜好不仅能增加依从性，还
能增加患者舒适感，也能增加患者治疗结果改善的可能性。

老年糖尿病患者非常特殊，既要关注糖尿病，又要关注全身健康状况，因此在糖尿病管理中要重点强调评估和技巧上的特殊性。

老年糖尿病患者管理的基本原
则是治疗个体化，避免低血糖，进行多学科合作，要求家庭和社会的支持。