动态血压监测

• 3.3 降压药物治疗的评价 • ABPM为高血压治疗提供可靠的工 具，已成为指导降压治疗及评价药物疗 效的有效技术手段。目前评价降压药物 效果的ABPM监测指标主要包括：T/P 比值、平滑指数及血压负荷。
• 3.3.1 T/P比值 • T/P比值是1988年美国食品与药物 管理局(FDA)提出的评价降压药物平稳 性的一个指标。其定义为降压谷效应值 与峰效应值之间的比值，在良好血压控 制下，短时与长时血压变异性降低，(T/ P)达50%～67%以上。其主旨是意在避 免由于药物峰作用引起的血压骤然下降 而致患者由于低血压带来的风险，特别 是血栓性卒中。
• 血压负荷升高也是预测心脏疾病重要指 标。通过对30名中度高血压患者ABPM 研究，研究者发现高血压患者心血管疾 病发生率与血压负荷密切相关，血压负 荷值表明靶器官损伤程度与高血压之间 数量关系，一般认为正常人血压负荷值 应<10%，血压负荷值增高可加重左室 肥厚和心功能损害程度。建议应参考药 物对压力负荷降低程度来评价药物对血 压控制情况。
• 动态血压监测(Ambulatory Blood Pressure Monitoring，ABPM)可 弥补CBP的不足。既往ABPM主要用 于鉴别白大衣、隐性及夜间高血压，近 年来随着研究的深入，提出的谷/峰比 (T/P比)、平滑指数(SI)、夜昼指数(DI)、 压力负荷(BPL)等指标，提供更多有价 值信息，在疾病诊断、药物疗效评价、 疾病预测等方面有重要价值。
• 3.2.3 脑血管疾病 • 血压节律改变及收缩压、24 h脉压、 平均压升高是引起脑中风独立危险因素。 Inoue等通过对1271例患者动态血压研 究后认为，收缩压、平均动脉压是中风 强预测因素，脉压相对于前者来说，预 测作用较弱。同时，血压呈非杓型节律 变化者，血管性痴呆发病率较杓型变化 组明显升高。负荷指数也是预测脑卒中 有效指标。
• •
3.2.4 其他疾病 杓型变化患者多合并有代谢综合征。 在对462名非高血压糖尿病进行24小时 动态血压监测及相关指征测定并校正相 关因素后发现，非杓型患者低密度脂蛋 白、总脂蛋白及极低密度脂蛋白较杓型 组明显升高。非杓型组糖耐量下降及空 腹血糖损害较杓型组明显。提示血压非 杓型变化是空腹血糖损害及代谢综合征 的预测因素。
• 2.4 其他 • 动脉僵硬度指数(AASI) 是最近发现的建立 在动态血压监测基础上的反映动脉血管硬化程度 的新指标。以舒张压(DBP)为纵坐标，收缩压 (SBP)为横坐标，求出斜率(β)，动脉僵硬度指 数(AASI)=1-β(单位)。AASI与脉搏波传导速度 (PWV) 相关性良好，可以独立预测心脑血管疾 病，尤其是脑卒中的发生。动态脉压指数：其数 值等于(24h平均收缩压～24h平均舒张压)/24h 平均收缩压。可以作为独立的稳定的反映高血压 靶器官损害的指标。
• ＡＢＰＭ 期间，保持以往平常生 活或工作状态，避免佩戴袖带肢 体大幅度的活动，如握拳、提重 物、驾驶汽车、骑自行车、手工 劳作等，以防袖带位置移动或松 动而影响测压的结果。
袖带佩戴方法同ＯＢＰＭ。测压间隔时 间可选择１５、２０或３０ｍｉｎ。 一般而言，为了提供诊断性资料，夜 间测压间隔时间可适当延长为３０或 ６０ｍｉｎ。为了考核降压疗效或观 察血压昼夜节律状况，应进行整个２ ４ｈ血压监测，白昼与夜间的测压间 隔时间尽量保持一致，记录开始睡眠 和清醒的时间。
3 ABPM的应用进展
• • 3.1 高血压病诊断 ABPM能监测24小时动态血压，避免就 诊者与医务人员接触，是诊断白大衣高血压、 反白大衣高血压及夜间高血压主要方法。然而 对于高血压诊断，目前国际仍无统一标准，一 般认为24h动态血压均值>129/87mmHg , 白昼均值> 146/ 91mmHg，夜间均值 >127/ 79mmHg，夜间血压下降率>10%即 为血压异常升高。新近也有学者提出应使用血 压负荷指标来诊断高血压。即设定一标准血压 值，并将所测得血压与此标准血压比较，计算 出血压超过标准血压值次数的比例，当比例超 过某一值时，即为高血压。
• 推荐使用经ＢＨＳ（１９９３）、ＡＡ ＭＩ（１９９３）和（或）ＥＳＨ（２ ００２）验证合格的动态血压计。动态 血压计至少每年１次与台式水银血压计 进行读数校正，采用Ｙ或Ｔ型管连通袖 带，二者的血压平均读数差异应该＜５ ｍｍ Ｈｇ。
• 1.4.测量方法 由经过培训的医护 及技术人员负责管理、使用和维护 动态血压计。佩戴袖带前，向受测 者说明测压的注意事项。强调自动 测量血压时，佩戴袖带的上臂要尽 量保持静止状态。
动态血压简介
杨毅
• 1. ABPM概述 • 1.1.ＡＢＰＭ 是通过仪器自动间断 性定时测量日常生活状态下血压的一 种检测技术。由于ＡＢＰＭ 克服了 诊室血压２４ｈ内测量次数较少、观 察误差和白大衣Hale Waihona Puke Baidu应等局限性，因此 能较客观地反映２４ｈ血压的实际水 平与波动状况。
• 1.2.优点和缺点 • 1.2.1.ＡＢＰＭ 的优点：无观察误差和 读数选择偏差；有较多血压读数，可获 得２４ｈ、白昼、夜间和每小时的血压 均值，２４ｈ血压均值有较好重复性； 无白大衣效应；无安慰剂效应；可评估 长时血压变异；可评估昼夜血压节律； 可评估降压治疗后２４ｈ血压控制状况。
• 1.2.2.ＡＢＰＭ 的缺点：每次测得的血 压读数可能欠准确，尤其在活动时；睡 眠质量影响夜间血压读数；每小时血压 均值的重复性较差；需要更多与预后关 系的证据，需要降压治疗循证证据；费 用较高，很难长期频繁使用。
• 1.3.仪器选择 ＡＢＰＭ 采用无创性携 带式动态血压计。动态血压计内的电动 泵使上臂袖带自动充气，根据压力示波 法或柯氏音听诊法测压原理拾取信号并 记录贮存收缩压、舒张压和心率值。监 测结束后，贮存的数据可通过计算机或 专用分析仪打印出每次测量的血压读数 和一些初步的统计分析结果。
• 2. ABPM技术进展 • ABPM是1961年由Sokolow 首先提出，认为应尽可能多测量诊 所外血压，以更好了解血压情况。 1962年无创半自动血压检测仪问世， 但限于对血压认识水平及仪器不能 自动监测夜间血压，此项技术未得 到推广。
• 1969年英国牛津大学Stot和Bevan采用有创 技术在人股动脉内插入导管，监测每次心搏血 压，发现血压变化具有丰富信息，开创了动态 血压监测新局面。20世纪70年代无创全自动 动态血压检测仪诞生，1987年该产品进入市 场并普遍应用于高血压诊断与治疗。
• 3.2 终点事件预测 • 新近研究显示血压负荷性指标、反 映血压变化规律指标、动脉僵硬度指数 (AASI)及动态脉压指数异常均与终点事 件密切相关。
• •
3.2.1 肾脏疾病 肾脏是高血压损害的重要靶器官之一，微 量蛋白尿是肾脏损害的早期表现。研究显示动 态血压较偶测血压更准确预测微量蛋白尿发生。 研究对1型糖尿病儿童及青春期少年进行为期5 年观察后发现，夜昼指数>0.9组与<0.9组相 比较，其微蛋白尿5年发生率升高70%。同样， 通过对杓型(夜昼指数>0.9)及非杓型(夜昼指 数<0.9)高血压肾病患者3年蛋白尿的跟踪随 访后发现，非杓型患者其尿蛋白明显升高，夜 昼指数升高是预测肾脏损害有效指标，其机制 可能与夜间血压增高引起肾脏损害有关。
• 1.5.注意事项：自动测量血压时，佩 戴袖带的上臂要尽量保持静止状态。 袖带位置移动或松脱可导致较大的数 据误差或测不出。如果发生袖带位置 明显移动或松脱，则应及时纠正。睡 眠时上臂位置变化或被躯干压迫可影 响血压读数的准确性。
• 部分数据因可信度较差，分析时应该 舍弃。一般采用下述舍弃标准：收缩 压＞２６０或＜７０ｍｍ Ｈｇ；舒 张压＞１５０或＜４０ｍｍ Ｈｇ； 脉压＞１５０或＜２０ｍｍ Ｈｇ。 有效的血压读数次数应该达到监测次 数的８０％以上，每小时至少有１次 血压读数，否则结果的可靠性与重复 性较差。
• 廖俊龙等观察40例有症状脑梗死、38例 腔隙性脑梗死和50例无脑梗死高血压患 者24h动态血压发现：有症状组和腔梗 组24h收缩压及舒张压负荷值、日间收 缩压负荷值与对照组比较，差异有统计 学意义;有症状组日间舒张压负荷值、夜 间收缩压负荷值与对照组比较，差异有 统计学意义;认为收缩压负荷过高，与腔 梗、脑梗死等靶器官损害之间有明显的 相关性。
• T/ P比值为降压谷效应值与峰效应值之 间的比值。谷效应值指药物在剂量末、 下次剂量前血压降低值;峰效应值指药物 最大效应时血压降低值。在良好血压控 制下，短时与长时血压变异性降低，(T/ P)达50%～67%以上。血压平稳性指标 主要用于了解降压药物对于血压控制的 平稳程度。
• 2.2 血压负荷性指标 • 主要包括血压负荷值、曲线下面积。 血压负荷值是指血压超过某个阈值水平 次数的比例。目前对于血压阈值水平仍 未有统一标准，但一般学者将白昼阈值 定为收缩压>140mmHg，舒张压 >90mmHg;夜间阈值定为收缩压 >120mmHg，舒张压>80mmHg。
• 3.2.2 心脏疾病 • ABPM同CBP相比能准确预测心血 管事件，血压节律改变是心血管事件独 立危险因素，夜间血压升高是一个重要 心血管危险因素。学者对74名血压正常 者进行ABPM、心脏重量指数及室壁厚 度测定，结果发现非杓型患者心脏重量 指数及室壁厚度较杓型组明显升高，提 示夜间血压升高是预测心血管事件的一 个重要指标。回顾性对照研究同样显示 原发性高血压白种女性夜间血压降低的 消失与各种心血管事件密切相关。
• 夜间血压下降百分率主要用于判断夜间 生理性血压下降程度。其数值等于(白昼 血压均值-夜间血压均值)/白昼血压均值， 一般应下降10%～15%或收缩压与舒张 压分别降低10mmHg及5mmHg。此 类指标主要反映24小时血压变化规律情 况，正常血压呈夜低昼高，夜间血压应 比白天下降10%以上，反常的血压规律 常预示各种临床终点事件的发生。
• 曲线下面积即计算24个时间区间收 缩压或舒张压曲线下面积之和。各 个区间面积采用梯形面积法近似求 出。血压负荷性指标主要反映血管 压力负荷程度，目前主要用于高血 压诊断及终点事件预测。
• 2.3 反映血压变化规律指标 • 包括血压-时间趋势图、昼夜血压波 动曲线、夜间血压下降百分率及夜昼指 数。血压-时间趋势图，即以小时为单位 将1天划分为24个时间区间，连接各时 间区间平均收缩压或舒张压曲线图。昼 夜血压波动曲线是指连续24h测试每个 血压测量值所形成的曲线。一般血压应 成明显昼夜波动性，正常曲线成长柄勺 状。夜昼指数是指夜间平均血压/白昼平 均血压，正常应小于0.9。
• 一项关于肥胖儿童血压调查研究中发现肥胖儿童 血压负荷明显大于正常体重儿童，提示肥胖儿童 早期便可出现血压异常，建议以血压负荷超过 25%作为界定正常与高血压的标准。但也有学者 提出不同意见，认为应以50%为诊断高血压的标 准。而一项关于妊娠高血压的研究中，通过对妊 娠期妇女孕8～11周时进行动态血压监测，测量 其血压负荷指数，经定期追踪发现，血压负荷升 高者，其发生妊娠期高血压及先兆子痫的发生率 明显升高，其诊断的特异性及敏感性分别为： 86%、73%。血压负荷指标是早期诊断妊娠期高 血压及先兆子痫的敏感指标。
• 2.1 血压平稳性指标 • 主要包括血压变异系数(CV)、降压 平滑指数、谷/峰比值。CV表示在一定 时间内血压波动程度，有短时变异和长 时变异，等于每小时血压下降值标准差 /24h平均降低值，分别求出24h、白昼、 夜间CV值，表示不同时间阶段血压波动 程度。SI为CV的倒数(1/ CV)，反映降 压平稳性。SI愈高，降压愈平稳。
• ABPM开始应用时监测指标主要局限于 24h血压平均值、白昼血压平均值、夜间 血压平均值、最高血压值、最低血压值等， 用于甄别白大衣效应、夜间高血压、反白 大衣效应。近年来，学者在ABPM基础 上，提出新的监测指标，为ABPM临床 应用带来新发展。目前血压监测指标大致 分为四类：血压平稳性指标、血压负荷性 指标、反映血压变化规律指标及其他。