最新外科围手术期营养支持疗法

1 围手术期患者的代谢改变
最新外科围手术期营养支持 疗法
临床上许多手术患者相当长的时间内处于应激 性饥饿状态，这是指机体不单单只发生饥饿，而且 还存在对创伤、败血症和重症疾病的代谢反应。
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饥饿是手术患者在术前由于术前准备，需要较长 时间的禁食，此时机体处于饥饿或半饥饿状态，机 体发生一系列代谢改变，以维持组织基本代谢需求 和器官的功能。
（ 2010年 ASPEN 美国肠外肠内营养学会）
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这一定义强调两点： （1）炎性活动对营养状态的影响。
炎性活动（如手术创伤应激或脓毒症时）伴随的 高分解代谢会导致细胞群减少。单用白蛋白、前白蛋 白或人体测量等传统营养评价指标并不能准确反映外 科尤其是危重病人的营养状况，在评价临床营养时， 应将人体测量数据和炎性指标相结合。
应激则是每个手术患者在术后必然经历的阶段， 是手术创伤所致，可导致机体代谢改变和自身组织 消耗，影响患者的临床结局。
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1.1 饥饿时的代谢变化
手术患者由于术前准备的需要或手术创伤的原 因，在围手术期的较长一段时间内往往无法正常进 食，使得机体处于饥饿状态。
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营养评定的目的是判断确有营养风险，或明 显存在营养不良。
营养评定是营养支持治疗的基础，医师根据 评定获得的信息确定患者是否需要营养支持治 疗。
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2015年ESPEN对营养不良提出了新的诊断标 准，符合下述 3 条中的任何一条，均可以诊断为营 养不良：
（1）BMI＜18.5
随着饥饿的持续，机体重要的适应性改变之一是脂 肪动员增加，成为主要的能源物质，从而减少蛋白质 的消耗。
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在饥饿过程中，随着机体储备能量的不断消耗， 可引起机体明显的代谢及生理变化，如内分泌系统紊 乱、免疫功能降低、消化能力下降等，而这一切变化 的目的是调动身体的一切潜能使机体处于一种高度应 激状态，有利于机体能够更好地抵御饥饿。
饥饿的本质是外源性能量底物和必需营养物质缺乏， 此时，为了维持最基本的生命活动和器官功能，在无 外源性营养物质供应的情况下，机体的生存有赖于利 用自身的组织供能，代谢活动的范围和途径随之发生 变化，有些正常的活动和途径可能部分或全部停止， 而另一些代谢途径被激活或占重要地位，甚至可出现 一些新的代谢途径。
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（2）营养不良不仅包括营养不足，亦包括营养过 剩。
外科重症病人，如重症急性胰腺炎（SAP）病人 中，病理性肥胖者比例正逐渐增多。因其存在多种并 发症，如糖尿病、高脂血症、非酒精性脂肪肝等，使 得外科重症肥胖病人的代谢调控更为复杂。加上很难 精确估计其热量需要量，在营养支持时很容易出现过 度喂养，故更应加强对外科肥胖病人的代谢监测。
欧洲临床营养与代谢学会（ ESPEN ）
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对于营养不良或存在营养不良风险的围手术期病人， 合理优化肠外、肠内营养支持治疗，可以维持或改善 营养状况，提高手术疗效，降低并发症发生率、减少 住院时间及医疗费用。
对于无营养不良或营养不良风险的围手术期病人， 肠外、肠内营养支持可能无效，或增加并发症风险和 医疗费用。
因此，有必要对围手术期病人首先进行营养风险筛查和评估
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广义的营养治疗是指通过口服（普通膳食或治疗性 膳食）、管饲肠内营养或肠外营养途径提供营养或营 养素来预防和治疗营养不良。
医学营养治疗特指ONS、管饲及肠外营养。营养 治疗的适应证是预防和治疗分解代谢和营养不良，维 持手术病人围手术期营养状态，减少术后并发症的发 生。
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营养支持治疗(nutrition support therapy)步骤
营养风险筛查 营养评定 营养支持治疗
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营养筛查定义
判断个体是否已有营养不良或有营养不良的 风险，以决定是否需要进行详细的营养评定 ⋯。
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营养评定
（2）体重下降（与平时体重相比，任何时间的体重下 降>10%或3个月内体重下降＞5%）及年龄特异性 BMI下降（青年人，BMI＜20；>70 岁老人，BMI ＜22）
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（3）体重下降（与平时体重相比，任何时间的体重下 降＞10%；或3个月内体重下降＞5%）及无脂肪体 重指数（fat free mass index，FFMI）降低（女 性＜15，男性＜17）
长时间饥饿可导致机体组成的显著变化，蛋白质不 可避免地被分解，使组织、器官重量减轻，功能下降。
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因此，临床上我们应该尽可能避免患者长时间处于 禁食源自文库态，手术后尽早恢复进食，均可减少由于长时 间饥饿引起的代谢改变以及由此可能对患者造成的损 害。
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合理的围手术期营养支持可以改善患者的营养状 况，减轻营养不良程度，帮助营养不良的患者安全度 过手术创伤所致的应激反应，保证术后发生并发症的 患者的营养需求，维持机体有效的代谢和机体器官、 组织功能。
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营养不良定义
一种急性、亚急性或慢性的不同程度的营养过剩或 营养不足状态，伴或不伴炎症活动，导致身体成分变 化和功能减退。
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外科围手术期营养支持治疗
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良好的围手术期处理是手术患者顺利康复的重要保 障。由于疾病造成的摄食减少以及疾病本身的病理生 理改变，手术前患者常存在营养不良；手术前各种检 查要求的禁食，加上患者对手术的担心与忧虑，会加 重业已存在的营养不良。
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饥饿时机体各种代谢改变的目的是尽可能地保存 机体瘦组织群（LBM），以维持机体生存。
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饥饿早期机体首先利用机体储存的糖原，由于体 内的糖原贮备十分有限，饥饿24h肝糖原即耗尽。随 后机体每日葡萄糖需求则依赖于糖异生作用，主要是 通过体脂、肌肉蛋白分解释放游离脂肪酸及氨基酸来 提供糖异生原料。